Surat Wkds

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
Jln.Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp.(0744)21727,21372, FAX.(0744) 21727
Muara Tebo, Mei 2018
Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penempatan Tenaga
Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)
Kepada Yth.
Ibu Menteri Kesehatan RI
Di -
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Permenkes Nomor 4 Tahun 2017, tentang Wajib Kerja
Dokter Spesialis (WKDS). Bahwa dalam rangka peningkatan akses dan
pemenuhan kebutuhan masyarakat tentang pelayanan kesehatan Dokter Spesialis,
perlu dilakukan upaya penempatan Dokter Spesialis di seluruh Indonesia. Dan
untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo dengan ini kami mengajukan permohonan penempatan tenaga
tenaga Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi dan Dokter Spesialis Radiologi.
Adapun fasilitas yang dapat kami berikan kepada dokter spesialis tersebut adalah
Insentif sebesar Rp. 13.000.000,-/bulan , Rumah Dinas, dan Kendaraan Dinas.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Mengetahui Direktur
Kepala Dinas Kesehatan RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabuapten Tebo Kabupaten Tebo
M. Ridwan, MPH Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

NIP. 19660706 198903 1 009 NIP. 19771001 200604 2 014
Tembusan :
1. Yth Bapak Bupati Tebo di Muara Tebo ( sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi di Jambi
3. Yth. Kepala BKPSDM Kabupaten Tebo
4. Yth. Kepala Badan Keuangan Daerah
5. Arsip
Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Lampiran :-
Kepada Yth.
Di -
Jakarta
Dengan Hormat,

Mengetahui Direktur

NIP. 19660706 198903 1 009 NIP. 19771001 200604 2 014
Tembusan :
Arsip
Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Lampiran :-
Kepada Yth.
Di -
Jakarta
Dengan Hormat,

Mengetahui Direktur

NIP. 19660706 198903 1 009 NIP. 19771001 200604 2 014
Tembusan :
14. Arsip
Muara Tebo,Mei 2018
Nomor : /UMUM /RSUD/2018

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pemakaian Obat E-Katalog
Kepada Yth,
Seluruh DPJP
RSUD STS Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kepada seluruh DPJP :
1. untuk dapat mengutamakan penggunaan Obat E-Katalog untuk pasien
BPJS baik rawat inap maupun rawat jalan.
2. batas maksimum penggunaan obat untuk pasien rawat jalan adalah 2
(dua) minggu (pasien kronis).
3. penggunaan obat paten/obat diluar E-Katalog penggunaannya
diutamakan untuk pasien umum
4. jika pasien BPJS meminta obat paten/ diluar E-Katalog maka pasien
harus mengisi formulir yang sudah disediakan oleh pihak RSUD
5. obat paten/ diluar E-Katalog dapat digunakan pada pasien BPJS bila
obat tersebut tidak ada generiknya dan diberikan maksimal 3 (tiga)
hari.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD Sultan Thaha Saifuddin
KABUPATEN TEBO
Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp. An

NIP.19771001 200604 2 014

Nomor : 445/ /RSUD/V/2018
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Konsultasi
Kepada Yth.
Direktur RSUD HAMBA
Di
Muara Bulian
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo yang saat ini memasuki tahun kedua RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo menjadi Badan Layanan Umum Derah
(BLUD), maka kami merasa perlu melakukan konsultasi ke RSUD yang Saudara
pimpin tentang beberapa hal :
1. Pengelolaan BLUD ( proses pengadaan, rekrutmen pegawai, tarif, pembagian
jasa BPJS dan Umum, remunerasi)
2. Pengelolaan Farmasi
3. Pengelolaan lingkungan Rumah Sakit (proses perizinan AMDAL, dokumen
UKL dan UPL), dan pengelolaan parker dan pengamanan ( satpam).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, jika ada hal-hal yang harus kami
penuhi dalam rangka kegiatan tersebut kami mohon dapat diinformasikan.
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

NIP. 19771001 200604 2 014
Muara Tebo,Mei 2018
Nomor : /UMUM /V /2018

Lampiran :-
Perihal : Kredensial Dokter
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat
Sehubungan untuk memenuhi standar pelayanan dokter pada RSUD Type C maka
kami mohon dilaksanakan Kredensial pada dokter atas nama :
Nama : dr.Sulinziyati
Pendidikan : Dokter Umum
Nama : dr.Amwal Halil

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
An. Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Dr. Amirudin
NIP.19731222 200604 2 010
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Oktavienni, M.Ked, Sp.An

NIP : 19701001 200604 2 014
Jabatan : Direktur/ Pengguna Anggaran
Menyatakan bahwa jika terdapat hal yang tidak diinginkan dikemudian hari
sehubungan dengan pembayaran insentif dokter spesialis atas Nama dr. Rocky Edi
Parlindungan, Sp.A untuk bulan November dan drg. Tri Widiarni, Sp.KG untuk bulan
Maret.maka ini menjadi tanggung jawab penuh Pengguna Anggaran.
Demikian Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tebo, 09 Mei 2018

Yang Menyatakan,
Dr. Oktavienni, M.Ked, Sp. An

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Kepada Yth.
Kepala BPJS Ketenagakerjaan Cabang Bungo
Di
Tempat
Sehubungan akan berakhirnya Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo pada tanggal 17 Juni 2018, bersama ini kami mohon
kepada Kepala BPJS Ketenagakerjaan Cabang Bungo untuk dapat mengeluarkan rekomendasi
yang merupakan salah satu syarat dalam pengurusan perpanjangan Izin Operasional.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Oktavienni, Sp.An

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran :
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bungo
Di
Tempat
Sehubungan akan berakhirnya Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo pada tanggal 17 Juni 2018, bersama ini kami mohon
kepada Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bungo untuk dapat mengeluarkan rekomendasi yang
merupakan salah satu syarat dalam pengurusan perpanjangan Izin Operasional.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran :
Perihal : Pengosongan Rumah Dinas
Kepada Yth.
Supir Ambulan
Di
Muara Tebo
Bersama surat ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat mengosongkan
Rumah Dinas Rumah Sakit sehubungan dengan akan datang nya dokter spesialis.
Demikian kami sampikan atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014
HASIL RAPAT KOORDINASI OBAT
HARI/ TGL : KAMIS, 26 APRIL 2018
PUKUL : 13.00 WIB
KESIMPULAN
1. PEMESANAN OBAT ADA PERSETUJUAN USER

2. OBAT PATEN HAK DARI PASIEN UMUM
3. PENYUSUNAN FORMULARIUM RS DIBERI TENGGAT WAKTU I ( SATU )
MINGGU UNTUK MENYELESAIKANNYA
4. PENGGUNAAN OBAT DIUTAMAKAN E- KATALOG
5. APOTIK DITUGASKAN UNTUK MEMBERITAHUKAN/MENGINGATKAN DPJP
STOK OBAT
6. DIBENTUK POLA PENGATURAN PENGGUNAAN OBAT PATEN
7. PEMESANAN OBAT PATEN 20 % DARI TOTAL PEMESANAN OBAT
8. KLAIM BPJS DARI RUANGAN DIBAWAH TANGGAL 5 SETIAP BULANNYA
9. DIBUATKA REGULASI TENTANG OBAT SISA DARI RUANGAN DAN
DITUNJUK PENANGGUNG JAWABNYA
DIREKTUR
Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp. An

NIP. 19771001 200604 2 014
Muara Tebo, April 2018
Kepada Yth.
Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Di
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Nama : Santi Verawati Octavia Nababan, Am.Keb
NIP : 19800402 201503 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk sementara waktu, tetap
menjalankan tugas di Puskesmas Rimbo Bujang II sehubungan anak saya masih
menjalankan ujian sekolah sampai dengan akhir bulan Mei 2018.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan ibu saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon
Santi Verawati Octavia Nababan, Am.Keb

NIP. 19800402 201503 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/IV/2018

Lampiran :
Perihal : Tanggapan Permohonan Tugas Sementara
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
Di
Muiara Tebo
Menindaklanjuti surat dari Sdri. Santi Verawati Octavia Nababan, Am.Keb terkait
dengan permohonan untuk tetap bertugas sementara di Puskesmas Rimbo Bujang II, berdasarkan
SK Bupati Tebo Nomor : 821.22/97/BKPSDM Sdri. Santi Verawati O Nababan di pindah
tugaskan ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, Maka dalam hal ini kami dari
RSUD Sultan Thaha dalam prinsipnya tidak keberatan Sdri. Santi Verawati O Nababan untuk
tetap bertugas sementara di Puskesmas Rimbo Bujang II sampai dengan akhir bulan Mei 2018,
sehubungan dengan anak dari Saudari Santi masih menjalankan ujian sekolah.
Demikian kami sampikan atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tagihan
Kepada Yth.
PT. Lestari Asri Jaya
Di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari PT Lestari Asri Jaya Nomor : 04/OPR.LAJ/IV/2018 hal :

Surat Jaminan Pembayaran Biaya Rumah Sakait.Sehubungan dengan hal tersebut maka kami
memohon untuk dapat segera menyelesaikan tagihan pembayaran atas karyawan PT. Lestari Asri
Jaya yang di Rawat di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, paling lambat 27 April
2018.
Demikian kami sampikan atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth.
Pedagang di Lingkungan RSUD STS
Di
Tempat
Sehubungan dengan ketertiban dan kerapian lingkungan RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo maka dengan ini kami minta kepada Pedagang yang berada dalam Lingkungan
RSUD Sultan Thaha Saifuddin untuk tidak membuat bangunan permanen, dan jika sesudah
berdagang untuk dapat membereskan dagangannya.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran :
Kepada Yth.
Kepala BPJS Cabang Bungo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Saudara untuk dapat menerbitkan
surat rekomendasi yang mana surat tersebut termasuk salah satu persyaratan untuk mengurus
perpanjangan surat izin operasional Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Tebo
yang berakhir pada tanggal 17 Juni 2018.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan perpanjangan Izin Operasional
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Oktavienni, M.Ked.An, Sp.An
Jabatan : Direktur RSUD STS
Alamat : Komplek Pemda KM. 4 Muara Tebo
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Izin Operasional RSUD

Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Memiliki Izin Mendirikan RSUD

2. Daftar Sarana dan Prasarana, terdiri dari :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Gawat Darurat
d. Operasi/Bedah
e. Tenaga Kesehatan
f. Radiologi
g. Ruang Laboratorium
h. Ruang Sterilisasi
i. Ruang Farmasi
j. Ruang Rapat
k. Ruang Kantor dan Administrasi
l. Ruang Ibadah
m. Ruang Tunggu
n. Ruang Penyuluhan Kesehatan Masyarakat RS
o. Ruang konseling TB ( Pojok DOT)
p. Ruang menyusui
q. Ruang mekanik
r. Ruang dapur gizi
s. Laundry
t. Kamar jenazah
u. Taman
v. Pengelolaan sampah ( UKL, UPL, dan AMDAL, IPAL)
w. Peralatan parker yang mencukupi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya
STATUS
PENANGGUNG JAWAB NOMOR SK
No SARANA/PRASARANA KEPEGAWAIAN
RUANGAN PENGANKATAN
PNS/HONOR/TKS
A. Ruang Rawat Jalan Ns. Urip Wahyuningsih, S.Kep PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
Ruang Rawat Inap PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
RI. Penyakit Dalam Dety Yuherda, AMK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018

RI. Anak Ns. Rila Sandi, S.Kep PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
RI. VIP Eka Merdekawati, AMK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
RI. Bedah Ns. Emi Mailisna, S.Kep PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
RI. VK & Kebidanan Riskiani Gusmaria, Am.Keb PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
B. Ruang Gawat Darurat Irwan Hidayanto, Am.Kep PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
C. Kamar Operasi Afrizal, SST PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
D. Instalasi Farmasi Dewi Milvia, S.Farm, Apt PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
E. Radiologi Borry Owner, Am.Rad PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
F. Laboratorium Khermawati, AMAK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
G. Gizi Yolanda Himawati, Am.GZ PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
Putri Kusuma Ningrum, Amd. PNS 022/KEP/DIR/IV/2018

H. Rekam Medik
MRS
I. IPSRS Merita, AMKL PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
J. UTDRS Oktaviana, AMAK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
K. Kamar Jenazah Irwan Hidayanto, Am.Kep PNS 022/KEP/DIR/IV/2018
3. Peralatan
a. Peralatan/perlengkapan medic dan Non Medik untuk penyelenggaraan pelayanan
yang memenuhi standarn pelayanan (data terlampir)
b. Izin Pemanfaatan peralatan tertentu/khusus (data terlampir)
4. Sumber Daya Manusia

a. Tenaga Kesehatan (data terlampir)
5. Administrasi Manajemen
- Kepala/Direktur Rumah Sakit (harus tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan)
- Unsur Pelayanan Medis
- Unsur Penunjang Medis
- Unsur Keperawatan
- Komite Medis
- Komite Keperawatan
- Administrasi Umum dan Keuangan
b. Daftar Tenaga Medis

c. Memiliki dan Menyusun sera melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital
by laws dan Medical Staf by laws)
d. Memiliki Standar Operasional Pelayanan Rumah Sakit
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, terimakasih.
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Oktavienni
NIP. 19771001 200604 2 014
Nomor : 445/ /RSUD/II/2016

Lampiran :
Perihal : Peminjaman Mobil Dinas
Kepada Yth.
Kepala Badan Keuangan Daerah
Bagian Aset
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Saudara untuk dapat meminjamkan kendaraan dinas
(roda empat) sebanyak 4 (empat) buah , Sehubungan dengan belum adanya kendaraan dinas
untuk Kabag, Kabid dan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Oktavienni
NIP. 19771001 200604 2 014
Muara Tebo, April

2018
Nomor : 445/ /RSUD/IV/2018 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala BKPSDM
Perihal : Tanggapan Teknis permohonan Tenaga Kabupaten Tebo
Kontrak an. Dr. Irsyad Mirwas, Sp.B Di
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat dari BKPSDM Nomor :

814.1/177/BKPSDM/2018 perihal permintaan tanggapan teknis
terhadap permohonan menjadi tenaga kontrak an. Dr. Irsyad Mirwas,
Sp.B.
Berkenaan dengan hal di atas, RSUD Sultan Thaha Saifudin dalam hal
teknis kemampuan keuangan terkait memberikan honorarium dan
fasilitas lainnya belum mampu untuk memfasilitasi hal tersebut.tetapi
dalam sisi pelayanan kami sangat membutuhkan tenaga dokter spesialis
tersebut dikarenakan dokter spesialis bedah yang kami miliki tidak
dapat memberikan pelayanan secara maksimal dikarenakan dalam
pengurusan pindah tugas.berkenaan hal tersebut kami memohon untuk
mendapatkan bantuan Pemda dalam hal pembayaran honorarium dan
fasilitas penunjang lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
Dr. Oktavienni, Sp. An

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo,21 April 2018

Lampiran : 1 (satu) lbr Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Gaji Provinsi Jambi.
(TPK) dan Dokter Penguji Tersendiri Di
Jambi
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jambi, Nomor : S-

3/37/DINKES-1.1/XII/2015 perihal Pengangkatan atau penunjukan Tim
Penguji Kesehatan (TPK) dan Dokter Penguji Tersendiri ( DPT)
Berkenaan dengan hal di atas, berikut kami sampaikan usulan

perubahan Nama-nama dokter dan staf RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo yang dianggap memenuhi syarat untuk diangkat
menjadi Tim Penguji Kesehatan (TPK) dan Dokter Penguji Tersendiri
(DPT), (data terlampir).

