Muara Tebo, 20 Februari 2023

KEPADA YTH.
BAPAK GUBERNUR JAMBI
DI -
JAMBI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : dr. KAMBALI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Margodadi, 15 Februari 1989
PENDIDIKAN TERAKHIR : Profesi Dokter Umum
PEKERJAAN : Dokter IGD RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Tebo
ALAMAT : Margodadi, RT 003 Desa Teluk Singkawang
Kecamatan Sumay Kabupaten Tebo, Jambi
NO. TELP. / HP. : 081385317795

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DIANGKAT

MENJADI PETUGAS HAJI DAERAH BIDANG PELAYANAN UMUM/PELAYANAN
BIMBINGAN IBADAH/PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 1444 H/2023 M.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK KAMI LAMPIRKAN BAHAN-
BAHAN SEBAGAI BERIKUT :
1. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK;
2. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
3. SURAT REKOMENDASI DARI BUPATI/WALIKOTA, KEPALA SATUAN KERJA ATAU
ORMAS;
4. FOTO COPY IJAZAH S.1;
5. PAKTA INTEGRITAS;
6. SURAT IZIN SUAMI (BAGI PEREMPUAN);
7. SURAT TANDA REGISTRASI DAN SURAT IZIN PRAKTIK (BAGI DOKTER ATAU
TENAGA KEPERAWATAN);
8. SURAT PERNYATAAN TELAH BERHAJI (BAGI YANG SUDAH BERHAJI);
9. SERTIFIKAT KEMAMPUAN BERBAHASA ARAB/INGGRIS (BAGI YANG MEMILIKI);

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

(dr. Kambali)
 PAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kambali
Tempat dan Tanggal Lahir : Margodadi, 15 Februari 1989
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter Umum
Alamat : Margodadi, RT 003 Desa Teluk Singkawang Kecamatan
Sumay Kabupaten Tebo, Jambi
Pekerjaan : Dokter IGD RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo

Menyatakan dan berkomitmen sanggup melaksanakan tugas sebagai Petugas Haji Daerah
Bidang Pelayanan Umum/Pelayanan Bimbingan Ibadah/Pelayanan Kesehatan Tahun 1444 H/
2023 M dengan baik sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Jujur, bertanggungjawab dan melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
terbukti melakukan kecurangan dan pelanggaran, saya sanggup mempertanggungjawabkan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Muara Tebo, 20 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

(dr. Kambali)