DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158 , puskesmas.muaradelang@gmail.com
SURAT KETERANGAN
No: 812 / / PKM-MD / 2022
Nama : Alpisah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : “ A ”
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36.5 ºc
Buta Warna : Tidak
Cacat Badan : Tidak
Alamat : Jl. Poros, Desa Rantau Alai, Kecamatan Batang Masumai
Keterangan : Dinyatakan Sehat, untuk :
Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten Merangin
Di
Bangko
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB I) pada Puskesmas
Muara Delang.
a. Surat Permohonan
b. Fotokopy KTP
c. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir
d. Fotocopy STR yang masih berlaku
e. Surat Rekomendasi dari tempat kerja
f. Pas photo berlatar merah 3x4 sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar
g. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter
Dengan hormat,
Bersama ini kami meneruskan berkas usulan tersebut dibawah ini :
Dengan maksud ingin mengurus Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kesatu
Tempat Praktek Puskesmas Muara Delang. Yang tersebut diatas, berkenaan
dengan hal ini kami mengharapkan untuk dapat diteruskan kepada Pejabat / Pihak
yang berwenang.
Aprido, SKM
NIP. : 19830424 200501 1 005