Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
PelayananTerpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Pekalongan
Di
KAJEN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Dita Oktaviani Ayuningtyas
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 29 Oktober 1997
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pahlawan GG Banowati No.06 RT004/RW002, Desa
Kabongan Kidul, Rembang, Jawa Tengah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi dokter umum
Tahun Lulus : 2022
Nomor STR : 3321100123263358
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 074/IDI-PKL/1/II/2023
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke :
Tempat Praktik : 1. RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan
(12 Februari 2023-11 Agustus 2023)
2. Puskesmas Bojong 1
(12 Agustus 2023-11 Februari 2024)
Alamat : 1. Jl. Raya Ambokembang No.42-44 Kedungwuni, Kab.
Pekalongan
2. Jl. Raya Bojong No.191, Rejosari Bojong, Kab.
Pekalongan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto Kopi ljasah
3. Foto kopi STR (Dokter Harus Asli / Dilegalisir)
4. Rekomendasi dari Organisasi profesi
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang sudah yang memiliki izin Praktik
6. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar
8. Foto kopi KTP
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
10. Khusus perpanjangan SIP, Menyertakan SIP Lama Asli

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekalongan 22 Februari 2023

Pemohon

Dita Oktaviani Ayuningtyas