Muara Teweh, 2022

Kepada
Perihal: Mohon Diterima menjadi Yth. BUPATI BARITO UTARA
Calon Pegawai ASN di -
Daerah Kabupaten Barito MUARA TEWEH
Utara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :CICI SUSANTI, Amd. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir :PENDREH, 10 JULI 1992
Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Agama :KATOLIK
Pendidikan Terakhir :DIII KEBIDANAN
Formasi Jabatan yang di lamar :TENAGA KESEHATAN
Alamat Lengkap :JL. BRIGJEND KATAMSO RT 35 KEL.
MELAYU. KEC. TEWEH TENGAH. KAB.
BARITO UTARA
Nomor HP :082255302843

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon Pegawai ASN Daerah Kabupaten Barito Utara dari Formasi Kementrian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya unggah melalui aplikasi
SSACSN :
1. Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;
3. Asli Ijasah dan Asli Transkrip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan bukti masa kerja; dan
6. Surat Pernyataan 5 poin

Demikian permohonan ini disampaikan , atas perhatiannya saya ucapkan terima

kasih.

Pelamar

CICI SUSANTI,Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CICI SUSANTI, Amd. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : PENDREH 10 JULI 1992
Agama : KATOLIK
Alamat Lengkap : JL. BRIGJEND KATAMSO RT 35 KEL.
MELAYU. KEC. TEWEH TENGAH. KAB.
BARITO UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di
tuntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Muara Teweh, 14 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

CICI SUSANTI, Amd.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara
Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsud.muara teweh.kalteng@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/1878 /RSUD/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.TIUR MAIDA

NIP : 19780324 200604 2 009
Pangkat/Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI ARSELA, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : MANGKAHUI 27 APRIL 1995
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Unit Kerja/Instansi : RSUD Muara Teweh

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Bidan di RSUD Muara Teweh selama Tiga Tahun Empat
Bulan, terhitung mulai tanggal 15 Juli 2019 Sampai dengan sekarang dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Teweh. 17 November 2022

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Muara Teweh,

dr.TIUR MAIDA
Pembina (IV/a)
NIP. 19780324 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH
Jalan Yetro Sinseng Nomor 2, Telepon (0519) 21051-21528, Faximile (0519) 21528 Muara
Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812, email: rsud.muara teweh.kalteng@gmail.com

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 800/1879/RSUD/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.TIUR MAIDA

NIP : 19780324 200604 2 009
Pangkat/Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI ARSELA, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : MANGKAHUI 27 APRIL 1995
Usia : 27 Tahun
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Unit Kerja/Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Muara Teweh

Masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Bidan di RSUD Muara Teweh dan yang bersangkutan
melamar sebagai Tenaga Kesehatan Bidan di RSUD Muara Teweh sampai dengan surat keterangan ini Saya
buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Teweh. 17 November 2022

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Muara Teweh,

dr.TIUR MAIDA
Pembina (IV/a)
 NIP. 19780324 200604 2 009

RUANG ASOKA