RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

AZALIA
Jl. EmpunBayak, Bale Atu – BenerMeriah 24581
Hp. 0822 6215 4630, Email : rsia.azalia@gmail.com

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Susi Suanti

Jabatan : Diektur
Instansi : Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia
Alamat : Jalan Empu Bayak Kp, Bale Atu Kec. Bukit Kab. Bener Meriah

Menerangkan Bahwa :

Nama : Dinayanti, Amd. Farm

TTL : Blang Jorong, 27 Mei 1997
Alamat : Blang Jorong Kec. Bandar Kab. Bener Meriah

Telah bekerja Sebagai Asisten Apoteker di Rumah Sakit Ibu dan Anak Azalia.

Demikian surat keterangan kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya

Redelong, 05 Ferbruari 2020

Ditrektur RSIA Azalia

Dr. Susi Susanti

Nomor : st / 2020 Redelong, 05 Februari 2020
Lampiran : - Kepada Yth,
Prihal : Peermohonan Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Kefarmasian ( SIKTTK ) Kabupaten Bener Meriah
Di-
Redelong

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama : Dinayanti, Amd. Farm

Tempat/tanggal lahir : Blang Jorong, 27 Mei 1997
Nomor STR : 19970527 / STRTTK_12 / 2018 / 2 00117
Lulusan : D3 Farmasi
Alamat : Blang Jorong
No Hp : 082273708433
Masa berlaku STRTTK sampai : 27 Mei 2024

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) kesatu sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada:

Nama Tempat Praktik : RSIA AZALIA

Alamat : Jln. Empun Bayak-Bale Atu

Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak / Ibu bersama ini saya lampirkan bahan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Foto copy ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian
3. Foto cofy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian( STRTTK )
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Surat Rekomedasi Atasan
6. Surat Rekomendari dari Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
7. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar layar merah

Demikian surat ini atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

…………………...