kasih.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo, 06 April 2018

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pemakaian Obat dan BHP
StokSlow Moving dan jelang Expired 2018
Kepada Yth,
Seluruh DPJP
RSUD STS Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada seluruh DPJP untuk
dapat menggunakan Obat dan BHP (data terlampir). dengan pertimbangan Obat
dan BHP dalam daftar terlampir adalah sebagian stok Slow Moving, dan
sebagian lagi jelang Expired 2018.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pemakaian Obat dan BHP
StokSlow Moving dan jelang Expired2018
Kepada Yth,
Seluruh DPJP
RSUD STS Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada seluruh DPJP untuk
dapat menggunakan Obat dan BHP (data terlampir). dengan pertimbangan Obat
dan BHP dalam daftar terlampir adalah sebagian stok Slow Moving, dan
sebagian lagi jelang Expired 2018.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo, Maret 2018
Nomor : 445/ /RSUD/2018

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pejabat Pengelola Barang Milik
Daerah ( BMD) OPD RSUD
Kepada Yth,
Sekretaris Daerah
Cq. Bagian Aset
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak untuk merevisi
Pengguna Barang, Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang dan Pengurus
Barang di RSUD Sultan Thaha Saifuddin, dengan ini kami menyampaikan
Nama-nama ( Terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
No. NAMA JABATAN NIP/GOL Jabatan Pengelolaan BMD
1 Dr. Oktavienni, Sp.An Direktur 19771001 200604 2 014 Pengguna Barang
2 Drg. Amirudin Kabag Umum 19731222 200604 1 010 Pejabat Penatausahaan Pengguna
Barang
3 Reza Andrian, Am.Kep Staf RSUD 19890924 201402 1 001 Pengurus Barang Pengguna
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo,April 2018

Lampiran : 1 (satu) lbr Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Nama Tim Penguji Kesehatan Provinsi Jambi.
(TPK) dan Dokter Penguji Tersendiri Di
Jambi



kasih.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo,Maret 2018
Nomor : /UMUM /III /2018

Lampiran :-
Perihal : Jadwal Orientasi An.dr. H.Sanusi, M.Kes dkk
Kepada Yth.
Direktur RSUD STS Kabupaten Tebo
Di
Tempat
Bersama ini kami hadapkan Staf Tenaga Medis atas nama dr.H Sanusi, M.Kes
dkk untuk dibimbing dalam rangka masa orientasi, sebelum yang bersangkutan
ditempatkan ke ruangan. Jadwal terlampir.
Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.
An. DirekturRSUD STS

Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Drg. Amirudin
NIP.19731222 200604 1 010
Tembusan :
a. IGD
b. ICU
c. VK & KEBIDANAN
d. PERINATOLOGI
e. RI. ANAK
f. VIP
g. RI.INTERNE
h. RI. PARU
i. RI BEDAH
Nomor : /UMUM /IV /2018

Lampiran :-
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat
Nama : dr.Sulinziyati
An. Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Drg. Amirudin
NIP.19731222 200604 1 010
Nomor : 445/ / RSUD/III/2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Tenaga Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan (PPHP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas PU-PR
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo membutuhkan bantuan tenaga Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan PPHP) untuk pekerjaan fisik RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo tahun anggaran 2018.
Sehubungan hal tersebut diatas maka dengan ini kami mengajukan permohonan
kepada Bapak untuk dapat menunjuk tenaga menjadi Panitia pemeriksa Hasil
Pekerjaan (PPHP) yang diperuntukan khusus untuk pekerjaan fisik yang ada di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo tahun anggaran 2018.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19771001 200604 2 014

Lampiran :-
Perihal : Jadwal Test Kesehatan Bagi
CPNSD Formasi PTT, THL-TB
Dan Tenaga Honorer K-II Kab. Tebo
Kepada Yth.
Kepala BKPSDM
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat dari BKPSDM Nomor : 800/100/BKPSDM/2018 perihal

jadwal test kesehatan bagi CPNSD formasi PTT, THL-TB dan tenaga honorer K-
II Kabupaten Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut maka dengan ini kami RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo menyampaikan usulan jadwal test kesehatan CPNSD
formasi PTT, THL-TB dan tenaga honorer K-II Kabupaten Tebo, akan
dilaksanakan pada tanggal 19 Maret sampai dengan 21 Maret 2018.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19771001 200604 2 014

Lampiran :-
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat
Nama : dr.Syari Aldi Saragih

Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19771001 200604 2 014
Nomor : 445/ /RSUD/III/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan PNS Diperbantukan
Kepada Yth
Di
Muara Tebo
Saifuddin Kabupaten Tebo membutuhkan bantuan tenaga untuk proses
pengadaan tahun anggaran 2018, atas nama:
Nama : Asrul Helmi, SKM

NIP : 19790423 200604 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III a
Unit Kerja : Puskesmas Alai ilir
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menunjuk pegawai tersebut diatas sebagai pejabat
pengadaan RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19771001 200604 2 014
Lampiran :-
Perihal : Permohonan PNS di Perbantukan
Kepada Yth
Di
Muara Tebo
Saifuddin Kabupaten Tebo masih membutuhkan pejabat pengadaan untuk
tenaga untuk klaim BPJS yang mana pada saat ini pegawai yang bertugas di
klaim BPJS RSUD di pindah tugaskan, atas nama:
Nama : Surbani, S.Kep

NIP : 19820810 201001 1 013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tuo Pasir Mayang
Atas mutasi tersebut kami mengajukan permohonan diperbantukan pegawai

tersebut diatas ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo untuk dapat
melanjutkan klaim BPJS bulan Desember, Januari dan Februari serta SPJ yang
masih belum diselesaikan, dalam waktu kurang lebih 2 bulan terhitung tanggal 1
Maret 2018 sampai dengan 30 April 2018.
terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo,05 Maret 2018
Nomor : 445/ /RSUD/2018 Kepada Yth,

Lampiran :- Bupati Tebo
Perihal : Usulan Perubahan Pejabat Pengguna Anggaran di
dan Bendahara Pengeluaran RSUD STS Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan telah defenitifnya Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo berdasarkan SK Bupati Tebo Nomor : 821.22/59/BKPSDM
tanggal 27 Februari 2018maka dengan ini kami menyampaikan usulan
perubahan atas SK Bupati Nomor 156 TAHUN 2018 Tentang Perubahan Ketiga
Keputusan Bupati Tebo Nomor 1 TAHUN 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pengguna Anggaran, dan Bendahara Pengeluaran Pada Setiap Perangkat Daerah
(PD) Dalam Kabupaten Tebo Tahun Anggaran 2018.Pejabat Pengguna
Anggaran dan Bendahara Pengeluaran RSUD Sultan Thaha Saifuddin, dengan
ini kami menyampaikan Nama-nama ( terlampir ):
DIREKTUR
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014
No NAMA JABATAN NIP/GOL Jabatan Pengelolaan BMD
1 Dr. Oktavienni Direktur 19771001 200604 2 014 Pengguna Anggaran
Indah Hernawati, Fisioterapis

2 19860421 201001 2 014 Bendahara Pengeluaran
Am. Fis Pelaksana
DIREKTUR
Kabupaten Tebo

NIP. 19771001 200604 2 014
Muara Tebo, Februari 2018
Nomor : 445/ /RSUD/ II /2018 Kepada Yth,

Lampiran : Kepala Kejaksaan Negeri Tebo
Perihal : Permohonan Kerjasama Kabupaten Tebo
Bidang Hukum Perdata dan Di- Tata Usaha
Negara Muara Tebo
Sehubungan Permohonan kami untuk melaksanakan kerjasama dengan

Kejaksaan Negeri Muara Tebo dalam Bidang Hukum Perdata dan Tata
Usaha Negara maka dengan ini kami menyampaikan nama direktur
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Nama : Dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A, M. Kes

Jabatan : Plt. Direktur
Alamat : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Jl. Sultan Thaha Saifuddin KM : 04 Kel. Tebing
Tinggi
Kabupaten Tebo, Provinsi Jambi.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Plt.DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A, M.Kes

NIP.19750301200804 2 001
Muara Tebo, 5 Februari 2018
Kepada : Yth.
Ibu Direktur
Kabupaten Tebo
Di
Tempat
Nama : Dr. Sondang Nora, Sp.B

NIP : 19750906 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Ketua Komite Medik
Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari jabatan sebagai Ketua Komite Medik
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dikarenakan saya ingin berkonsentrasi
melanjutkan pendidikan.
Demikian saya sampaikan atas perkenan ibu saya ucapkan terima kasih.

Yang Menyatakan
Dr. Sondang Nora, Sp.B
NIP. 19750906 200501 2 006
Muara Tebo,30 Januari 2018
Nomor : 445/ /RSUD/1/2018

Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Kerjasama Kepala Dinas Kesehatan
Pengadaan Vaksin Hepatitis Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Sehubungan telah dilaksanakannya survey Akreditasi pada bulan Oktober

2017, maka RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo mempunyai
beberapa catatan yang harus dipenuhi pada tahun ke 2 (dua) terakreditasi. salah
satunya adalah kewajiban RSUD untuk memberikan vaksinasi hepatitis pegawai
RSUD yang bekerja di tempat yang beresiko seperti Instalasi Gawat Darurat,
Intensive Care Unit, VK, Laboratorium, Loundry, dan Ruang Perawatan.
Berkenaan hal tersebut diatas maka dengan ini kami mengajukan
permohonan kerjasama untuk pengadaan vaksin hepatitis tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih
Plt.DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
NIP.19750301200804 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/1/2018

Lampiran : 1 (satu) lbr Kepada Yth,
Perihal : Usulan Nama Tim Penguji KesehatanKepala Dinas Kesehatan
(TPK) dan Dokter Penguji Tersendiri Provinsi Jambi.
(DPT) Di-
Jambi



kasih.
Plt.DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301200804 2 001
USULAN PERUBAHAN NAMA TIM PENGUJI KESEHATAN (TPK)
DAN DOKTER PENGUJI TERSENDIRI (DPT)
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO
1. TIM PENGUJI KESEHATAN (TPK)
No. NAMA JABATAN

1. dr. Donald Boy Purba, Sp.PD Ketua
2. dr. Vitri Yenti, Sp.PD Anggota
3. drg. Tri Widiarni, Sp.KG Anggota
4. Dr. Ira Ferawati, Sp.PK Anggota
5. dr. Imelda Ginting Anggota
6. dr. Elvi Andriani Anggota
7. Esti Martini, SKM Petugas Tata Usaha
2. DOKTER PENGUJI TERSENDIRI (DPT)
No. NAMA JABATAN

1. Dr. Sanusi Anggota
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19771001 200604 2 014
Muara Tebo, 12 Januari 2018
Nomor : 445/ /RSUD/VI/2014 Kepada Yth:

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Sdr/Sdri
Perihal : Permohonan penyampaian Di
Data Aset ruangan Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kepada Saudara agar dapat menyampaikan data
aset yang berada di ruangan masing- masing dengan format sesuai
lampiran. Data tersebut di kumpulkan paling lambat tanggal 17 Januari
2018 di Bagian Umum dan Kepegawaian.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
RSUD STS KABUPATEN TEBO
Kabag. Umum
drg. Amirudin
NIP.19731222 200604 1 010
Muara Tebo, Desember 2017
Nomor : 445/ /RSUD/XII/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Penugasan Khusus
Dokter Residen Pasca Jenjang I
Kepada Yth
Dekan FK Universitas Gajah Mada
Di
Yogyakarta
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo membutuhkan tenaga Dokter Penunjang yang terdiri
dari dokter Spesialis Radiologi dan Spesialis Mata, karena RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo telah memiliki alat Radiologi dan alat pemeriksaan
mata, sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mengajukan permohonan
kerjasama Penugasan Khusus Dokter Residen Pasca Jenjang I untuk Percepatan
Akses Mutu dan Pelayanan Medik Spesialistik, agar dapat meningkatkan
pelayanan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Adapun fasilitas yang diberikan kepada dokter Residen yang bersangkutan
nantinya adalah Insentif sebesar Rp. 9.000.000.-/bulan, dan jasa pelayanan.
Untuk Contact Person dapat menghubungi No HP : 08127408430 an.
Dr. Elly Fiarni Khadar ( Kabag Umum) dan alamat Email :
rsud_ststebo@yahoo.com
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasama Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A. M.Kes

NIP.19750301 200804 2 001
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Penugasan
Dokter Tugas Belajar
Kepada Yth
Dekan FK Universitas Gajah Mada
Di
Yogyakarta
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo membutuhkan tenaga Dokter Penunjang yang terdiri
dari dokter Spesialis Radiologi dan Spesialis Mata, karena RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo telah memiliki alat Radiologi dan alat pemeriksaan
mata, sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mengajukan permohonan
kerjasama Penugasan Dokter Tugas Belajar untuk Percepatan Akses Mutu dan
Pelayanan Medik Spesialistik, agar dapat meningkatkan pelayanan di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Untuk Contact Person dapat menghubungi No HP : 08127408430 an.
Dr.Elly Fiarni Khadar ( Kabag Umum) dan alamat Email :
rsud_ststebo@yahoo.com
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasama Bapak/Ibu kami
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Muara Tebo,November 2017
Nomor : 445/ /RSUD/XI/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kerjasama Penugasan Khusus
Dokter Residen Pasca Jenjang I
Kepada Yth
Direktur RSUDr.SARDJITO
Cq.SMF Radiologi
Di
Yogyakarta
Saifuddin Kabupaten Tebo belum tersedia tenaga Dokter Penunjang yang terdiri
dari dokter Spesialis Radiologi , sementara ini RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo telah memiliki alat Radiologi, sehubungan dengan hal tersebut
diatas kami mengajukan permohonan kerjasama Penugasan Khusus Dokter
Residen Pasca Jenjang I untuk Percepatan Akses Mutu dan Pelayanan Medik
Spesialistik, agar dapat meningkatkan pelayanan di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo.
terima kasih
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Muara Tebo, November 2017
Nomor : /UMUM /RSUD/XI/2017 Kepada Yth

Lampiran : Kepala Bagian Aset
Perihal : Peminjaman BPKB Mobil Sekretariat Daerah Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Bapak kiranya dapat meminjamkan

BPKB Mobil dengan plat nomor BH 1022 WZ dan BH 44 WZ, Sehubungan
dengan adanya pergantian nomor plat kendaraan dinas.
Demikian kami sampaikan atas bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kasubbag Keuangan
Desi Suryani, SKM

NIP. 19811225 200501 2 015
Muara Tebo,Oktober 2017
Shafar 1439
Nomor : /UMUM /RSUD/X/2017

