Simeulue, 02 Oktober 2023

Kepada yth.
Perihal : Permohonan lamaran PPPK Bapak Bupati Simeulue
an. Ifanda Kurniawan, SKM di –
Sinabang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ifanda Kurniawan, SKM
Tempat / tgl.lahir : Sua-Sua, 02 Mei 1995
Alamat : Desa Kahad Kec. Teupah Tengah Kab.
Simeulue
Telepon / Hp : 0852 6000 2228
E-mail : ifandakurniawan95@gmail.com
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Administrator Kesehatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Simeulue Timur
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2023,
dengan kelengkapan persyaratan administrasi yang diunggah secara
elektronik sebagai berikut :
a. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
b. Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) / Surat Keterangan
(suket) yang oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan;
c. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dan Surat Pernyataan Keabsahan
Dokumen;
d. Asli ijazah;
e. Asli Transkrip nilai;
f. Portofolio Pengalaman Kerja dan Surat Keterangan Pengalaman Kerja
pada Instansi Pemerintah/Swasta yang ditandatangani oleh Pejabat di
tempat calon PPPK bekerja;
g. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (bukan internsip)
sesuai dengan Jabatan yang mempersyaratkan (untuk tenaga
kesehatan).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak

diucapkan terima kasih.

Yang memohon,

Ifanda Kurniawan, SKM

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ifanda Kurniawan, SKM

Tempat / Tgl. Lahir : Sua-Sua, 02 Mei 1995
Agama : Islam
Alamat : Desa Kahad Kec. Teupah Tengah Kab. Simeulue

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Simeulue, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Ifanda Kurniawan, SKM

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ifanda Kurniawan, SKM

Tempat/Tgl Lahir : Sua-Sua, 02 Mei 1995
Pendidikan terakhir : S-1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Kahad Kec. Teupah Tengah Kab. Simeulue
No. Handphone : 0852 6000 2228

Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Digital sesuai dengan
persyaratan Panitia Seleksi PPPK Formasi Tahun 2023 dan menyatakan bahwa
sesungguhnya semua Dokumen yang saya unggah ke dalam aplikasi Sistem Seleksi
Calon Aparatur Sipil Negara adalah benar.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini saya
buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sinabang, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Ifanda Kurniawan, SKM

 PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1109040205950002
b. Nama : Ifanda Kurniawan, SKM
c. Tempat/ Tgl Lahir : Sua-Sua, 02 Mei 1995
d. Email : ifandakurniawan95@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 0852 6000 2228
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan : Tenaga Kesehatan Masyarakat
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teupah Tengah
c. Deskripsi Pekerjaan
Pekerjaan saya adalah sebagai penanggung jawab program surveilans UPTD Puskesmas Teupah
Tengah dari tahun 2021 sampai dengan saat ini. Surveilans adalah kegiatan pengamatan yang
sistematis dan terus menerus terhadap data dan informasi tentang kejadian penyakit atau masalah
kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau
masalah kesehatan untuk memperoleh dan memberikan informasi guna mengarahkan tindakan
pengendalian dan penanggulangan secara efektif dan efisien.
Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp Unit
Tempat Kerja/ PIC
No Jabatan Pejabat
Bekerja Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal SDM/HRD
Penandatangan
Tenaga Sampai saat 02 Agustus Kepala Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas 2 Agustus
1 Kesehatan 800/2441/2021 0821 6667 0809
Teupah Tengah 2021 ini 2021 Simeulue
Masyarakat
Tenaga 31
800/404.a/ 02 Agustus
Kepala UPTD
UPTD Puskesmas 2 Agustus
2 Kesehatan Desember Puskesmas Teupah 0821 6667 0809
Teupah Tengah 2021 VIII/2021 2021
Masyarakat 2021 Tengah
Tenaga 31
19 Januari
Kepala UPTD
UPTD Puskesmas 19 Januari
3 Kesehatan Desember 800/001/I/2022 Puskesmas Teupah 0821 6667 0809
Teupah Tengah 2022 2022
Masyarakat 2021 Tengah
Tenaga Kepala UPTD
UPTD Puskesmas
4 Kesehatan 800/001/I/2023 Puskesmas Teupah 0821 6667 0809
Teupah Tengah
Masyarakat Tengah

Mengetahui, Simeulue, 02 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Teupah Tengah Yang membuat Pernyataan,

(YUNIZAR, S.ST,M.K.M) (IFANDA KURNIAWAN, SKM)

NIP. 19790623 200312 2 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
UPTD PUSKESMAS TEUPAH TENGAH
LASIKIN
Jln. Teuku Umar KM. 10,5 Kode Pos 23891
Email : puskesmas.teupah.tengah@simeuluekab.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/406/X/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunizar, S.ST, M.K.M

NIP : 19790623 200312 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teupah Tengah
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Teupah Tengah
No HP : 0822 7781 3296

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Rosianita, A.Md.Keb

Tempat & tangal lahir : Pulau Teupah, 07 Maret 1994
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Teupah Tengah

Telah melaksanakan tugas sebagai bidan terampil selama 8 tahun 6

bulan, terhitung mulai tanggal 16 Maret 2015 sampai dengan tanggal saat
ini dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana.

Lasikin, 02 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Teupah Tengah

YUNIZAR, S.ST, M.K.M

NIP. 19790623 200312 2 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
UPTD PUSKESMAS TEUPAH TENGAH
LASIKIN
Jln. Teuku Umar KM. 10,5 Kode Pos 23891
Email : puskesmas.teupah.tengah@simeuluekab.go.id

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 800/407/X/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunizar, S.ST, M.K.M

NIP : 19790623 200312 2 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teupah Tengah
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue
Unit Kerja/Satuan kerja : UPTD Puskesmas Teupah Tengah

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rosianita, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : Pulau Teupah, 07 Maret 1994
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teupah Tengah
Telah Bekerja pada UPTD Puskesmas Teupah Tengah sebagai Bidan Terampil selama
8 tahun 6 bulan, terhitung mulai tanggal 16 Maret 2015 Sampai dengan tanggal saat ini secara
terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lasikin, 02 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Teupah Tengah

YUNIZAR, S.ST, M.K.M

NIP. 19790623 200312 2 005