DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO
JL. Sultan Thaha Saifuddin. KM 04 Muara Tebo – No Hp : 082281749649/ 085266269946

SURAT PENGANTAR
Nomor: 003 /DPK.PPNI-RS/I/2024

Dewan Pengurus Komisariat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo menerangkan bahwa :

Nama : Indah Mutika, A.Md. Kep

Tempat/ tanggal Lahir : Suko Berajo, 09 April 1998
NIRA : 15080479192
No STR : DZ00000443967276
Tempat Praktik : RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Dengan ini memberikan surat pengantar kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi dari DPD PPNI Kabupaten Tebo terkait pengurusan SIPP ( Surat Ijin Praktek
Perawat) di Unit Kerja RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo

Demikian surat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Muara Tebo, Januari 2024

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Ketua, Sekretaris

Ahmad Ryan Sumardi, Am. Kep Ns, Rise Suarnita, S. Kep

NIRA : 15080105151 NIRA :15080107448

Tembusan :
1. Arsip
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pengurusan SIPP

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
Cq Ketua DPD PPNI Kabupaten Tebo
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Indah Mutika, A.Md. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Suko Berajo, 09 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Suko Berajo, RT/RW 005/000 Desa Teluka Kuali Kec.
Tebo Ulu Kab. Tebo, Provinsi Jambi
No Telp/ Email : 081373269773 / indahmutika@gmail.com
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES Kemenkes Jambi
NIRA : 15080479192
No STR : DZ00000443967276
Tanggal akhir STR : Seumur Hidup
Tempat Praktik : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi DPD PPNI
sebagai syarat untuk pembuatan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KTA aktif
3. Fotokopi STR aktif
4. Fotokopi Ijazah Perawat
5. Pas Photo 4 x 6 latar merah
6. Fotokopi Surat Keterangan pimpinan Faskes
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Muara Tebo, 13 Januari 2024

Indah Mutika, A.Md. Kep

NIRA. 15080479192