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Penempatan
Tenaga Dokter Spesialis Anak
Kepada Yth
Kepala BKPSDM
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa untuk memenuhi standar
Rumah Sakit Type C, Rumah Sakit harus memiliki 2 (dua) dokter Spesialis
Anak. Pada saat ini sudah ada dokter yang telah menyelesaikan pendidikan
Spesialis Anak atas nama : Dr. Rocky Panjaitan, Sp.A,maka dengan ini kami
mohon kepada Bapak kiranya dapat menempatkan dokter tersebut di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo agar kami dapat memanfaatkan
keilmuannya untuk pelayanan yang maksimal.
Demikian kami sampaikan, atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih
Plt. Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Muara Tebo, Oktober 2017
26 Muharram 1439
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penempatan Dokter Spesialis
Kepada Yth
Kepala BKPSDM
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo

satunya adalah izin pembuangan limbah cair dari kantor Lingkungan Hidup,
maka dengan ini kami mengajukan kepada Bapak permohonan izin tersebut.
An. Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
26 Muharram 1439
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin
Pengolahan Limbah Cair
Kepada Yth
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Sehubungan dilaksanakannya survey Akreditasi pada bulan Oktober

satunya adalah izin pembuangan limbah cair dari kantor Lingkungan Hidup,
maka dengan ini kami mengajukan kepada Bapak kiranya dapat menerbitkan
izin tersebut.
An. Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 5 Oktober 2017
Nomor : / UMUM /RSUD/X/2017
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth………
Di
Tempat
Sehubungan sedang berlangsungnya proses sterilisasi ruangan ICU selama 24

jam mulai tanggal 5 Oktober 2017 jam 09.00 WIB sampai tanggal 6 Oktober
2017 jam 09.00 WIB maka kami beritahukan kepada seluruh Kepala Ruangan
Rawat Inap, IGD dan dokter DPJP bahwa selama proses sterilisasi tersebut jika
ada pasien yang memerlukan perawatan di ruang ICU dimohon untuk di rujuk
kerumah sakit lain.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
An. Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 26 September 2017
Nomor : 445/ /RSUD/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Tenaga Dokter
Spesialis Radiologi dan Spesialis Mata
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Sehubungan dengan belum tersedianya tenaga Dokter Penunjang yang terdiri

dari dokter Spesialis Radiologi dan Dokter Spesialis Mata maka dengan ini,
sementara ini RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo telah memiliki
alat Radiologi dan alat pemeriksaan mata, sehubungan dengan hal tersebut
diatas kami mengajukan permohonan rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo untuk bantuan tenaga dokter spesialis tersebut melalui PPSDM
BK agar RSUD dapat meningkatkan pelayanan di RSUD Sultan Thaha
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Tenaga Dokter
Spesialis Radiologi dan Spesialis Mata
Kepada Yth
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa saat ini kami belum
memiliki dokter penunjang yang terdiri dari dokter Spesialis Radiologi dan
dokter Spesialis Mata, sementara ini RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo telah memiliki alat Radiologi dan alat pemeriksaan mata, sehubungan
dengan hal tersebut diatas kami mengajukan permohonan rekomendasi dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo untuk bantuantenaga dokter spesialis
tersebut melalui Program PPSDM BK Kementrian Kesehatan untuk
meningkatkan pelayanan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Revisi
UKL dan UPL
Kepada Yth
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo

beberapa catatan yang harus dipenuhi pada tahun ke 2 (dua) terakreditasi.salah
satunya adalah izin pembuangan limbah cair dari kantor Lingkungan Hidup.
adapun syarat untuk pengurusan izin tersebut harus ada dokumen pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup berupa UKL dan UPL. tetapi untuk saat ini
bukti fisik dokumen tersebut sudah tidak ditemukan (hilang), Maka dengan ini
kami mengajukan permohonan revisi dokumen UKL dan UPLuntuk dapat
diterbitkan.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama Bapak kami ucapkan terima
kasih
Direktur
Kabupaten Tebo

NIP.19750301 200804 2 001
Nomor : 445/ / RSUD / 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengangkatan
Dr. Yoke Fajar Satrio Nugroho
Kepada Yth
Kepala LPSE Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Muara Tebo, 30 Agustus 2017
Nomor : 445/ / RSUD / 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Akun Pejabat Pengadaan
Kepada Yth
Kepala LPSE Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa dengan telah terbitnya
sertifikat Pejabat Pengadaan atas : :
Nama : Ns. Achmad Rozi, S.Kep
No Seri Sertifikat : 033042
Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Maka dengan ini kami mohon untuk Pembuatan akun Pejabat Pengadaan atas
nama tersebut diatas.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP. 19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ / RSUD / 2017

Lampiran : -
Perihal : Pengembalian Mobil Dinas BH 20 WZ
Kepada Yth
Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo
Cq. Kabag Perlengkapan Setda Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa dengan telah dipenuhinya
kebutuhan mobil dinas untuk dokter spesialis pada RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo dari pengadaan mobil dinas Tahun Anggaran 2017,
maka kami kembalikan kepada Bapak mobil dinas BH 20 WZ, yang dipinjam
pakaikan kepada Dr. Oktavienni, Sp.An, dalam keadaan baik.
Demikian kami ucapkan terima kasih atas bantuan Bapak.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001

Nomor : 445/ / RSUD / 2017Kepada Yth
Lampiran : - Bapak Kepala Kantor Departemen Agama
Perihal : Permohonan Rohaniawan Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa saat ini kami sedang
mempersiapkan diri untuk memenuhi dan meningkatkan standar akreditasi
Rumah Sakit.
Salah satu syaratnya diperlukan adanya kerjasama Rumah Sakit dengan
Rohaniawan dari semua agama yang ada di Indonesia untuk pendampingan
pasien yang membutuhkan.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon kiranya Bapak dapat memberikan
informasi Rohaniawan agama Katolik, Hindu, Budha dan Konghucu, untuk
bekerjasama dengan kami.
Demikian disampaikan, atas kerjasama Bapak, diucapkan terima kasih.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Muara Tebo, Agustus 2017

Nomor : 445/ / RSUD /2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Rohaniawan
Kepada Yth
Bapak Kepala Kantor Departemen Agama
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa saat ini kami sedang
mempersiapkan diri untuk memenuhi danmeningkatkan standar akreditasi
Rumah Sakit.
Salah satu syaratnya diperlukan adanya kerjasama Rumah Sakit dengan
Rohaniawan dari semua agama yang ada di Indonesia untuk pendampingan
pasien yang membutuhkan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya kami dapat
diinformasikan untuk bekerjasama dengan Rohaniawan agama Katolik, Hindu,
Budha dan Konghucu.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya Bapak, diucapkan terima kasih.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Muara Tebo, Juli 2017

Nomor : 445/ /RSUD/VI/2017Kepada Yth
Lampiran : 1 berkasBapak Bupati Tebo
Perihal : Pembatalan SK Pangkat Cq. Kepala BKPSDM
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami sampaikan berkas usulan pembantalan SK Pangkat atas :

Nama : Titik Hirawati
NIP : 19780115 200312 2 005
Tempat Tanggal Lahir : Wonogiri, 15 Januari 1978
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Dengan alasan yang bersangkutan ketika naik pangkat ke golongan III b masih
dalam status Tugas Belajar.
Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Muara Tebo, Juni 2017

Nomor : 445/ /RSUD/VI/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Inkubator Kabupaten Tebo
1 (satu) unit Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan bahwa di RSUD Sultan Thaha Saifuddin hanya
memiliki satu unit incubator yang dapat berfungsi dengan baik dan dengan
bertambah nya jumlah kunjungan pasien maka kami mohon bantuan untuk alat
incubator sebanyak 1 (satu) unit agar dapat meningkatkan pelayanan di Rumah
Sakit.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001

Lampiran : Bapak Kapolres Tebo
Perihal : Permohonan pencarian IdentitasDi
Pasien Mr.X Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Bapak kiranya dapat membantu kami
mencari keluarga dari Mr.X yang saat ini jenazah berada di kamar mayat RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Tebo.Mr. X tersebut dirawat di RSUD mulai tanggal 17
Mei 2017 sampai tanggal 07 Juni 2017.Mr.X dinyatakan meninggal pada tanggal
7 Juni 2017 jam 00.05 WIB.
Berdasarkan informasi dari beberapa pasien RSUD didapatkan alamat Mr.
X di Desa Menganti, Kecamatan Lumpur Kudus, Kabupaten Sijunjung.nama
ayah Mr.X : Samin, nama kakak : Sius dan nama adek : Sijasdan Inur.
Kerena keterbatasan kami untuk menelusurinya, besar harapan kami Bapak
dapat membantu supaya keluarganya dapat mengambil jenazah Mr. X tersebut
di RSUD.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001

Lampiran : Kepala Bagian Aset
Perihal : Peminjaman Tenda dan Karpet Sekretariat Daerah Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Bapak kiranya dapat meminjamkan

Tenda 1 Unit dan karpet sebanyak 15 lembar, Sehubungan dengan adanya
kegiatan buka bersama yang diadakan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran :-
Perihal : Jadwal Buka Bersama
Kepada Yth
Bpk.Bupati Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dalam rangka kegiatan bulan suci Ramadhan, kami dari RSUD Sultan
Thaha Saifuddin berencana mengadakan Buka Bersama seluruh karyawan
RSUD dengan Bapak Bupati dan Wakil Bupati Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kesediaan Bapak dapat
hadir, dan jadwal pelaksanaan menyesuaikan dengan kegiatan Bapak.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.
DIREKTUR
Kabupaten Tebo
Dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A, M.Kes

NIP.19750301 200804 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembuatan SISMADAK
Kepada Yth
Ketua SISMADAK KARS
Di-
Jakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Ketua Tim SISMADAK KARS mengenai Sistem
Manajemen Dokumen Akreditasi Rumah Sakit, maka kami dari pihak RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo berminat untuk penggunaan aplikasi
SISMADAK ( Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi).
Pada saat ini kami telah memiliki server untuk mendukung aplikasi
tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
DIREKTUR
Kabupaten Tebo
Dr.Ruqoyatul Himah, Sp.A, M.Kes

NIP.19750301 200804 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Tanggapan
Kepada Yth
KeBappelitbangda
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Bappelitbangda Kabupaten Tebo Nomor :
050/98/III/Bapelitbangda/2017,tanggal 02Maret 2017, Perihal :Penyampaian
Berkas/ Data, dengan ini kami menyampaikan bahwa RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo, tidak terdapat Perda atau Data yang berhubungan
dengan hal yang dimaksud pada surat tersebut, yang meliputi :
1. Tatanan Ke-1 Mengenai Kawasan Pemukiman, Sarana dan prasarana
Sehat.
2. Tatanan Ke-7 Mengenai Ketahanan Pangan dan Gizi.
3. Tatanan Ke- 8 Mengenai Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag Umum
Dr.Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Data Kendaraan Dinas
Kepada Yth
Bpk.Sekretaris Daerah
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Kabupaten Tebo Nomor :
900/185/BKD-IV/2017,tanggal 10 April 2017, Perihal Permintaan Data
Kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Tebo, dengan ini kami
menyampaikan Data Kendaraan Dinas pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo, Data ( Terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, Januari 2017
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran :-
Perihal :Tanggapan Kepada Yth,
Ketua GEMA TIPIKOR
Provinsi Jambi
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Gerakan Masyarakat Anti Korupsi Provinsi Jambi
Nomor : 03/GM - TIPIKOR/I/2017 tanggal 07 Januari 2017 Perihal
:Permintaan Data Penerima Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS JAMKESDA
dan SAMISAKE Pemda Tebo Tahun 2016, dengan ini kami sampaikan bahwa
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo tidak dapat mengidentifikasi
pasien peserta BPJS JAMKESDA dan SAMISAKE secara mendetail karena
semua pasien yang kami layani di RSUD tidak dibedakan berdasarkan sumber
pendanaannya tapi berdasarkan rujukan puskesmas dan dokter keluarga ke
Rumah Sakit, dan pengajuan klaim pelayanan semua ke satu pintu ke BPJS
Kesehatan cabang Tebo .
Demikian untuk dimaklumi, diucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabupaten Tebo
Kabag Umum
Dr.Hj.Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2017

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pejabat Pengelola Barang Milik Kepada Yth,
Daerah ( BMD) OPD RSUD Sekretaris Daerah
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Kab. Tebo Nomor :
028/017/BKD./VI tanggal 16 Januari 2017 Perihal Permintaan Pejabat
Pengelolaan Barang Milik Daerah ( BMD ) OPD di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin, dengan ini kami menyampaikan Nama-nama ( Terlampir)
1. Pengguna barang
2. Kuasa Pengguna Barang
3. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
4. Pengurus Barang Pengguna
5. Pengurus Barang Pembantu
6. Pembantu Pengurus Barang
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
DIREKTUR
dr. Iwan PutraSPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
No. NAMA JABATAN NIP/GOL Jabatan
Pengelolaan BMD
1
2
3
4
5
6
USULAN DAFTAR NAMA PEJABAT PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BMD)
KABUPATEN TEBO
TAHUN 2017
No NAMA PANGGKAT/GOL NIP JABATAN JABATAN PENGELOLAAN BMD

Pengguna Barang
1. Dr. Iwan Putra SPH, M.Kes Pembina TK I/IV b 19681116 200212 1 002 Direktur
Pejabat Penatausahaan Pengguna
2. Dr. Hj. Elly Fiarni Khadar Pembina/ IV a 19660904 199803 2 001 Kabag Umum
Barang
Pengurus Barang Pengguna
3. Zainal Arifin, Am.KL
Pengurus Barang Pembantu
4. Rita Rimbayani, AMTE
Pembantu Pengurus Barang
5. Nelly Noviarti, S.Farm, Apt
Rizki Nanda Nafisa Pembantu Pengurus Barang
6.
Pembantu Pengurus Barang
7. Reza Andriani

Lampiran :-
Perihal : Kredential Dokter
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat
Mohon dilakukan Kredential Tenaga Medis atas nama tersebut dibawah ini
Nama : dr. Fitri Sovia
Demkian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih
Direktur
RSUD Sultan Thaha Saifudd
Dr.Iwan Putra SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/V/2016 Kepada Yth

Lampiran : Kepala Bagian Umum
Perihal : Peminjaman Infokus Sekretariat Daerah Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Saudara kiranya dapat meminjamkan Infokus dan
kelengkapannya sebanyak satu (1) unit, Sehubungan dengan adanya presentasi yang akan
disampaikan oleh dr. Iwan Putra SPH, M. Kes.
Demikian kami sampaikan atas bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih.
An.Direktur
Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP. 19660904 199803 2 001

Lampiran :
Perihal : Peminjaman Mobil Dinas
Kepada Yth.
Kepala Bagian Umum Sekda
Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan ini kami memohon kepada Saudara untuk dapat meminjamkan

kendaraan dinas (roda empat) sebanyak dua buah, Sehubungan dengan
datangnya 2 ( dua) dokter Spesialis ke Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Thaha Saifuddin Tebo.
Direktur
Kabupaten Tebo
Dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

NIP. 19681116 200210 1 002
Muara Tebo, 18 Juli 2017
No : 445/ /VII/RSUD/2017
Lampiran : satu berkas
Hal : Konfirmasi Keaslian Ijazah
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Dekan
Di-
Tempat
Berdasarkan surat edaran Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor: 03 Tahun 2015 perihal Penanganan Ijazah Palsu
Aparatur Sipil Negara/TNI/POLRI di Lingkungan Instansi Pemerintah, maka
dengan ini kami bermaksud mendata kembali semua tenaga medis dan non
medis yang saat ini bekerja di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo Provinsi Jambi. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon
konfirmasi keaslian ijazah (Data Terlampir).
Demikian Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
Dr.Ruqoyatul Himah, Sp.A.M.kes

NIP.19750301 200804 2 001
LAMPIRAN : DAFTAR NAMA ALUMNI
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
HAL : KOMFIRMASI IJAZAH
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS GAJAH MADA
NO NAMA Tingkat JURUSAN TAHUN

LULUS
1 APRIWAL STRATA 2 KESEHATAN MASYARAKAT 2009
2 HARTATI STRATA 1 KEPERAWATAN 2010
3 NOVI MULYANI PUTRI DIPLOMA 3 REKAM MEDIK 2006
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKPER SETIH SETIO
NO NAMA TINGKAT JURUSAN TAHUN LULUS

