Lampiran V Perjanjian

Nomor : /KTR/XI-08/0518
Nomor :

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
DOKTER NUZUL DIO IKA PRASATIO

a. Bidan Praktek Swasta :

 Nama Penanggungjawab : Nur’aida ,A.Md.Keb
 Alamat Praktik : Btn Olat Rarang Desa Labuhan Sumbawa
 Surat Ijin Praktik : 021/IBI/dikes-Sumbawa/XII/2016
 Nomor Telepon : 081353555190
 Nama Bank : BRI
 Nomor Rekening : 474401001262536
 Rekening atas nama : Nur’aida
 NPWP : 79.593.258.1-913.000
b. Bidan Praktek Swasta :
 Nama Penanggungjawab : Sri Sulastri ,A.Md.Keb
 Alamat Praktik : Jalan Cendrawasih no.93 Sumbawa
 Surat Ijin Praktik : 019/IB/DINKES-SBW/VIII/2017
 Nomor Telepon : 087863742648
 Nama Bank : Mandiri
 Nomor Rekening : 1610004050311
 Rekening atas nama : Sri Sulastri
 NPWP : 79.593.255.7913.000
c. Apotek Trimedika
 Nama Penanggungjawab : Iyam Fitriah,SSI,Apt
 Alamat Praktik : Jalan Garuda no.75 Lempeh Sumbawa
 Surat Ijin Operasional : 089/1A/DPMPTSP/II/2017
 Nomor Telepon : 082341493086
 Nama Bank : BNI
 Nomor Rekening : 0306779862
 Rekening atas nama : Dwi Ayu Izmi Putri
 NPWP : 80.546.284.3.913.000
d. Laboratorium : Sinar Medica
 Nama Penanggungjawab : Dr.Jollis,Sp.EM
 Alamat : Jln.Hasanuddin No.93 Sumbawa Besar
 Surat Ijin Operasional : 400/SILK.P/KPPT/VII/2015
 Nomor Telepon : 08190942777
 Nama Bank : BNI
 Nomor Rekening : 0191968856
 NPWP : 02.053.840.1-913.000
 Lampian VII Perjanjian
Nomor : /KTR/XI-08/0518
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING DOKTER PIHAK KEDUA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR:

ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN DOKTER NUZUL DIO IKA PRASATIO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dwi Ayu Izmi Putri ,Nomor KTP . 5204186510940001, Alamat Jalan Garuda Kauman 3
Rt.03/01 Desa Labuhan Sumbawa bertindak untuk dan atas nama Apotek Trimedika
Jejaring dari Dokter Nuzul Dio Ika Prasatio;
2. Nur’aida, Nomor KTP 5204184608700007 , alamat BTN Olat Rarang Desa Labuhan
Sumbawa , bertindak atas nama Bidan Praktek Swasta Jejaring Dokter Nuzul Dio Ika
Prsasatio;
3. Siti Khalifah , Nomor KTP : 5204187112770002, Alamat Jalan Hasanuddin No.93
Rt.003/005 Kelurahan Bugis Sumbawa , bertindak atas nama Laboratorium Klinik Sinar
Medica Jejaring dari Dokter Nuzul Dio Ika Prasatio;
4. Sri Sulastri ,Nomor KTP .5204186302740001, Alamat Jalan Cendrawasih 93, bertindak
atas nama Bidan Praktek Swasta Jejaring dari Dokter Nuzul Dio Ika Prasatio;

Dengan mempertimbangkan hal – hal sebgai berikut “

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan sebagaimana dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional,mengatur sebagai berikut :

“Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jaringan
harus ditanda tangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana di ubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional,Mengatur sebagai berikut :

“Terhadap Pelayanan NonKapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas

Kesehatan,BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan
pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggungjawab terhadap hak dan Kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana di atur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat di cabut atau di ubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar , 21 Juni 2018

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN PRAKTEK SWASTA LABORATORIUM SINAR MEDICA

Nur’aida Siti Khalifah

BIDAN PRAKTEK SWASTA APOTEK TRIMEDIKA

Sri Sulastri Dwi Ayu Izmi Putri

 Sumbawa besar, 29 Juni 2018

Nomor : Lepas Kepada

Lamp : 1 (satu) Gabung Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : Permohonan Izin Apotek Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sumbawa
di-
Sumbawa Besar

