Nomor : Lepas

Lampiran : 6 (enam) berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi
IDI Cabang Landak

Kepada
Yth. Ketua Ikatan Dokter
Indonesia Cabang Landak
Di –
Ngabang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Utin Dewi Sri Aryani
Tempat/Tanggal lahir : Ngabang, 24 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ramlan, No. 24, Dsn. Tebing Tinggi, RT/RW 001/003,
Desa Hilir Kantor, Kecamatan Ngabang, Kabupaten
Landak.
Tanggal Lulus : 16 September 2019
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Nomor STR : 3221100121222389
Alamat Praktek : Puskesmas Menjalin
Jl. Raya Menjalin, Kecamatan Menjalin, Kabupaten
Landak, 79362.

Mengajukan permohonan Rekomendasi dari IDI Cabang Landak untuk melengkapi

berkas sebagai salah satu syarat pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) ke-1 pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Landak.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Salinan Ijazah Sarjana dan Profesi Dokter
2. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Aktif
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI
5. Salinan Sertifikat Kompetensi
6. Salinan Surat Keputusan (SK) CPNS Formasi Tahun 2021
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ngabang, 27 Mei 2022

Pemohon,

dr. Utin Dewi Sri Aryani

Nomor : Lepas
Lampiran : 7 (tujuh) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dinas Kesehatan Kab. Landak

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Landak
Di –
Ngabang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Utin Dewi Sri Aryani
Tempat/Tanggal lahir : Ngabang, 24 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ramlan, No. 24, Dsn. Tebing Tinggi, RT/RW 001/003,
Desa Hilir Kantor, Kecamatan Ngabang, Kabupaten
Landak.
Tanggal Lulus : 16 September 2019
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Nomor STR : 3221100121222389
Alamat Praktek : Puskesmas Menjalin
Jl. Raya Menjalin, Kecamatan Menjalin, Kabupaten
Landak, 79362.

Mengajukan permohonan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Landak untuk

melengkapi berkas sebagai salah satu syarat pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) pada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten
Landak.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Salinan Ijazah Sarjana dan Profesi Dokter
2. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Aktif
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Salinan Surat Keputusan (SK) CPNS Formasi Tahun 2021
6. Pas Foto 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IDI Cabang Kabupaten Landak
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ngabang, 27 Mei 2022

Pemohon,

dr. Utin Dewi Sri Aryani

Nomor : Lepas
Lampiran : 8 (delapan) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP)
Di –
Ngabang

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Utin Dewi Sri Aryani
Tempat/Tanggal lahir : Ngabang, 24 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ramlan, No. 24, Dsn. Tebing Tinggi, RT/RW 001/003,
Desa Hilir Kantor, Kecamatan Ngabang, Kabupaten
Landak.
Tanggal Lulus : 16 September 2019
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Nomor STR : 3221100121222389
Alamat Praktek : Puskesmas Menjalin
Jl. Raya Menjalin, Kecamatan Menjalin, Kabupaten
Landak, 79362.

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum
yang bertempat di Puskesmas Menjalin, Jl. Raya Menjalin, Kecamatan Menjalin,
Kabupaten Landak, 79362.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Salinan Ijazah Sarjana dan Profesi Dokter
2. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) Aktif
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Salinan Surat Keputusan (SK) CPNS Formasi Tahun 2021
6. Pas Foto 4x6 (2 lembar) dan 3x4 (2 lembar)
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IDI Cabang Kabupaten Landak
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ngabang, 27 Mei 2022

Pemohon,

dr. Utin Dewi Sri Aryani