1 DEWI SAMSI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
2 PATMIATUN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
3 ERVIKA SUSANTI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2000
4 EKA MERDEKAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
5 TITIK HERAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2000
6 EZI RAMONA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
7 ISPAN MARIA ULFA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
8 NILAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
9 AFRIZAL DIPLOMA III KEPERAWATAN 1999
10 AHMAD SYAFII DIPLOMA III KEPERAWATAN 2000
11 SRI WAHYONO DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
12 BETHA WATY DIPLOMA III KEPERAWATAN 2000
13 YULI HENDRA DIPLOMA III KEPERAWATAN 1999
14 SUMARDI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
15 WAHYU HIDAYAT DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
16 MARSUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
17 A.FAHMI.N DIPLOMA III KEPERAWATAN 2002
18 SRIE WAHYUNI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
19 YULIA WAHYUNINGSIH DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
20 OKTAFIANTI RACHMAN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
21 WAHYU KURNIAWAN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
22 IVO RITA YOSEPA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2002
23 YULIDAR DIPLOMA III KEPERAWATAN 2002
24 HERI DEWI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2004
25 DIDIK SAPTO.N DIPLOMA III KEPERAWATAN 1999
26 YOIC HELENA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001

27 NOPIAZ RAHMAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
28 DETY YUHERDA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2002
29 PUJI WIDYASTUTI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2002
30 ANIK MULYATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
31 DEWI HARYANTI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
32 IRWAN HIDAYANTO DIPLOMA III KEPERAWATAN 2003
33 SIRMAULIMAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2005

PASARIBU
34 ERNAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
35 HERMANTO DIPLOMA III KEPERAWATAN 2009
36 WIDYAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
37 EDRITA DIANA PUTRI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2004
38 WAHYU SUWANDANA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2005
39 REZA ANDRIAN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2010
40 AHMAD RYAN SUMARDI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2012
41 YOIC HELENA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNVERSITAS PADJAJARAN
NO. NAMA TINGKAT JURUSAN TAHUN

LULUS
1 JULI HARTATI SPESIALIS Spesialis Rehab Medis 2014
2 NURLIE AZWAR STRATA 1 KEBIDANAN 2006
3 RAHMA YULIS STRATA 1 KEBIDANAN 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LULUS
1 PINASA HALOHO STRATA 1 KEDOKTERAN 1997
2 DONALD BOY PARDAMEAN PURBA SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2012
3 IRA FERAWATI STRATA 1 KEDOKTERAN 2004
4 MERY STRATA 1 KEPERAWATAN 2000
5 JULI HARTATI STRATA 1 KEDOKTERAN 2002
6 AMIRUDIN STRATA I KEDOKTERAN GIGI 2003
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS ANDALAS

LULUS
1 ELLY FIARNI KHADAR STRATA 1 KEDOKTERAN 1994
2 MEIDIANTO SPESIALIS SPESIALIS PARU 2013
3 SONDANG NORA SPESIALIS SPESIALIS BEDAH 2013
4 RORY SAKANOV STRATA 1 KEDOKTERAN 2010
5 THERE ARIYANTI STRATA 1 FARMASI 2008
6 DEWI MILVIA STRATA 1 FARMASI 2007
7 NOVILAWANTI STRATA 1 KEPERAWATAN 2008
8 ZEFRI SUHENDAR STRATA I KEDOKTERAN 2013
9 NELLY NOVIARTI STRATA I APOTEKER 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES HARAPAN IBU JAMBI

LULUS
1 URIP WAHYUNINGSIH STRATA 1 KEPERAWATAN+ PROFESI 2008
2 EMI MAILISNA STRATA 1 KEPERAWATAN+ PROFESI 2013
3 SYURBANI STRATA 1 KEPERAWATAN 2007
4 ANDES STRATA 1 KESEHATAN MASYARAKAT 2012
6 SUPIRA STRATA 1 KEPERAWATAN+ PROFESI 2013
7 ACHMAD ROZI STRATA I KEPERAWATAN + PROFESI 2010
8 SUHARMAN STRATA I KESEHATAN MASYARAKAT 2010

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKADEMI ANALIS KESEHATAN PROPINSI JAMBI

LULUS
1 KHERMAWATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2011
2 NURHAYATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2011
3 MAY FITRI SARI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2006
4 JUNIWATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008
6 NUNIK WIRADATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2004
7 OKTAVIANA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2005
8 NILA SONIA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008
9 RIDAYANI SIMAMORA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

TRISAKTI

LULUS
1 MOHAMAD REZA STRATA 1 KEDOKTERAN GIGI 2006
2 ASTRI SRI PUJIASTUTI STRATA 1 KEDOKTERAN GIGI 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS DIPONEGORO

LULUS
1 WITIN INDARTI STRATA 1 KEPERAWATAN + PROFESI 2005
2 VERA HARNIATI STRATA 1 KEPERAWATAN + PROFESI 2008
3 SEPRI HARYADI STRATA II KESMAS 2013
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS METHODIS INDONESIA

LULUS
1 IMELDA GINTING STRATA 1 KEDOKTERAN 2001
2 LISNAWATI PASARIBU STRATA 1 KEDOKTERAN 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LULUS
1 MARNO SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 2014
2 ALIA DESMALIA STRATA 1 KEDOKTERAN 2010
3. VITRI YENTI SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2016
4 ZEKKY RICHARD MG SPESIALIS KULIT KELAMIN 2016
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES BINA HUSADA

LULUS
1 ESTI MARTINI STRATA 1 KESEHATAN MASYARAKAT 2006
2 IMELDA ARCAN STRATA 1 KEPERAWATAN 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKBAITURAHIM JAMBI

LULUS
1 NENY KARTIKASARY STRATA 1 GIZI 2007
2 OSPI ERMINDA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2001
3 RILA SANDI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2004
4 NUR ASIA DIPLOMA III KEBIDANAN 2009
5 PUSPA PUSPITA DIPLOMA III KEBIDANAN 2011
6 HERMANTO STRATA I KEPERAWATAN 2015
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

LULUS
1 ELVI ANDRIANY STRATA 1 KEDOKTERAN 2002
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

LULUS
1 YULI ANGGRAINI STRATA 1 KEDOKTERAN 2007
2 RITA MAILINA STRATA 1 KEDOKTERAN 2008
3 DESI SURYANI STRATA 1 KESEHATAN MASYARAKAT 2003
4 RINA DESI ARYANI STRATA 1 KEDOKTERAN GIGI 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES MITRA LAMPUNG

LULUS
1 SARI LISMAWARNI STRATA 1 KEPERAWATAN 2009
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

LULUS
1 SURYA BUDIMAN STARATA 1 KEDOKTERAN UMUM 2009
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
YAYASAN TELANAI BAKATI

LULUS
1 HENDRA SAPUTRA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2013
2 RIZANA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2011
3 ALAMSYAH DIPLOMA III KEPERAWATAN 2012
4 NURI MUTIYA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2012
5 MURLIYATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2011

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
ATRO CITRA BANGSA YOGYAKARTA

LULUS
1 BORRY OWNER DIPLOMA III KEDOKTERAN UMUM 2009
2 ANTI USWATUN H DIPLOMA III KEPERAWATAN 2011
3 TEDDY APRIADI DIPLOPMA III KEPERAWATAN 2012

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES BAKTI KENCANA

LULUS
1 NOPRIALDI DIPLOMA 3 ANASTESI 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LULUS
1 ROQUYATUL HIMAH SPESIALIS SPESIALIS ANAK 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2016
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS MUHAMADDIYAH PALEMBANG

LULUS
1 RENI FEBRIANTI DIPLOMA 3 FISIOTHERAPI 2000
2 YULI ASTUTI DIPLOMA 3 FISHIOTHERAPI 2000
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES PERINTIS PADANG

LULUS
1 MISNA YUNELLY DIPLOMA 3 LABORATORIUM 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

DEPKES BANDUNG

LULUS
1 ASRUL HELMI DIPLOMA 3 AKADEMI KESEHATAN GIGI 2000
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
LULUS
1 INDAH HERNAWATI DIPLOMA 3 FISIOTHERAPI 2007
2 NIVI MULYANI PUTRI STRATA I KESEHATAN MASYARAKAT 2011

NOMOR : 445/ / RSUD/2015
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES BAITURAHIM JAMBI

LULUS
1 ELVA MARYANIS

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKADEMI FARMASI JAMBI

LULUS
1 PAUNI DIPLOMA III FARMASI 2009
2 APRIDA HANDAYANI DIPLOMA III FARMASI 2007
3 LINDAWATI DIPLOMA III FARMASI 2004
4 EKA FITRI SULASAMA DIPLOMA III FARMASI 2005
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES PRIMA JAMBI

LULUS
1 MERINA HAPEN DIPLOMA III KEBIDANAN 2012
2 ERMAWATI DIPLOMA III KEBIDANAN 2009
3 MAYA SARI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2009
4 WIRDANINGSIH STRATA I KESEHATAN MASYARAKAT 2015
5 SA’ADAH STRATA I KESEHATAN MASYARAKAT 2015
6 YENI AZRITA STRATA I KESEHATAN MASYARAKAT 2015
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKADEMI ANALIS KESEHATAN JAMBI
LULUS
1 NUNIK WIRADATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2004
2 NURHAYATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 200
3 KHERMAWATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 200
4 NILA SONIA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008
5 JUNIWATI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008
6 OKTAVIANA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2005
7 RIDAYANI SIMAMORA DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2008
8 MAY PITRISARI DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2006
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES SEMARANG

LULUS
1 BORRY OWNER DIPLOMA III RADIOLOGI 2004
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
ATRO WIDYADHARMA PALEMBANG

LULUS
1 NOVITA SARI DIPLOMA III RADIOLOGI 2004
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
ATRO YAYASAN CITRA BANGSA YOGYAKARTA

LULUS
1 TEDDY APRIADI DIPLOMA III RADIOLOGI 2003
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
ATRO AMABAKTI MEDAN

LULUS
1 FITRI NELMAWATI H DIPLOMA III RADIOLOGI 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES YOGYAKARTA
LULUS
1 BAMBANG HERAWAN DIPLOMA IV ANASTHESI 2014
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
POLTEKES JAMBI

LULUS
1 NURHIKMAH DIPLOMA IV KEBIDANAN 2012
2 IIN SUHARINAH DIPLOMA III KEPERAWATAN GIGI 2003
3 HOTMIAN BR DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN 2005
NAINGGOLAN
4 HEMA MALINI DIPLOMA III KEPERAWATAN GIGI 2003
5 PATMAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN GIGI 2008
6 ASRUL HELMI DIPLOMA III KEPERAWATAN GIGI 2000
7 MERITA DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN 2009
8 ZAINAL ARIFIN DIPLOMA III KESEHATAN LINGKUNGAN 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
AKPER GARUDA PUTIH JAMBI

LULUS
1 LIDYA IRAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2005
2 RINA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES PADANG
LULUS
1 DEWI SARTIKA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2006
2 FERA SUSRIWENTI DIPLOMA III GIZI 2005
3 PERMATA SARI DIPLOMA III GIZI 2005
4 DESI MULYANI DIPLOMA IV KEBIDANAN 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKFIS WIRATAMA PAINAN
LULUS
1 ERMA SURYA NOVA DIPLOMA III FISIOTHERAPI 2003
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES DEPKES JAKARTA III
LULUS
1 ALFAROBI DIPLOMA III TEKNIK ELEKTROMEDIK 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKADEMI REFRAKSI OPTISI PADANG

LULUS
1 BELLI YANSYAH DIPLOMA III REFRAKSI OPTISI 2000
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
APIKES IRIS PADANG

LULUS
1 ERVINA SARI DIPLOMA III REKAM MEDIK 2006
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES INDONESIA

LULUS
1 EKA FITRIANI STRATA I KEPERAWATAN + PROFESI 2012
2 LIA SANTOSA STRATA I KEPERAWATAN + PROFESI 2012
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES TRIMANDIRI SAKTI BENGKULU

LULUS
1 LUCA FRANDHY STRATA I KEPERAWATAN + PROFESI 2010
NUGRAH
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI
STIKES PERDHAKI PALEMBANG

LULUS
1 M WIDIASTUTI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKPER YPSBR MUARA BULIAN

LULUS
1 ISTIYADI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2009
2 ERLIN SAYUTI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2009
3 MELAWATI DIPLOMA III KEPERAWATAN 2004
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

UNIVERSITAS JAMBI

LULUS
1 DEWI ZUL STRATA I KEDOKTERAN 2013
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001

NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES CERLABUANA DHARMASRAYA

LULUS
1 RURI SUKMAYANTI STRATA I KEPERAWATAN + PROFESI 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKBID ARRAHMAN BANDUNG

LULUS
1 RIZKIANI GUSMARIA DIPLOMA III KEBIDANAN 2009
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES BENGKULU

LULUS
1 GUSTINA RESIYANTI DIPLOMA III KEBIDANAN 2002
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI


LULUS
1 SISKA DIRA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2008
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES JAKARTA II

LULUS
1 YULANDA HIMAWATI DIPLOMA III GIZI 2006
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

POLTEKES SITEBA PADANG

LULUS
1 RITA RIMBAYANI DIPLOMA III TEKNIK ELEKTROMEDIK 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKAFARMA PADANG

LULUS
1 SISKA EMILIA NASRIL DIPLOMA III FARMASI 2007
2 IRIS PATMAN DIPLOMA III FARMASI 2001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

YAYASAN ISMADI JAKARTA

LULUS
1 PRISCA INDAH SARI DIPLOMA III KEBIDANAN 2007
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES MERANGIN BANGKO

LULUS
1 EKA NURSALAMAH DIPLOMA III KEBIDANAN 2011
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
Dr.Ruqoyatul Himah, Sp.A. M.kes

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

AKBID AMANAH MUARA BUNGO

LULUS
1 WEWEN WIDYA DIPLOMA III KEBIDANAN 2011
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

PAM KEPERAWATAN DEPKES JAMBI

LULUS
1 RINA FARIDA DIPLOMA III KEBIDANAN 1999
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES AMANAH PADANG

LULUS
1 REFINA RISKA DIPLOMA III KEBIDANAN 2010
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES MERSU BAKTI JAYA

LULUS
1 REZI MINGGA SARI DIPLOMA III KEBIDANAN 2011
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI

STIKES RANAH MINANG PADANG

LULUS
1 RIZQI NANDA NAFISAH DIPLOMA III KEBIDANAN 2012
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19750301 200804 2 001
NOMOR : 445/ / RSUD/2017
DAFTAR NAMA ALUMNI


LULUS
1 SISKA DIRA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2008
2 MISNA YUNELY DIPLOMA III ANALIS KESEHATAN 2010
No : 445/ /IX/RSUD/2015
Lampiran :-
Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan dugaan
Pelanggaran Disiplin
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tebo
Cq. Kepala BKPP
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti suratdari Sekretariat Daerah Nomor: 800/282/BKPP/2015

perihal Pelaksanaan PP No. 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin Pegawai Negri Sipil.
Setelah melakukan pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin terhadap PNS, maka
kami telah memberikan surat peringatan
Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
Dr.H.Hendra Gunawan Hilman

NIP.19670827 200012 1 001
KONFIRMASI KEASLIAN IJAZAH

: 900/ /IV/RSUD/2012
Lampiran :-
Hal : Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
SPI PT. ASKES (Persero) Th. 2012
Kepada Yth.
Kepala PT. ASKES (Persero) Cab. Bungo
Di-
Muara Bungo
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor: 139/ 109 /Adpum tanggal 06

Februari 2012 perihal Penyampaian Data Rapat Kerja Pemerintah Daerah Tahun 2012,
maka dengan ini kami sampaikan bahwa RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo tidak ada kegiatan rapat yang dipimpin oleh Bapak Bupati Tebo, Wakil Bupati
Tebo, dan Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO

