Palembang, 7 Februari 2012

Hal

: Permohonan Surat Keterangan

Lampiran : Fotokopi STR Internsip dan Fotokopi Ijazah Dokter

Kepada Yth,
Ibu Dr. Hj. Fenty Aprin, M.Kes
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Selatan.
Di Tempat.
Dengan Hormat,
Dengan surat ini saya,
Nama
Pekerjaan
Alamat
No.Hp
Wahana Internsip
Masa Internsip

: dr. Indah Permata Noer Islami

: Dokter Umum
: Jl. Gumuk, Dukuh Sidokarto Godean Sleman
Jogjakarta 55564
: 081373873637
: RSUD Lahat Sumsel dan PKM Merapi Barat Lahat
: 6 Februari 2012 31 Januari 2013

Bermaksud untuk mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Sumatera Selatan guna memperoleh Surat Keterangan yang menyatakan bahwa
saya telah menyelesaikan tugas sebagai dokter Internsip dan STR (Surat Tanda
Registrasi) saya sedang dalam tahap penyelesaian. Surat Keterangan ini akan digunakan
sebagai syarat kelengkapan untuk melamar pekerjaan dan/atau melamar PPDS (Program
Pendidikan Dokter Spesialis) nantinya. Sehubungan dengan hal tersebut, saya sangat
berharap Ibu Kepala Dinkes dapat mengizinkan saya untuk memperoleh Surat
Keterangan yang akan saya gunakan sebagaimana mestinya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar permohonan
ini dikabulkan. Mohon maaf apabila ada kesalahan. Atas kebijaksanaan, bantuan dan
izinnya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya

(dr. Indah Permata Noer Islami)