Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Serang

Perihal : Permohonan Izin Praktik Dokter

SURAT PERMOHONAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Abdullah Himawan Narpati Wargahadibrata

Alamat : Perum Grand Sutera F12 No. 2-3 Kel. Lebak Denok Kec. Citangkil

Kota Cilegon Banten 42442

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 25 Mei 1984

Lulusan : Universitas Padjadjaran Bandung

No. STR : 3211100122250382

Dengan ini memohon untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter di fasilitas kesehatan:

Nama Fasyankes : Dokter Praktik Mandiri

Alamat : Kp. Calincing RT/RW 020/001 Desa Damping Kec. Pamarayan Kab. Serang

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, September 2022

Pemohon,

dr. Abdullah Himawan Narpati Wargahadibrata