NIP.19670827 200012
No : 445/ / VII /RSUD/2015

Lampiran :
Hal : Penunjukan Petugas Verifikator
Level 1
Kepada Yth.
Bapak Kepala BKPP
Setda Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti suratBKPP Kab.Tebo Nomor: 800/259/BKPP/2015tentang

permintaan petugas verifikator level 1 dari RSUD STS, untuk pelaksanaan Pendataan
Ulang Pegawai Negeri Sipil Elektronik,maka dengan ini kami usulkan nama pegawai
yang dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama nya, diucapkan terima kasih
An. Direktur
Kabag Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor :445/ /II/RSUD/2015

Sifat :Penting
Lampiran :1(satu)
Perihal :Nama petugas verifikator level 1 RSUD STS
NO NAMA NIP NAMA SKPD NO.TELPON
1 Esti Martini 19840314 201101 2 006 RSUD STS 082180193478
An. Direktur
Kabag Umum

NIP.19660904 199803 2 001
No : 445/ /II/RSUD/2012
Lampiran :-
Hal : Izin Lahan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Kepada Yth.
Direktur Akademi Analisis Kesehatan
Propinsi Jambi
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratDirektur Akademi Analisis Kesehatan Propinsi Jambi

Nomor: 423.4/016/AAK/I/2012Bulan Januari 2012 perihal Permohonan Rekomendasi
Lahan Praktek Kerja Lapangan (PKL), maka dengan ini kami sampaikan bahwa
permohonan Saudara Kami setujui. Kami juga telah menunjuk Pembimbing bagi
Mahasiswa yang akan melakukan Praktek Kerja Lapangan (PKL)di bagian
Laboratorium RSUD STS Kabupaten Tebo dengan biodata dan surat rekomendasi
Petugas yang ditunjuk terlampir.
DIREKTUR
KABUPATEN TEBO
NIP.19670827 200012 1 001
No : 445/ /II/RSUD/2012
Lampiran :-
Hal : Data Kebutuhan Karcis Retribusi
Kepada Yth.
Bapak Kepala BKPP
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti suratKepala Dinas PPKAD Kabupaten Tebo Nomor:

973.161.DPPKAD/2012tanggal 14 Februari 2012 perihal Permintaan Data Karcis
Retribusi, maka dengan ini kami sampaikan data yang dimaksud sebagaimana
terlampir.
An. Direktur
RSUD STS Kabupaten Tebo
Kabag Umum

NIP.19660904 199803 2 001
No : 900/ /IV/RSUD/2012
Lampiran :-
Hal : Tanggapan Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
SPI PT. ASKES (Persero) Th. 2012
Kepada Yth.
Kepala PT. ASKES (Persero) Cab. Bungo
Di-
Muara Bungo
Menanggapi suratdari PT. ASKES (Persero) Cab. Bungo Nomor: 392/

II.08/0412tanggal 05 April 2012 perihal Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan SPI PT.
ASKES (Persero) Th. 2012, maka dengan ini kami sampaikan bahwa RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo dapat menerima hasil pemeriksaan tentang
terjadinya kelebihan bayar sebesar Rp. 500.000,- tersebut dan pada setiap pengajuan
klaim khususnya untuk Tindakan Medis Operatif mulaibulan pelayanan April 2012
sampai selanjutnya akan kami lengkapi dengan laporan/ ringkasan operasi
An. DIREKTUR RSUD STS KAB. TEBO

KABAG UMUM
Dr.HJ. Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
No : 800/ /IV/RSUD/2012 kep

Lampiran :-
Hal : Penyampaian Profil PNS
Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah
Di-
Muara Tebo
Dengan ini kami Sampaikan profil Pegawai Negeri Sipil RSUD Sultan Thaha
Demikian kami sampaikan, Untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
An. DIREKTUR RSUD STS KAB. TEBO

KABAG UMUM

NIP.19660904 199803 2 001
No : 800/ /V/RSUD/2012
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Hal : Bahan Rapat Staf Program Kerja Bulanan
Kepada Yth.
Bapak Kepala Bappeda Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti suratBapak Nomor: 050/416/II/Bappeda/2012tanggal 01 Mei

2012 perihal Permintaan Bahan Rapat Staf Program Kerja Bulanan, maka dengan ini
kami sampaikan laporan permasalah dan tindak lanjutnya di Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo sebagaimana terlampir.
DIREKTUR
Dr.Iwan Putra.SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
No : 800/ /V/RSUD/2012
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Hal : Data Kepegawaian
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jambi
Di-
Propinsi jambi
Menindaklanjuti suratNomor: S-747/ Diskes-1.1/III/2012 tanggal 29 Maret

2012 perihal Data Kepegawaian, maka dengan ini kami sampaikan Data Kepegawaian
di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo sebagaimana
terlampir.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
No : 823/ /VI/RSUD/2012
Hal : Data Kepegawaian
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jambi
Di-
Propinsi jambi
Menindaklanjuti suratNomor: S-747/ Diskes-1.1/III/2012 tanggal 29 Maret

2012 perihal Data Kepegawaian, maka dengan ini kami sampaikan Data Kepegawaian
di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo sebagaimana
terlampir.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo,1September 2015
No : 445/ /VIII/RSUD/2015 Kepada Yth.Lampiran :

Seluruh PNS RSUD STS
Hal : Pendataan Ulang PNS Kab.Tebo
di –
Muara Tebo
SURAT EDARAN
Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Kabupaten tebo

Nomor:800/858/BKPP/2015. Berdasarkan Undang-undang Nomor 5 tahun 2014
tentang Aparatur Sipil dan Peraturan Kepala BKN Nomor: 19 Tahun 2015 tentang
Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil (PUPNS). Diwajibkan kepada masing-masing
PNS RSUD STS Kab.Tebo untuk memiliki alamat email yang masih aktif dan segera
melakukan pendaftaran ulang Pegawai Negeri Sipil secara elektronikmelalui
http://pupns.bkn.go.id.Pendaftaran PUPNS ini dimulai 1 September s/d 31 Desember
2015.
Agar PUPNS ini dapat dilaksanakan dengan baik diminta kepada seluruh PNS RSUD
melengkapi data-data yang dibutuhkan (sebagaimana terlampir) dan fotocopy dibuat
rangkap 2 diserahkan kebagian UP dan BKPP.
Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti,terimakasih
An.DIREKTUR
Kabag Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Data pendukung yang dibutuhkan sebagai berikut :
Nomor : 445/ /XII/RSUD/2013

Lampiran :-
Perihal : Izin Pengambilan Data
Kepada Yth.
Kaprodi SI Keperawatan STIKBA Jambi
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratKaprodi SI Keperawatan STIKBA Jambi Nomor:

908/STIKBA/01/XII/2013tanggal 28 Desember 2013 perihal
Permohonan izin dan pengambilan data, maka dengan ini kami
sampaikan bahwa permohonan mahasiwa atas nama:
Nama : Elva Maryanis
NPM : 2012 22 004
Program Studi : SI Keperawatan
Judul Skripsi : Hubungan Persepsi Perawat Pelaksana terhadap
Supervisi Kepala Ruangan dengan Pelaksanaan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Tahun 2013
Sudah Kami setujui. Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
An. DIREKTUR RSUD STS TEBO

Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /XII/RSUD/2013

Lampiran :-
Kepada Yth.
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratKaprodi SI Keperawatan STIKBA Jambi Nomor:

449/STIKBA/01/XII/2013tanggal 16 Desember 2013 perihal
sampaikan bahwa permohonan mahasiwa atas nama:
Nama :Rila Sandi
NPM :2012 22 003
Program Studi :SI Keperawatan
Judul Skripsi : Hubungan Sistem Reward dengan Motivasi
Perawat Pelaksana dalam Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di IRNA RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Sudah Kami setujui. Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
No : 445/ /VIII/RSUD/2012
Lampiran :-
Hal : Penyampaian untuk segera
Mengosongkan Rumah Dinas Dokter RSUD
Kepada Yth.
Sdr. Ahmad Jais, Am.Kep
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjutiperintah dari Direktur RSUD STS Kab. Tebo, maka dengan ini
kami sampaikan kepada Saudara untuk segera mengosongkan Rumah Dinas Dokter
RSUD STS Kabupaten Tebo,
Demikian kami sampaikan, untuk diindahkan dan dilaksanakan.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Tembusan:
1. Bapak Bupati Tebo di Tebo
2. Bapak Kabag Umum di Tebo
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth;
Perihal :- 1. Sdr. Kabag. Umum RSUD STS
2. Sdr. Kabid. Yanmed dan
Keperawatan RSUD STS
3. Sdr. Kabid. Penunjang Medik dan
Non Medik RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan pemantauan kami pada kegiatan apel pagi yang telah

dilaksanakan masih banyak pegawai RSUD STS Tebo yang tidak
hadir, maka diperintahkan kepada Saudara untuk memberikan
teguran kepada staffnya yang tidak hadir pada apel pagi 3 (tiga)
hari berturut-turut tanpa keterangan pada tanggal 18 s.d 20
Desember 2012(nama pegawai terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr.Iwan Putra.SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
Tembusan:
1. Bapak Bupati Tebo di Muara Tebo
2. Arsip
DAFTAR NAMA PEGAWAI RSUD STS KAB. TEBO
YANG TIDAK HADIR APEL TGL 18 S.D 20 DESEMBER 2012
1. dr. Verdy Vernando

2. Ponisah, SST
3. Meli Sari
4. Maryati
5. Juli Astuti
6. dr. H. Zetri Mulyadi, SpPD
7. dr. Hj. Hasnah N, Sp.M
8. dr. R. Himah, Sp.A
9. dr. H. Medianto, Sp.P
10. Triwela
11. dr. Elvy Andriani
12. dr. Yuli Anggraini
13. dr. Surya Budiman
14. dr. Rita Meilina
15. dr. Lisnawati
16. dr. Alia Desmalia
17. drg. M. Reza
18. drg. Astri Sri Pujiastuti
19. dr. Roni
20. Tuti Alawiyah, S.Farm., Apt
21. There A, S.Farm., Apt
22. Saera M.H
23. Miswati
24. Bellyansyah
25. Novrika Susanti
26. Elfiwita
27. Yetri Yenti
28. Mulyani
29. Nurhayati
30. Abdusomad
31. Oktaviana
32. Tria Andriani
33. Tati Usnarita
34. M. Hadili
35. Marsudi
36. Noviaz
37. Dety Yuherda
38. Kiki Amelia
39. Marinda
40. Noprialdi
41. Yuli Hendra
42. Ani Puryanti
43. Prisca Indah Sari
44. Gusni Jawita
45. Maryatul Qibtiyah
46. Desvivilawati
47. Ernawati
48. Darwati
49. Yulidar
50. Oriza Satifa
51. Meri, S.Kep., Ners
52. Maira Engriza
53. Novi Safitri
54. Ferida Lia
55. Liana Delita
56. Kartika Sari Dewi
57. Sinta
58. Andi Gustian
59. Septika Erlin
60. Rina
61. Titik Irawati
62. Ilin Sumantri
63. Eka Susanti
64. Istiady
65. Elfrida Elizabet
66. Desi Gusmita
67. Permata Sari
68. Adion Putra
69. Samsul Bahri
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Perihal :- Sdr. Kabid. Yanmed dan
Keperawatan
RSUD STS
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan pemantauan kami dan hasil rekapitulasi absen sidik

jari bulan Juli s.d Desember 2012 pegawai atas nama M. Jais
(Anestesi) kehadirannya sangat kurang, maka diperintahkan
kepada Saudara untuk memberikan teguran kepada M. Jais
(rekapitulasi absen sidik jari terlampir).

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Tembusan:
4. Arsip
Nomor : 823/ /RSUD/VII/2013
Perihal : Data Kepegawaian
Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
Di-
Jambi
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti suratNomor: S-1174/DISKES-1.1/V/2013tanggal
26Juni2013 perihal Data KepegawaianKeadaan Bulan Juni Tahun
2013, maka dengan ini kami sampaikan Data Kepegawaian di Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Keadaan
Bulan Juni Tahun 2013sebagaimana terlampir.
DIREKTUR
dr.Iwan PutraSPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Perihal : Evaluasi Kinerja 1. Sdr. Kabag. Umum RSUD
STS
Tenaga Honor Kontrak 2. Sdr. Kabid. Yanmed dan
Keperawatan
RSUD STS
3. Sdr. Kabid. Penunjang Medik
dan Non
Medik RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara agar dapat

mengevaluasi kinerja tenaga kontrak RSUD STS Kab. Tebo tahun
2012(nama tenaga honor terlampir).

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
DAFTAR NAMA TENAGA HONOR KONTRAK
RSUD STS KAB. TEBO
NO NAMA TEMPAT TUGAS

1. Maryati, SE Pelaksana pada Subag. Keuangan
2. Nurhidayati, SKM Pelaksana pada Subag. Keuangan
3. Asri Zulfikar Putra Pelaksana pada Subag. Umum dan Kepegawaian
4. Miery Yansyah, SE Pelaksana pada Subag. Keuangan
5. Dharmendra, SE Pelaksana pada Subag. Keuangan
6. Rizki Wulandari Pelaksana pada Subid. Yanmed
7. Hartika Kasir
8. Santi Kasir
9. Wiwiek Roziah Kasir
10. Juliarni Kasir
11. Eka Sumartini Rekam Medik
12. Rina Sandra Yeni Rekam Medik
13. Nasrun Pelaksana Elektrikal
14. Suparyadi Pelaksana Elektrikal
15. Hidayat Pelaksana Elektrikal
16. Zarkasih Ismail Pelaksana Elektrikal
17. HarisaSuryani Juru Masak
18. Sugiarti Juru Masak
19. Armila Juru Masak
20. Juriani Juru Masak
21. Marpuatun Pengantar Makanan
22. Susteri Pengantar Makanan
23. Siti Khodijah Pengantar Makanan
24. Ostapia Pengantar Makanan
25. Tria Andryani Pelaksana Radiologi
26. Sudarta Pelaksana UTDRS
27. Siti Fatimah Pelaksana Loundry
28. Nora Melia Sari Pelaksana Loundry
29. Sunarko Pelaksana Oksigen
30. Renol Pelaksana Oksigen
31. Iswanto Supir
32. Zuhri Mahfudz Supir
33. Mauli Okta Rizal Satpam
34. Rizana Pelaksana pada Subag. Umum dan Kepegawaian
35. Pinora Pelaksana pada Subag. Umum dan Kepegawaian
36. Novia Safitri Pelaksana pada Subag. Umum dan Kepegawaian
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Izin Study Banding
Kepada Yth;
Direktur RSUD H. Hanafie Bungo
Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan RSUD STS Tebo akan informasi

tentang klinik VCT, maka kami mohon izin untuk melakukan
study banding di RSUD H. Hanafie pada klinik/poli VCT.Adapun
nama peserta yang study banding sebagai berikut :
1. Nama : dr. Alia Desmalia
NIP : 19861208 201101 2 005
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama : Ns. Witin Indarti, S.Kep
NIP : 19810224 200902 2 009
Jabatan : Staff Subbid Keperawatan
3. Nama : Melfi Erlinda, Amd.AK
NIP : 19811030 200604 2 026
Jabatan : Pranata Laboratorium
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin Bapak, kami

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 15Januari 2013
Nomor : 800/128 /RSUD/2013
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Mohon Persetujuan Kepada Yth;
Menerima Pindah Tempat Tugas Bapak Bupati Tebo
An. dr. Donald Boy P. Purba, SpPD dkk Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan kepada Bapak Permohonan

