PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro sinseng No. 23 Telp. (0519) 21250 Fax. (0519) 21692
Muara Teweh 73812

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2013

Dasar : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Ketentuan Perjalanan Dinas Bagi
Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD ,Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
Nota Pertimbangan Nomor :..................................................... tentang penugasan atau
2. pengajuan penerbitan Surat Tugas.

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1 Nama / NIP : HERTATI / 19780601 200501 2 014
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Barut.

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Sikat Gigi Masal ke SDN MELAYU 7 /
WONOREJO
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari, tanggal 24 September 2013

Melapor hasil pelaksanaan tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
2. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 2013

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

Kabupaten Barito Utara,

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

Penata (III/d)

NIP. 19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
Tiba di : SDN MELAYU 7 / WONOREJO Berangkat dari : SDN MELAYU 7 / WONOREJO
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 24 September 2013 Ke : Puskesmas Muara Teweh
Pada Tanggal : 24 September 2013

Kepala Kepala

. .
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2014

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1999 tentang pelaksanaan
Perjalanan Dinas.
2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 04 Tahun 2012 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kab. Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :
Kepad : 1. Nama / NIP : KHAIRIYAH,Am.KL / 19860522 2010101 2 023
a Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

Untuk Mengikuti dalam rangka Evaluasi Program Kesehatan Lingkungan

Tingkat Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh Tahun 2014

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 . Lama Penugasan 2 ( Dua ) hari, tanggal 19 s/d 20 Maret 2014
2 . Melapor Kepada Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan Tugas tersebut
3. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

Kabupaten Barito Utara,

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

Penata (III/d)
NIP. 19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2013

Dasar : 1. Keputusan menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1999 tentang pelaksanaan
Perjalanan Dinas.
2. PeraturanBupati Barito Utara Nomor : 04 Tahun 2012 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kab. Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :
Kepad : 1. Nama / NIP : KHAIRIYAH,Am.KL / 19860522 2010101 2 023
a Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
Untuk Mengikuti Pertemuan Evaluasi Sanitasi Dasar Berbasis Masyarakat ( STBM )
Tingkat Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh Tahun 2013
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1 . Lama Penugasan 2 ( Dua ) hari, tanggal 27 s/d 28 Nopember 2013
2 . Melapor Kepada Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan Tugas tersebut
3. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

Kabupaten Barito Utara,

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

Penata (III/d)
NIP. 19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2014

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1999 tentang pelaksanaan
Perjalanan Dinas.
2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 04 Tahun 2012 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kab. Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama / NIP : Sapid ,Spd / 19620505 198407 1 001
Instansi : SDN Melayu 1 Muara Teweh.

2. Nama / NIP : Riyadie / 19610510 198407 1 001

Instansi : SDN Melayu 2 Muara Teweh.

3. Nama / NIP : Titus.S.AG / 19641205 200003 1 001

Instansi : SDN Melayu 4 Muara Teweh.

Untuk Mengikuti dalam rangka Pengendalian Vektor DBD Geber PSN

Tingkat Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh Tahun 2014

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 . Lama Penugasan 2 ( Dua ) hari, tanggal 28 s/d 29 Januari 2014
2 . Melapor Kepada Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan Tugas tersebut
3. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :

Sanitarian UPT Puskesmas Muara Teweh

Kabupaten Barito Utara,

KHAIRIYAH,Am.Kl
Pengatur Tk.I (II/d)
NIP. 19860522 201001 2 023
 Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2014

Dasar : 1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1999 tentang pelaksanaan
Perjalanan Dinas.
2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor : 04 Tahun 2012 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kab. Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama / NIP : dr Derajad Hasti Parlina / 19620505 198407 1 001
Instansi : SDN Melayu 1 Muara Teweh.

2. Nama / NIP : Riyadie / 19610510 198407 1 001

Instansi : SDN Melayu 2 Muara Teweh.

3. Nama / NIP : Titus.S.AG / 19641205 200003 1 001

Instansi : SDN Melayu 4 Muara Teweh.

