Kepada Yth.

Bupati Serdang Bedagai

Cq Kepala Dinas Penanaman Modal
Nomor : 213/KD/10/2020 dan pelayanan perizinan Terpadu Satu Pintu
Lampiran : Kabupaten Serdang Bedagai
Perihal : Permohonan di
Sei Rampah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Friska Dewi Situmorang
Alamat : Dsn IVB desa Sukasari,Kecamatan Pegajahan
Kabupaten Serdang Bedagai
Jabatan : Pimpinan BADAN HUKUM
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Inap
Nama Klinik : DENRIKA
Alamat : dusun IV B desa sukasari
Kecamatan Pegajahan, Kabupaten Serdang Bedagai
Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelayanan I
Nama : dr Evraim Hutagalung
Nomor SIP :
Pelaksana Pelayanan II
Nama : dr Novrina Situmorang
Nomor SIP :
Sebagaimana bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP;
2. Fotokopi Surat Izin Praktek Tenaga Medis;
3. Foto kopi izin Mendirikan Klinik;
4. Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
5. Bukti kepesertaan jaminan social kesehatan dan bukti kepesertaan jaminan social ketenagakerjaan;
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan , mohon kiranya dapat diterbitkan menjadi surat izin, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pimpinan Badan Hukum

(Sri Friska Dewi Situmorang)

 PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA
PELAYANAN I KLINIK PRATAMA RAWAT INAP/JALAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Evraim Hutagalung
Nomor SIP :
Alamat : Jln Bunga KenangaNo 11 LK VI
Medan Selayang
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Pelayanan Ke-1
selama izin berlaku pada :
Nama : DENRIKA
Alamat Klinik : Dusun IV B desa sukasari
Kecamatan Pegajahan Kabupaten Serdang Bedagai
1. Dimulai sejak Klinik tersebut Operasional dan akan mematuhi ketentuan perundang-undangan yang
berlaku di bidang kesehatan;
2. Dengan ini menyatakan tidak sedang dalam Pendidikan spesialis maka saya sebagai penanggung jawab
medik bersedia untuk diganti.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Serdang Bedagai,
Yang membuat pernyataan

( dr Evraim Hutagalung )