Pindah Tempat Tugas dr. Donald Boy P. Purba, SpPD dan dr.
Nathaly Grace Pasaribu ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo (berkas terlampir).
Sehubungan dengan dokter spesialis penyakit dalam yang

sekarang sedang bertugas di RSUD STS Kab. Tebo
mengajukan pindah tugas ke luar Kabupaten Tebo dengan
tujuan melanjutkan pendidikan, maka kami mohon perkenan
Bapak menerimanya karena kami membutuhkan dokter
spesialis penyakit dalam dan penambahan dokter umum di
RSUD STS Kab. Tebo.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak, kami

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Data Pegawai Kepada Yth;
Bpk/Ibu
....................................
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih banyaknya kekurangan bahan data
kepegawaian RSUD STS Kab. Tebo, maka kepada seluruh PNS
agar dapat melengkapi data kepegawaiannya. Adapun data yang
harus dilengkapi :
1. Foto copy SK CPNS dan PNS
2. Foto copy SK Kenaikan Pangkat dan Kenaikan Gaji Berkala
3. Foto copy SK Fungsional
4. Foto copy SK Konversi NIP baru
5. Foto copy SK Mutasi Pindah Tempat Kerja
6. Foto copy SK Alih Status Kepegawaian
7. Foto copy Ijazah
8. Foto copy Karpeg dan Karis/Karsu
9. Foto copy STR/SIP
10. Foto copy DP 3
11. Foto copy sertifikat/piagam pelatihan yang pernah diikuti
12. Foto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak
13. Photo warna ukuran 2 x 3 : 1 lmbr
14. Map file gunghyu ukuran kecil 1 buah
Sedangkan bahan yang harus dilengkapi bagi pegawai Honorer dan
TKS :
1. Foto copy Ijazah
4. Map Plastik sneilhecter (honor daerah warna hijau, honor
kontrak warna kuning dan TKS warna merah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami

KABAG UMUM
dr.Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
NB :
1. Berkas dikumpulkan paling lambat tanggal 23 Januari
2013.
2. Bagi yang sudah punya map file di Kepegawaian, hanya
melengkapi bahan yang belum ada.
Muara Tebo,30 September 2013
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Kepada Yth,
Pembebasan Sementara dari Bapak Bupati Tebo
Jabatan Fungsional Cq. Bapak Kepala BKD Kab.
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, sehubungan

dengan pegawai kami mengikuti pendidikan, maka kami
mohon dapat diterbitkan Surat Keputusan Bupati tentang
Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsional atas nama :
1. N a m a : Rila Sandi, Am.Kep
NIP : 19820523 200902 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
2. N a m a : Elva Maryanis, AMK

NIP : 19800523 200604 2 022
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama

Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Mohon Penundaan Pembayaran Kepada Yth;
Rekening Listrik dan Tidak Bapak Kepala PLN
Ranting Tebo
Memakai KWH Pra Bayar Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa biaya

rekening listrik RSUD STS Kab. Tebo belum dapat dicairkan
karena menunggu pengesahan DPA RSUD dan mekanisme
APBD belum berjalan. Sehubungan hal tersebut kami mohon
penundaan pembayaran rekening listrik sampai anggaran
belanja RSUD dapat dicairkan.
Kami juga memohon kepada Bapak, bahwa RSUD STS Kab.

Tebo tidak diwajibkan memakai KWH Prabayar, karena
ketersediaan dana tidak setiap saat ada, sehingga akan
mengganggu pelayanan RSUD.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak dan

kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/I/2013
Perihal : Penunjukkan Tenaga Ahli Pengadaan
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti suratNomor: 090/94/Dinkes/2013tanggal 30 Januari

2013 perihal Permintaan Tenaga Ahli Pengadaan, maka dengan ini
kami mengajukan 1 (satu) orang staf RSUD STS Kab. Tebo yang telah
memiliki Sertifikat Ahli Pengadaan Barang Jasa (sertifikat terlampir)
untuk ditunjuk sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang Jasa di
Dinkes Kab. Tebo TA 2013 atas nama :
Nama : Asrul Helmi
NIP : 19790423 200604 1 004
DIREKTUR
dr. Iwan Putra.SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Penundaan Pembayaran Kepada Yth;
Rekening Listrik Bapak Kepala PLN
Ranting Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

penundaan pembayaran rekening listrik sampai tanggal 20
Februari 2013.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak dan

kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Penunjukkan Tenaga Dokter Kepada Yth.
BapakDirektur RSUD H. Hanafie
Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti suratDirektur RSUD H. Hanafie Nomor:
445/599/I/RSUDtanggal 31 Januari 2013 perihal Permintaan
Bantuan Tenaga Dokter Spesialis Anestesi, maka dengan ini kami
menyetujuidr. Anthon Vermana R, Sp.An untuk membantu
pelayanan Anestesi di kamar operasi RSUD H. Hanafie Muara
Bungo dengan ketentuan dapat menyesuaikan waktu dan tidak
mengganggu pelayanan RSUD STS Kab. Tebo.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Bantuan Tenaga Kepada Yth;
Dokter Spesialis Jiwa Direktur Rumah Sakit Jiwa
Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemeriksaan
kesehatan (Medical Check Up) Calon Legislatif Kabupaten Tebo
di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, bersama ini
kami mengajukan permohonan tenaga Dokter Spesialis Jiwa
untuk dapat diperbantukan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kab. Tebo pada pelaksanaan kegiatan tersebut di atas yang akan
dilaksanakan pada akhir Maret 2013.

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Perihal : Data Profil RSUD STS Kepada Yth;
Anggota PERSI Cab. Jambi Sdr. Ketua PERSI Cabang
Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Menanggapi surat Saudara Nomor : 002/PERSI-
JMB/III/2013 perihal Data Profil Rumah Sakit Anggota PERSI
Cabang Jambi tertanggal 14 Maret 2013, maka bersama ini kami
sampaikan Data Profil RSUD STS Kab. Tebo sesuai format yang
tersedia.

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
PROFIL RUMAH SAKIT ANGGOTA
PERSI CABANG JAMBI
1. Nama Rumah Sakit : RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN

KAB. TEBO
2. Tipe/Kelas Rumah Sakit :C
3. Diresmikan : 23 Juli 2004
4. Alamat : Jl. Sultan Thaha Saifuddin Km. 4 Muara Tebo
Telp. : (0744) 21727, 21372
Fax : (0744) 21727
5. Penyelenggara/Pemilik : Pemerintah Daerah Kab. Tebo
6. Nama Direktur : dr. Iwan Putra SPH, M.Kes
7. Jumlah Tempat Tidur :76 tempat tidur
8. Fasilitas dan Pelayanan
FASILITAS DAN PELAYANAN
FASILITAS PELAYANAN MEDIS PELAYANAN

PENUNJANG
1. IGD 24 jam 1. Medical Check Up 1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Rawat 2. Dokter Umum 2. Instalasi Laboratorium
Inap 3. Dokter Gigi 3. Instalasi Radiologi
3. Instalasi Rawat 4. Dokter Spesialis 4. Instalasi Gizi
Jalan a. Penyakit Dalam 5. Diagnostik
4. Instalasi Bedah b. Anak Elektromedik
Central c. Bedah a. USG 4D
5. Ruang ICU d. Obsgin b. EKG
e. Syaraf c. Endoscopy
f. Paru d. Treadmill
g. Mata
h. Anestesi
i. Radiologi
9. Motto Rumah Sakit :-

10. Visi Rumah Sakit : Memberikan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Yang Prima
Dan Terjangkau Oleh Semua Lapisan
Masyarakat.
11. Misi Rumah Sakit :1.Memberikan pelayanan kesehatan secara

profesional
dan terjangkau pada semua lapisan
masyarakat
2. Meningkatkan sarana dan prasarana.
3. Meningkatkan kualitas dan kesejahteraan
sumber daya manusia RSUD.

Hormat kami,
dr. Iwan Putra SPH, M.Kes

NIP. 19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth;
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan hubungan kemitraan dan peningkatan
pelayanan bagi peserta Askes di RSUD STS Kab. Tebo, maka
kami mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 11 April 2013

Tempat : Aula RSUD STS Kab. Tebo
Pukul : 11.00 WIB s.d selesai
Acara : Sosialisasi obat DPHO XXXII dan Pelayanan
PT. Askes (Persero)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 29April 2013
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Calon Anggota Kepada Yth.
KPU Kab. Tebo 2013-2018 Sdr. Ketua Tim Seleksi Calon
Anggota
KPU Kab. Tebo
Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti suratKetua Tim Seleksi Calon Anggota
KPU Kab. Tebo Nomor: 11/TIMSELKPU-TB/IV/2013 tanggal 9
April 2013 perihal Pemeriksaan kesehatan calon anggota KPU
Kab. Tebo periode 2013-2018, sesuai dengan hal tersebut telah
dilakukan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani termasuk
test narkoba terhadap 33 calon anggota KPU (hasil terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TEBO
2013-2018
NO NAMA KET
1. AL MASHURI, SP
2. SYAHRUL, S.Ag
3. HERMAN, SE
4. ADI HENDRA
5. MUHLISON
6. AZRIN SYUKUR, SH
7. KUSNANTO, A.Md
8. NURBADRI, SH., MH
9. SUBIRMAN
10. AHDI YENTI, M.Pd.I
11. KHODIJAH RODIAH, S.Pd.I
12. GAMAN SAKTI, SS
13. BAHRULLAH
14. MASYITHAH, SH
15. WAHYUDHI YUSUF
16. RIANCE JUSKAL
17. BASRI, S.Ag
18. AZWAR ANAS, S.Pd.I
19. SRI ASTETI, SH
20 RINALDI ZAINUN, MA
21. NURDIN, S.Pd., M.SI
22. MINTO WALUYO
23. ADLINSYAH
24. H. ABDULLAH, SH., MM
25. JASMAN
26. ANANG PRASETYO
27. AHMAD SAHAM
28. RAHMAD EDI GUNAWAN, S.Pd.I
29. KHAIRUL HAMDANI, S.KOM
30. AL FADLI, S.Pt
31. ANA KIUSMETI, SST
32. HAMDANI FIRDAUS, SH
33. MH. KHAFADLOH
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Tanggapan Permohonan Kepada Yth.
Izin Mengajar Bapak Dekan Fakultas
Kedokteran
Universitas Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Menanggapi suratBapak Nomor :
1008/UN21.17.1/PP/2013 tertanggal 10 April 2013 perihal
Permohonan izin mengajar di FKIK-UNJA atas nama :
Nama : dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A., M.Kes
NIP : 19750301 200804 2 001
Sehubungan dengan hal tersebut dapat Kami sampaikan

beberapa hal sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan merupakan satu-satunya Dokter Spesialis
Anak di Kabupaten Tebo yang bekerja di RSUD STS Kab.
Tebo
2. Saat ini kunjungan pasien anak di RSUD STS Kab. Tebo
cukup tinggi.
3. Yang bersangkutan adalah PNS Kab. Tebo yang diangkat
tahun 2009.
Berdasarkan pertimbangan di atas, Kami belum dapat

menyetujui yang bersangkutan mengajar karena akan
mengganggu pelayanan kesehatan anak di RSUD STS Kab. Tebo.
Demikian kami sampaikan, semoga Bapak dapat

memakluminya. Terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Bupati Tebo di Muara Tebo (sebagai laporan)
2. Bapak Kepala BKD Kab. Tebo
3. Wakil Dekan II FKIK UNJA
4. Wakil Dekan III FKIK UNJA
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Data Pegawai Kepada Yth;
Bpk/Ibu..............................
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih banyaknya kekurangan bahan data
kepegawaian RSUD STS Kab. Tebo (daftar nama pegawai
terlampir), maka kepada pegawai tersebut agar dapat melengkapi
data kepegawaiannya. Adapun data yang harus dilengkapi bagi
PNS adalah sebagai berikut :
7. Foto copy Ijazah
10. Foto copy DP 3
14. Map file gunghyu ukuran kecil 1 buah
Sedangkan bahan yang harus dilengkapi bagi pegawai Honorer
dan TKS :
1. Foto copy Ijazah
4. Map Plastik sneilhecter (honor daerah warna hijau, honor
kontrak warna kuning dan TKS warna merah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami

Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005
NB :
Berkas dikumpulkan paling lambat tanggal 5 Juni 2013.
DAFTAR NAMA PEGAWAI
YANG HARUS MELENGKAPI DATA KEPEGAWAIAN
NO NAMA RUANGAN
1. SALVITA FITRIYANTI, MKM PERENCANAAN

2. drg. RINA DESI ARIYANI STAFF YANMED
3. MIRWAN ZULKAHFI SUPIR AMBULANCE
4. ERMA SURYA NOVA, AM.Fis ASKES
5. NURHIKMAH, SST KEBIDANAN
6. ABDUSOMAD LABOR
7. RAHMAWATI POLI
8. SISKA EMILIA NASRIL, AMAF APOTEK
9. APRIDA HANDAYANI, AMF APOTEK
10. SAMSUL BAHRI SATPAM
11. M. AMIR SATPAM
12. BAKRI SATPAM
13. SUEB SATPAM
14. ASROB WIYOSA SATPAM
15. DARMENDRA, SE ASKES
16. JULIARNI KASIR
17. TOYIBAH LOUNDRY
18. dr. RONI DOKTER UMUM
19. RATIH, AM.Kep ANAK
20 MARYANI, AM.Kep ANAK
21. AFRIYENTI, AM.Keb PRT
22. KARTIKA, AM.Keb PRT
23. RHIDO AFRIWAN, AM.Kep INTERNE
24. RODIYANTO, S.Kep INTERNE
25. ANDI GUSTIAN BEDAH
26. ROMASTAULI BEDAH
27. LINURIA BEDAH
28. YUNI WULANSARI BEDAH
29. ABDUL HANIF, AM.Kep IGD
HAMDANI ALIF, AMR RADIOLOGI

Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005
Muara Tebo, 10Juni 2013
Nomor : 823/ /RSUD/VI/2013
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Data SKUMPTK Pegawai Bapak Kepala Badan
Kepegawaian
Dan Diklat
Di-
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti suratNomor: 800/277/BKD tanggal 27 Mei 2013

perihal Permintaan data SKUMPTK Pegawai, maka dengan ini
kami sampaikan Data SKUMPTK pegawai Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun 2013
sebagaimana terlampir.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 10Juni 2013
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Tanggapan Bantuan Tenaga Direktur RSUD H. Hanafie
dr. Spesialis Anestesi Muara Bungo
Di-
Muara Bungo
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti suratSdr. Direktur RSUD H. Hanafie Muara

Bungo tertanggal 5 Juni 2013 tentang Bantuan tenaga dokter
Spesialis Anestesi atas nama dr. Anton Vermana, Sp.An. Pada
prinsipnya kami menyetujuinya. Dengan jadual pelayanan yang
bisa kami berikan hari Selasa dan Kamis setiap minggunya
(kecuali keadaan emergency di RSUD STS Kab. Tebo).