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Apotek,dengan data –data sebagai berikut:
1. Pemohon
Nama Pemohon : Esy Anggriany,S.Farm,Apt
Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : 002/SIPA/DIKES-SBW/V/2018
Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Kebayan GG.Tambora III Sumbawa
Pekerjaan Sekarag : Apoteker RSUD Sumbawa ( Honor)
NPWP : 84.386.088.3-913.000
2. Apotek
Nama Apotek : Apotek Griya Medika
Alamat Yang Lama :-
ALamat Yang Baru : Jalan Garuda Desa Labuhan Sumbawa
Nomor Telepon :-
Pekerjaan Sekarang :-
NPWP :-
3. Dengan mengunakan Sarana : Milik Pihak Lain.
Nama Pemilik Sarana : Nuzul Dio Ika Prasatio
Alamat : Jalan Garuda Rt.03/01 Desa Lab.Sumbawa
Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.645.577.0-913.000

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan;
2. Poto Copi KTP Pemohon;
3. Poto Copi NPWP;
4. Sket Lokasi;
5. Daftar Alat Perlengkapan Apoteker;
6. Data Asisten Apoteker;
7. Asli dan salinan Surat Izin atasan bagi pemohon PNS/Angoota Polri dan Pegawai Instansi
lainnya.
8. Akte perjanjian kerjasama Apoteker dengan Pemilik Sarana Apotek;
9. Surat Pernyataan kesangupan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku bermaterai
Rp. 6000;
10. Poto Copi Surat izin Kerja Apoteker
11. Izin Lingkungan (UKL-ULP/SPPL);
12. Poto Copi IMB;
13. Poto Copi izin Gangguan (HO);
14. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa.

Demikiam permohonan kami,atas pertimbangan serta persetujuannya disampaikan terima kasih

Pemohon,

Esy Anggriany,S.Farm,Apt

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa besar

 SURAT PENYATAAN APOTEKER PENGELOLA TIDAK BEKERJA PADA
SARANA FARMASI LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Esy Anggriany,S.Farm,Apt

Pekerjaan : Tenaga Honor di RSUD Sumbawa

Alamat : Jalan Kebayan GG.Tambora III Kebayan Sumbawa

Agama : Islam

Nomor KTP : 5204085506840002

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Saya tidak bekerja pada sarana Farmasi lain ( Apotek)

Demikiam surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Sumbawa 29 Juni 2018

Yang membuat pernyataan
Apoteker Pengelola Apotek

Esy Anggriany,S.Farm,Apt
 SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nuzul Dio Ika Prasatio

Tempat /Tanggal Lahir : Labuhan Sumbawa / 5 Juli 1990

Pekerjaan : Dokter Puskesmas Lape

Alamat : Jalan Garuda Kauman 3 Desa Labuhan Sumbawa

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati
peraturan perundang – undangan dan kebijakan yang berlaku ,apabila pemerintah melaksanakan
pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum.

Demikiam surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Sumbawa 29 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

Nuzul Dio Ika Prasatio

 DAFTAR PERLENGKAPAN APOTEK : GRIYA MEDIKA
JALAN GARUDA DESA LABUHAN SUMBAWA
N NAMA ALAT JUMLAH
O

1. BLANGKO PEMESANAN OBAT 1 PAK

2. BLANGKO KARTU STOK OBAT 1 PAK

3. BLANGKO SALINAN RESEP 1 PAK

4 BLANGKO NOTA PENJUALAN 1 PAK

5. BUKU PENCATATAN FAKTUR DATANG 1 BUAH

6 BUKU PENCATATAN NARKOTIKA 1 BUAH

7. BUKU PESANAN OBAT NARKOTIKA 1 BUAH

8. FORM LAPORAN OBAT NARKOTIKA 1 REM

9. TIMBANGAN MILIGRAM 1 BUAH

10. TIMBANGAN GRAM 1 BUAH

11. LEMARI PENYIMPANAN OBAT 2 BUAH

12. LEMARI PENYIMPANAN NARKOTIKA (BOK) 1 BUAH

13. LEMARI PENDINGIN 1 BUAH

14. ETIKET OBAT 1 PAK

15. WADAH PENGEMAS DAN PEMBUNGKUS OBAT 1 PAK

16. ALAT PEMADAM KEBAKARAN KECIL 1 BUAH

Sumbawa 29 Juni 2108

Apoteker Pengelola Apotek,

Esy Anggriany,S.Farm,Apt