Untuk Mengikuti dalam rangka Pengendalian Vektor DBD Geber PSN

Tingkat Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh Tahun 2014

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 . Lama Penugasan 2 ( Dua ) hari, tanggal 28 s/d 29 Januari 2014
2 . Melapor Kepada Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan Tugas tersebut
3. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal :
 Sanitarian UPT Puskesmas Muara Teweh
Kabupaten Barito Utara,

KHAIRIYAH,Am.Kl
Pengatur Tk.I (II/d)
NIP. 19860522 201001 2 023

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala Bagian Umum Setda Kab. Barito Utara di Muara Teweh
3. Kepala Bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara di Muara Teweh

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

SURAT TUGAS
Nomor: 094/ /ST/PKM - MT/2014

Dasar : 1. Keputusan menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1999 tentang pelaksanaan
Perjalanan Dinas.
2. PeraturanBupati Barito Utara Nomor : 04 Tahun 2012 tentang Ketentuan
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kab. Barito Utara dan Anggota DPRD Kabupaten Barito Utara.
MEMERINTAHKAN :
Kepad : 1. Nama / NIP : dr. Derajat Hasti Parlina / 19760806 200604 2 028
a Pangkat / Golongan : Penata TK. I ( III/d )
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
2 Nama / NIP : Dewi Sumaida R A.Md.Keb/19721212 1992 2 001
Pangkat / Golongan : Penata TK. I ( III/d )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3 Nama / NIP : Nor Cholik A.Md.Kep/19751110 199503 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I ( III/b )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4 Nama / NIP : Poristilova .F. H. S .A.Md.AK /19881010 201001 2 022
Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I ( II/d )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
5 Nama / NIP : Sri Rahayu ,A.Md.Keb / 19760218 200604 2 017
Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
6 Nama / NIP : Islamiah .A.Md.Keb / 19760410 200501 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Teweh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
Untuk Mengikuti dan Melaksanakan Pemeriksaan IMS di Lokalisasi Km 3,5. di Muara
Teweh Tahun 2014
Dengan ketentuan sebagai berikut :
 1. Lama Penugasan 6 ( Enam ) hari, tanggal 10 s/d 15 Februari 2014
2. Melapor Kepada Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan Tugas tersebut
3. Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal : Februari 2014
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Kabupaten Barito Utara,

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

Penata (III/d)
NIP. 19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh

2. A r s i p

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO

UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. Jl.AIS Nasution No. 21 Telp. (0519) 21324 Muara Teweh-73811

Nomor :
Lampiran : Satu lembar
Hal : Pemeriksaan Kualitas Air Depot Air Minum (DAM)

Kepada
Yth : Bapak/Ibu/sdr (i)..............
Pemilik/Penanggung Jawab Depot Air Minum

Di_
Tempat
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara Nomor
440.5/29/Diskes/2015 tanggal 11 Januari 2015 perihal pemeriksaan kualitas air DAM
(Depot Air Minum) maka bersama ini disampaikan sebagaimana pada perihal tersebut
Diatas.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, dalam rangka mencegah terjadinya
Kejadian luar biasa (KLB) akibat air minum yang tidak memenuhi syarat kesehatan
dan sesuai dengan peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata laksana pengawasan Kualitas Air Minum,maka
bersama ini disampaikan :
1. Semua pemilik Depot Air Minum (DAM) diwilayah kerja Puskesmas Muara Teweh
kecamatan Teweh Tengah yang belum memeriksakan Kualitas Air Depot Air Minum
agar segera memeriksanya di Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) depan
RSUD Muara Teweh dan mengajukan surat rekomendasikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara.
2. Untuk mendapatkan surat rekomendasikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
Utara agar dapat melampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Surat permohonan
b. Fotocopy KTP
c. Pas foto ukuran 3x4 1 lembar
 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik di ucapkan terima
kasih.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Kabupaten Barito Utara,

dr. DERAJAD HASTI PARLINA

Penata (III/d)
NIP. 19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh

2. Camat Teweh Tengah di Muara Teweh
3. A r s i p