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 01Juli 2013
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Penambahan Insentif Jaga Direktur RSUD STS Kab.
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan semakin meningkatnya jumlah kunjungan

pasien diruang Perinatologi, maka kami mengusulkan mengenai
penambahan insentif jaga malam dan sore, mengingat dan
menimbang beban kerja di Perinatologi lebih berat dan rumit
karena kami merawat pasien (bayi) sepenuhnya tanpa didampingi
keluarga bayi. Kemudian berdasarkan kunjungan pasien rawat inap
di ruang perinatologi saat ini cukup banyak dengan jumlah
kunjungan pasien setiap bulannya lebih kurang 40 s.d 60 bayi (data
kunjungan pasien bulan Januari s.d Juni 2013 terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak,

kami ucapkan terima kasih.
Kepala Instalasi Rawat Inap Kepru RI Perinatologi
dr. Imelda Ginting Meri, S.Kep., Ners

NIP.19760104 200604 2 009 NIP. 19780802 200212 2 005
Mengetahui
Kabid Yanmed dan Keperawatan
dr. Pinasa Haloho

NIP. 19700701 200012 1 004
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Jabatan Fungsional Cq. Bapak Kepala BKD
KabTebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

1. N a m a : Marleni, Am.Kep
NIP : 19830310 200801 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Demikian kami sampaikan, atas perhati an dan kerjasama

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

1. N a m a : Dewi haryanti, AMK
NIP : 19810909 200701 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Demikian kami sampaikan, atas perhati an dan kerjasama

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

1. N a m a : Titik Hirawati, AMK
NIP : 19780115 200312 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Hal : Izin Penelitian
Kepada Yth;
Direktur Akademi Kebidanan Amanah
Di-
Muara Bungo
Berdasarkan suratDirektur Akademi Kebidanan Amanah Nomor:

142.12/AMANAH/D/VI/2013bulan Juni 2013 perihal Permohonan izin
penelitian, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan
mahasiswa atas nama:
Nama : Rici Despika Luri
NPM : 1004210079
Judul Penelitian :Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Pemberian
Kolostrum Oleh Ibu Nifas Hari Pertama di
RSUD STS
Kab. Tebo Tahun 2013
Pada prinsipnya kami memberikan izin kepada mahasiswa
tersebut di atas untuk melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo.
Demikian untuk dimaklumi, terima kasih.
An. Direktur RSUD STS Kab. Tebo

Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth;
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka persiapan menghadapi lebaran Idul Fitri 1434 H di
RSUD STS Kab. Tebo, maka kami mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Juli 2013

Acara : Persiapan Menghadapi Lebaran Idul Fitri
1434 H

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/VIII/2013
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Penyampaian Pedoman Penilaian Bapak Sekretaris Daerah
Kinerja Unit Pelayanan Publik Cq. Kabag. Organisasi
RSUD STS Kab. Tebo Di-
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti suratBapak Sekretaris Daerah tertanggal 3 Mei

2013 tentang Penyampaian Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik, maka kami menyampaikan dokumen penilaian
sesuai dengan indikator penilaian (dokumen terlampir)


Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran Surat : Nomor : 445/ /RSUD/VIII/2013
Tanggal : 2 Agustus 2013
Pedoman Penilaian
Kinerja Unit Pelayanan Publik
RSUD STS Kab. Tebo
1. Renstra (Visi dan Misi)

2. Sumber Daya Manusia
3. Sarana dan Prasarana
4. SOP Keperawatan
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan peringatan
HUT RI ke 68 di Kabupaten Tebo, maka kami mengundang
Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 21 Agustus 2013

Tempat : Ruang Direktur RSUD STS Kab. Tebo
Acara : Evaluasi Kegiatan HUT RI ke 68

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengurusan Provinsi Jambi
Surat Tanda Registrasi (STR) Di-
Jambi
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan surat permohonan pengurusan Surat Tanda

Registrasi (STR) pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo (nama pegawai terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami

DIREKTUR RSUD-STS
Kabupaten Tebo
dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
LAMPIRAN : Surat Permohonan Pengurusan STR
NOMOR : 445/ /RSUD/ 2013
TANGGAL : 22 Juli 2013

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENERBITAN STR
1. ERNAWATI 29. DEWI SARTIKA SYAMSIR

2. MARYANI 30. ASIH YUTARI
3. MAIRA ENGRIZA 31. ENDANG FARIATNA
4. DWI NURYANI 32. BUKHARI
5. DEBY NOVITA SARI 33. HARTIKA
6. LUKMAN SALEH 34. RINA
7. HARTATI 35. PATMIATUN
8. BAYU PIESESA HAKIM 36. EKA MERDEKAWATI
9. RIZKI WULANDARI P 37. FRANS SARDO
10. VINA LARASATI 38. ISTIYADI
11. SUMARDI 39. HOLIYATI
12. ERVIKA SUSANTI 40. MUTMAINAH
13. DESVI VILAWATI 41. MUMUN SITI MUDRIKAH
14. GUSTINA 42. MISWATI
15. TITIK HIRAWATI 43. PINORA
16. LIANA DELITA 44. ISWANTO
17. MULYANI 45. DIAN EKAWATI
18. EMI MAILISNA 46. NOVILAWATI
19. NOVIAZ RAHMAWATI RIZKI 47. VERA HARNIATI
20. FERIDA LIA ADRIANINGSIH 48. DARWATI
21. BETHA WATI 49. ILIN SUMANTRI
22. M. WIDIASTUTI W 50. ERLIN SAYUTI
23. LINDA WARNIS 51. INDAH NOFRIANTI
24. MERI 52. YULIA WAHYUNINGSIH
25. ELI SARTIKA 53. LIDYA IRAWATI
26. EZI RAMONA 54. ERNAWATI
27. RODIYANTO 55. WAHYU SWANDANA
28. RIZANA
DIREKTUR RSUD-STS
Kabupaten Tebo
dr. Iwan Putra. SPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002
SELAMAT DATANG KAMI UCAPKAN KEPADA IBU KETUA
DHARMA WANITA PERSATUAN KABUPATEN TEBO DAN
TIM PENILAIAN LOMBA DHARMA WANITA DI RSUD STS
KAB. TEBO
PENGALUNGAN BUNGA DAN PEMBERIAN

CENDERAMATA
PERSEMBAHAN TARIAN LUKAH GILO

Lampiran :-
Perihal : Undangan Sidang Paripurna
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Sidang Paripurna DPRD Kabupaten Tebo
dalam rangka Penandatanganan Nota Kesepakatan KUA/PPAS
APBD Tahun Anggaran 2014 dan KUA/PPAS APBD Perubahan
Tahun Anggaran 2013 antara DPRD Kabupaten Tebo dengan
Pemerintah Kabupaten Tebo, maka kami mengundang Bapak/Ibu
pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 30 Agustus 2013

Tempat : Ruang Sidang DPRD Kabupaten Tebo
Acara : Sidang Paripurna DPRD Kabupaten Tebo dalam
rangka Penandatanganan Nota Kesepakatan
KUA/PPAS APBD Tahun Anggaran 2014
dan KUA/PPAS APBD Perubahan Tahun
Anggaran 2013 antara DPRD Kabupaten
Tebo dengan Pemerintah Kabupaten Tebo.

An. DIREKTUR
Kabag. Umum
dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, September
2013
Nomor : 800/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Menerima Pindah Kepada Yth;
Tempat Tugas An. Pauni, AMF Sdr. Pauni, AMF
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan surat yang saudara ajukan, perihal Permohonan

Pindah Tugas dari Puskesmas Lubuk Mandarsah ke RSUD
STS Kab. Tebo tertanggal 27 Agustus 2013, pada dasarnya
kami dapat menyetujui pindah tugas saudara mengingat
sampai saat ini RSUD STS Kab. Tebo masih membutuhkan
tenaga Asisten Apoteker.
Demikian kami sampaikan.Terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
2013
Nomor : 800/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Tempat Tugas An. Rina Farida Sdri. Rina Farida
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan surat yang saudara ajukan, perihal Permohonan

Pindah Tugas dari Puskesmas Teluk Singkawang ke RSUD
STS Kab. Tebo tertanggal 27 Agustus 2013, pada dasarnya
kami dapat menyetujui pindah tugas saudara mengingat
sampai saat ini RSUD STS Kab. Tebo masih membutuhkan
tenaga Bidan.
Demikian kami sampaikan. Terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/IX/2013
Lampiran :-
Perihal : Undangan Senam Bersama PT. Askes
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Senam Bersama yang akan
dilaksanakan oleh PT. Askes (Persero) Kabupaten Tebo, maka
kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/Sdri pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 06 September 2013

Tempat : Halaman Parkir Depan RSUD STS Kab. Tebo
Acara : Senam Bersama dan Pembagian Door Prize

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan suratKepala Operasional PT. Askes (Persero) Kab. Tebo
Nomor: 338/II.08/0913 tertanggal 09 September 2013 perihal
Pertemuan Petugas Askes Center Kab. Tebo,maka kami mengundang
Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 12 September 2013

Tempat : Ruang Rapat Yanmed RSUD STS Kab. Tebo
Acara : Sosialisasi Alur Pelayanan di Rumah Sakit

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
2013
Nomor : 800/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Surat Panggilan
An. dr. Zetri Mulyadi, SpPD
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : dr. Zetri Mulyadi, SpPD
NIP : 19660929 199903 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD
STS Tebo
Untuk menghadap kepada :

Nama : dr. Iwan Putra SPH, M.Kes
NIP : 19681116 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur RSUD STS Tebo
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan

pelanggaran disiplin terhadap Peraturan Pemerintah RI
Nomor 53 Tahun 2010 Bab II pasal 11 tentang masuk kerja
dan menaati ketentuan jam kerja.
Demikian untuk dilaksanakan. Terima kasih
DIREKTUR
Kabupaten Tebo
Dr.Iwan PutraSPH, M.Kes

NIP.19681116 200212 1 002

2. Bapak Kepala BKD Kab. Tebo di Muara Tebo
3. Arsip
2013
Nomor : 800/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Surat Panggilan Kepada Yth;
Sdr. dr. H. Zetri
Mulyadi, Sp.PD
Di-
Tempat
Dengan ini kami minta kepada Saudara untuk dapat

melaksanakan tugas sebagaimana biasa pada RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kab. Tebo, karena Saudara masih tercatat
sebagai PNS Kab. Tebo
Apabila Saudara tidak mengindahkan surat panggilan ini,

kami dapat mengajukan penghentian sementara gaji Saudara
kepada Bupati Tebo dan akan memberikan hukuman disiplin
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan. Terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002

3. Bapak Inspektur Kab. Tebo di Muara Tebo
4. Arsip
2013
Nomor : 800/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Sdr. dr. Freddy H
Aritonang
Di-
Tempat
Dengan ini kami minta kepada Saudara untuk dapat

melaksanakan tugas sebagaimana biasa pada RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kab. Tebo, karena Saudara masih tercatat
sebagai PNS Kab. Tebo
Apabila Saudara tidak mengindahkan surat panggilan ini,

kami dapat mengajukan penghentian sementara gaji Saudara
kepada Bupati Tebo dan akan memberikan hukuman disiplin
sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002

4. Bapak Direktur RSUD Abdul Manaf di Kota Jambi
5. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN
NOMOR : 445/ /RSUD/2016
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Istiyadi, Am.Kep
NIP : 19880625 201001 1 005
Pangkat/Gol :Penata Tk. I / II d
Jabatan :pelaksana RI Bedah
Untuk menghadap kepada

NIP :19681116 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Direktur
Pada
Hari :Senin
Tanggal :02 Mei 2016
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Direktur
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran

tidak memberikan nafkah istrinya an. Diana Tri Hastuti sejak
pernikahan berlangsung pada tanggal 14 Desember 2015
Demikian untuk dilaksanakan.

DIREKTUR
Kabupaten Tebo

NIP.19681116 200212 1 002
4. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2013
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudari :

Nama : dr. Hj. Hasnah Nova Jasum, Sp.M
NIP :19670622 200701 2 020
Pangkat/Gol : Penata Muda / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Nama : dr. Pinasa Haloho
NIP : 19700701 200012 1 004
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan
Pada
Hari : Kamis
Tanggal : 17 Oktober 2013
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : RSUD STS Kab. Tebo

disiplin karena tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan tidak
menaati ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil pada Bab II Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja dan menaati
ketentuan jam kerja.
2. Demikian untuk dilaksanakan.

An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
Kabid. Yanmed dan Keperawatan
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
1. Bapak Gubernur Jambi di Jambi
5. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

Nama : dr. Hj. Hasnah Nova Jasum, Sp.M
NIP :19670622 200701 2 020
Pangkat/Gol : Penata / III c

NIP : 19700701 200012 1 004
Keperawatan
Pada
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 WIB


An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
5. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

Nama : dr. Freddy H Aritonang, Sp.S
NIP :19770515 200501 1 015
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf

NIP : 19700701 200012 1 004
Keperawatan
Pada
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 WIB


An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
3. Bapak Walikota Jambi di Kota Jambi
7. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/X/2013
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan suratKepala Operasional PT. Askes (Persero) Kab. Tebo
Nomor: 428/II.08/1013 tertanggal 07 Oktober 2013 perihal Sosialisasi
BPJS Kesehatan,maka kami mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Oktober 2013

Tempat : Ruang Aula RSUD STS Kab. Tebo
Acara : Sosialisasi BPJS Kesehatan

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
NOMOR : 445/ /RSUD/2013
Pada hari ini jum’at tanggal 18 bulan Oktober tahun 2013 saya :
1. Nama : Dr. Pinasa Haloho
NIP : 19700701 200012 1 004
Pangkat : Pembina /IV a
Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan
2. Nama : Dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
NIP : 19660904 199803 2 001
Pangkat : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Kabag Umum
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Dr. H. Zetri Mulyadi, SpPD
NIP : 19661909 199903 1 002
Pangkat : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Unit Kerja : RSUD STS Kab. Tebo
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Pertanyaan : Apa alasan saudara tidak masuk kerja di RSUD STS Tebo?
Jawaban : 1. Pengurusan berkas kelengkapan kepindahan sesuai dengan adanya surat

Pelepasan dari Bapak Bupati.
2.Pada waktu penyerahan berkas ditempat tujuan DKI Jakarta ada proses
tunggu dan butuh proses yang akan dikabarkan kepada yang bersangkutan.
3. Dari semua kepegawaian saya sendiri mengurus orang tua saya yang
sudah tua dan dalam kondisi sakitdan dalam berobat jalan.
4. Keluarga dan anak-anak kami semua dalam proses pindah sekolah dan
kami diperlukan dalam pengurusannya.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksaan
Nama : Dr. H.Zetri Mulyadi, SpPD 1. Nama : Dr. Pinasa Haloho
NIP : 19661909 199903 1 001 NIP : 19700701 200012 1 004
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
2. Nama :Dr. Hj. Elly Fiarni
Khadar
NIP : 19660904 199803 2 001
Tanda Tangan :
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2013
Pada hari ini jum’at tanggal 18 bulan Oktober tahun 2013 saya :
3. Nama : Dr. Pinasa Haloho
NIP : 19700701 200012 1 004
4. Nama : Dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
NIP : 19660904 199803 2 001
Nama : Dr. Hj. Hasnah Nova, SpM
NIP : 19670622 200701 2 020
Pangkat : Penata Muda /III c
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Jawaban : 1. Pengurusan berkas kelengkapan kepindahan sesuai dengan adanya surat

Pelepasan dari Bapak Bupati.
2.Pada waktu penyerahan berkas ditempat tujuan DKI Jakarta ada proses
tunggu dan butuh proses yang akan dikabarkan kepada yang bersangkutan.
3. Dari semua kepegawaian saya sendiri mengurus orang tua saya yang
sudah tua dan dalam kondisi sakitdan dalam berobat jalan.
4. Keluarga dan anak-anak kami semua dalam proses pindah sekolah dan
kami diperlukan dalam pengurusannya.
Nama : Dr. Hj. Hasnah Nova, SpM 1. Nama : Dr. Pinasa Haloho
NIP : 19670622 200701 2 020 NIP : 19700701 200012 1 004
2. Nama :Dr. Hj. Elly Fiarni
Khadar
NIP : 19660904 199803 2 001
Tanda Tangan
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan suratKepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
Nomor: S-2539/DISKES-4.2/X/2013 tertanggal 08
Oktober 2013 perihal Pemberitahuan Jadual Turun Meninjau
Lokasi Nominasi Lomba RSSIB Tahun 2013,maka kami
mengundang Bapak/Ibu pada :

