Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Putri Rahmayani
Alamat : Jalan Sudirnan, RT 005 RW 001, Melayu Besar,
Kec. Tanah Putih Tanjung Melawan
Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Putih, 29 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Nomor STR : 1221100118184155
Tempat Bekerja : Puskesmas Tanah Putih, Kec. Tanah Putih Tanjung
Melawan
Untuk Praktek : Kedua (2)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan lengkap masing-masing dua rangkap:
1. Surat permohonan
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy KTP Pemohon
4. Fotocopy STR Dokter yang dilegalisir
5. Pas photo terbaru 3 x 4 (2 lembar)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, kami
ucapkan terimakasih.
Pemohon