Acara : Kunjungan dan Penilaian RSSIB RSUD STS
Tebo
Oleh Tim Penilai RSSIB Dinkes Prov. Jambi
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini,kami mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Senin, 28 Oktober 2013

Tempat : Ruang Direktur RSUD STS Kab. Tebo
Acara : Rapat Rutin Direktur dan Dokter

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 7 November 2013
Nomor : 445/ /RSUD/XI/2013
Lampiran :-
Perihal : Bantuan Ambulance dan Tenaga Medis
Kepada Yth:
Bapak Ketua
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan suratKepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
Nomor: S-2539/DISKES-4.2/X/2013 tertanggal 08
Oktober 2013 perihal Pemberitahuan Jadual Turun Meninjau
Lokasi Nominasi Lomba RSSIB Tahun 2013,maka kami

Acara : Kunjungan dan Penilaian RSSIB RSUD STS
Tebo
Oleh Tim Penilai RSSIB Dinkes Prov. Jambi

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Kantor Pelayanan
Perihal : Permohonan PengurusanNPWP Pajak Bungo
A.n Rizana dkk Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan surat permohonan pengurusan Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP) pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo (nama pegawai terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
LAMPIRAN : Surat Permohonan Pengurusan NPWP
NOMOR : 445/ /RSUD/ 2013
TANGGAL : 7 Oktober 2013

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENERBITAN NPWP
NO NAMA KETERANGAN
1. NASRUN ELEKTRIKAL
2. SUPARYADI ELEKTRIKAL
3. ZARKASIH ISMAIL ELEKTRIKAL
4. HIDAYAT ELEKTRIKAL
5. SITI FATIMAH LOUNDRY
6. NORA MELIA SARI LOUNDRY
7. RIZANA UMUM DAN KEPEGAWAIAN
8. ASRI ZULFIKAR PUTRA UMUM DAN KEPEGAWAIAN
9. PINORA MEDICAL RECORD
10. NOVIA SAFITRI UMUM DAN KEPEGAWAIAN
11. HARI SURYANI JURU MASAK
12. SUGIARTI JURU MASAK
13. ARMILA JURU MASAK
14. JUARIANI JURU MASAK
15. OSTAVIA PENGANTAR MAKANAN
16. SITI KHODIJAH PENGANTAR MAKANAN
17. MARPUATUN PENGANTAR MAKANAN
18. SUSTERI PENGANTAR MAKANAN
19. ASMAWATI PENGANTAR MAKANAN
20. MARYATI PENUNJANG ADMINISTRASI
21. NURHIDAYATI KEUANGAN
22. RINA SANDRA YENI MEDICAL RECORD
23. EKA SUMARTINI MEDICAL RECORD
24. HARTIKA KASIR
25. JULIARNI KASIR
26. SANTI KASIR
27. WIWIEK ROZIAH KASIR
28. RIZKI WULANDARI YANMED
29. TRIA ANDRYANI RADIOLOGI
30. SUDARTA UTDRS
31. ISWANTO SUPIR
32. ZUHRI MAHFUDZ SUPIR
33. SUNARKO ROOM BOY
34. RENOL ROOM BOY
35. SRI ASTUTI MEDICAL RECORD
36. SEPTIKA ARLIN KASIR
37. NOVIA SAFITRI UMUM DAN KEPEGAWAIAN
38. M. HADILI RADIOLOGI
39. MULYANI POLI MATA
40. EDI MARYANTO IGD
41. DESI ANGGRAINI IPSRS
42. TOYIBAH LOUNDRY
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten
Tebo Nomor : 188/55/Hk/2013 tertanggal 04 November 2013
perihal Undangan,maka kami mengundang Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Senin, 11 November 2013

Tempat : Ruang Rapat DPRD
Acara : Pembahasan Ranperda

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
RAHASIA
SURAT PANGGILAN II
NOMOR : 445/ /RSUD/2013

Nama : dr. Freddy H Aritonang, Sp.S
NIP :19770515 200501 1 015

NIP : 19700701 200012 1 004
Keperawatan
Pada
Hari : Kamis
Tanggal : 21 November 2013
Pukul : 09.00 WIB

ketentuan jam kerja. (Bulan Agustus s.d saat ini).

An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
3. Bapak Walikota Jambi di Kota Jambi
7. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth,
Bapak Inspektur Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti suratBapak Bupati Tebo tertanggal 12 November

2013 Perihal Undangan, maka dengan ini kami mengundangan
Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk dapat hadir pada :
Hari : Senin s/d Kamis

Tanggal : 18 November s/d 21 November 2013
Jam : 08.30 Wib s/d 16.00 WIB
Tempat : Pendopo Rumah Dinas Bupati Tebo
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pengambilan Kepada Yth,
Kartu Pegawai Elektronik (KPE)Bpk/Ibu/Sdr/Sdri ____________
Di-
Muara Tebo
Berdasarkan surat Bupati Tebo tanggal 26 November 2013 Perihal

Jadual Pendistribusian Kartu Pegawai Elektronik (KPE), maka dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Pegawai Negeri Sipil (yang
sudah pernah mengisi aplikasi KPE) dilingkungan RSUD STS Kab.
Tebo, untuk dapat hadir pada :
Hari/Tgl : Rabu, 4 Desember 2013

Pukul : 08.00 Wib s/d 14.00 WIB
Acara : Pendistribusian Kartu Pegawai Elektronik (KPE)
KPE yang akan dibagikan harus diterima oleh PNS yang bersangkutan
(tidak dapat diwakilkan).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Catatan :
Undangan ini agar dapat disampaikan kepada PNS yang Sakit/Cuti/Izin.
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran : 1 (satu) lbr
Perihal : Peserta Sosialisasi PP 46 Kepada Yth,
Tahun 2011 Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo tanggal 11 November 2013

Perihal Undangan Sosialisasi PP 46 Tahun 2011, maka dengan ini
kami menunjuk 1 (satu) orang peserta untuk mengikuti acara
sosialisasi tersebut (Lembar Konfirmasi Kehadiran terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
DIREKTUR

IP.19681116 200212 1 002
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN
“SOSIALISASI PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 46 TAHUN 2011

TENTANG PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHKABUPATEN TEBO”
NAMA : NURLIE AZWAR, SST

NIP : 19750115 200902 2 005
JABATAN : Kasubbag. Umum dan Kepegawaian
INSTANSI : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
ALAMAT : Jl. Diponegoro Perumahan Bungo Makmur Muara Bungo
TELEPON/HP : 08127468558
Dengan ini bersedia hadir mengikuti acara Sosialisasi Penilaian Prestasi Kinerja
Pegawai Negeri Sipil yang akan dilaksanakan pada Tanggal 10 s.d 11 Desember 2013
di Aula Dinas Dikbudpora Kabupaten Tebo.
PESERTA DIREKTUR
RSUD STS KABUPATEN
TEBO
Nurlie Azwar, SST dr.Iwan PutraSPH, M.Kes

NIP. 19750115 200902 2 005 NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bimbingan Kepada Yth;
Akreditasi Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jambi
Di-
Jambi
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan RSUD Sultan

Thaha Saifuddin Kab. Tebo dan mendukung Akreditasi Baru
Versi 2012 maka dengan ini kami mohon kepada Tim Pembina
Akreditasi Prov. Jambi kiranya dapat membina dan membimbing
Tim Akreditasi RSUD STS Kab. Tebo dalam waktu dekat ini.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
SURAT DUKUNGAN PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan memberikan dukungan kepada PT. ASURANSI

UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967 JAMBI untuk mengikuti Tender
Pekerjaan Jaminan Pemeliharaan Jasa Premi Asuransi Kesehatan dan
General Chek-Up bagi Anggota DPRD Kab. Tebo Tahun Anggaran 2013
dan akan memberikan dukungan pelayanan kesehatan untuk setiap
nasabah/asuransi jaminan pelayanan PT. ASURANSI UMUM
BUMIPUTERA MUDA 1967 JAMBI berdasarkan perjanjian dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 2 Desember 2013
Lampiran :-
Perihal : Pengembalian Tenaga Kepada Yth;
Medis Spesialis Bedah Ketua Program Studi Ilmu Bedah
FK UNAND RSUP Dr. M. Djamil
Di-
Padang
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum adanya Dokter Spesialis Bedah pada
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Provinsi Jambi.
Dengan ini kami mohon kepada Bapak bahwa pegawai Pemkab
Tebo atas nama :
Nama : dr. SONDANG NORA, Sp.B

NIP : 19750906 200501 2 006
Pendidikan : Pasca PPDS I FK UNAND tahun 2013
Kiranya dapat segera dikembalikan ke Kabupaten Tebo untuk

dapat bekerja sebagai Tenaga Medis Spesialis Bedah pada RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Demikian harapan kami atas kerjasama Bapak diucapkan terima

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Permohon Izin Praktik Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Penugasan Khusus bagi
Dokter Residen Pasca Jenjang I Spesialitik Bedah pada RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Provinsi Jambi. Dengan ini
kami mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat Izin Praktik
sementara kepada Dokter Residen atas nama :
Nama : dr. Yoke Fajar Satriyo Nugroho

Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 06 September 1980
Pendidikan : Residen Bedah FK UNDIP Semarang
Kiranya dapat segera dikembalikan ke Kabupaten Tebo untuk

dapat bekerja sebagai Tenaga Medis Spesialis Bedah pada RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas Nomor : 10875/UN16.2/PP-PPDS/2013 tanggal 03
Desember 2013 perihal Pengembalian dr. Sondang Nora, Sp.B
dan ditempatkan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat
Izin Praktik Sementara kepada dokter atas nama :
Nama : dr. Sondang Nora, Sp.B

NIP : 19750906 200501 2 006

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Jabatan Fungsional Cq.Kepala BKD Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

Nama : Srie Wahyuni, AMK

NIP : 19820419 200604 2 020
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Pembebasan Sementara dari Bupati Tebo
Jabatan Fungsional Cq. Kepala BKD Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, sehubungan dengan

pegawai kami mengikuti pendidikan, maka kami mohon dapat
diterbitkan Surat Keputusan Bupati tentang Pembebasan Sementara
dari Jabatan Fungsional atas nama :
Nama : ELFIWITA
NIP : 19771207 200701 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Demikian kami sampaikan, atas perhati an dan kerjasama Bapak,

DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2013
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan belas bulan Desember tahun 2013 saya :
1. Nama : dr. Pinasa Haloho
NIP : 19700701 200012 1 004
2. Nama : dr. Hj. Elly Fiarni Khadar

NIP : 19660904 199803 2 001
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya telah melakukan pemeriksaan

terhadap :
Nama : dr. Freddy Hasudungan Aritonang, M.Sc., Sp.S
NIP : 19770515 200501 1 011
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap

ketentuan Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Jawaban :
1. Saya sebagai Dokter Spesialis Saraf tidak mendapatkan fasilitas untuk penunjang
kerja (keterbatasan sarana)
2. Fasilitas yang dijanjikan dari RSUD STS Tebo tidak sesuai (kendaraan dinas)
3. Rumah sakit swasta tidak ada di Tebo
4. Pasien minim
5. Saya bersedia tetap membantu RSUD STS Tebo dengan jadual kunjungan 2 (dua)
kali seminggu.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Tebo, 18 Desember

2013

Nama : dr. Freddy Hasudungan A, SpS 1. Nama : dr. Pinasa Haloho
NIP : 19770515 200501 1 011 NIP : 19700701 200012 1
004
2. Nama : dr. Hj. Elly Fiarni
Khadar
NIP : 19660904 199803 2
001
Tanda Tangan :
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Pembebasan Sementara dari Bupati Tebo
Jabatan Fungsional Cq. Kepala BKD Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, sehubungan dengan

pegawai kami mengikuti pendidikan, maka kami mohon dapat
diterbitkan Surat Keputusan Bupati tentang Pembebasan Sementara
dari Jabatan Fungsional atas nama :
Nama : HERMANTO, AM.Kep

NIP : 19851217 201101 1 004
Demikian kami sampaikan, atas perhati an dan kerjasama Bapak,

AN. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr.Elly Fiarni Khadar

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth;
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka perihatan Hari Ibu, maka kami mengundang
Bapak/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Desember 2013

Acara : Persiapan Kegiatan Pemeriksaan IVA

An. DIREKTUR
Nurlie Azwar, SST

NIP. 19750115 200902 2 005
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth;
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Mengenai Rapat PPTK di RSUD STS Kab. Tebo, maka kami

Acara : Membahas Kondisi Keuangan RSUD STS

An. DIREKTUR
Nurlie Azwar, SST

NIP. 19750115 200902 2 005
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Acara : Membahas Kondisi Keuangan RSUD STS

An. DIREKTUR
Nurlie Azwar, SST

NIP. 19750115 200902 2 005
2013
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian PA Kepada Yth,
Dan Bendahara RSUD STS Bupati Tebo
Tebo Tahun 2014 Cq. Kepala DPPKAD Kab.
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor :
900/997/DPPKAD/2013 perihal Penyampaian Pengguna Anggaran
dan Bendahara RSUD STS Kab. Tebo Tahun 2014, dengan ini kami
mengusulkan nama sebagai berikut :
1. Pengguna Anggaran
Nama : dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes
NIP : 19681116 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Direktur RSUD STS Kab. Tebo
2. Bendahara Pengeluaran
Nama : INDAH HERNAWATI, AM.Fisio
NIP : 19860421 201001 2 014
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/ II d
Jabatan : Staff Penunjang Medik
3. Bendahara Penerimaan
Nama : FERANITA, SKM
NIP : 19760227 200604 1 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ III b
Jabatan : Staff Keuangan
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak, kami ucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
2013
Nomor : 445/ /RSUD/2013
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian PA Kepada Yth,
Dan Bendahara RSUD STS Bupati Tebo
Tebo Tahun 2014 Cq. Kepala DPPKAD Kab.
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala DPPKAD Kabupaten Tebo Nomor :
900/997/DPPKAD/2013 perihal Penyampaian Usulan Pengguna
Anggaran dan Bendahara SKPD, maka dengan ini kami
mengusulkan Pengurus Barang dan Penyimpan Barang RSUD STS
Kab. Tebo Tahun 2014 sebagai berikut :
1. Pengurus Barang
Nama : Budi Irawan
NIP : 19801229 200604 1 008
Pangkat/Gol : Pengatur/ II c
2. Penyimpan Barang
Nama : Aprida Handayani, AMF
NIP : 19870416 201001 2 008
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak, kami ucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Selasa, 07 Januari 2014

Tempat : Aula RSUD STS Tebo
Acara : Penjelasan tentang Pelayanan Peserta BPJS

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Jabatan Fungsional Cq. Bapak Kepala BKD
Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

1. N a m a : Ns. Emi Mailisna, S.Kep
NIP : 19790522 200312 2 006

An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Penyampaian Usulan Perubahan Kepada Yth,
PA Dan Bendahara RSUD STS Bupati Tebo
Tebo Tahun 2014 Cq. Kepala DPPKAD Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor : 900/997/DPPKAD/2013
perihal Penyampaian Pengguna Anggaran dan Bendahara RSUD STS
Kab. Tebo Tahun 2014, dengan ini kami mengusulkan perubahan nama
sebagai berikut :
1. Pengguna Anggaran
NIP : 19681116 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Direktur RSUD STS Kab. Tebo
2. Bendahara Pengeluaran
Nama : RESTINA DERITA
NIP : 19671229 198903 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/ II d
3. Bendahara Penerimaan
Nama : FERANITA, SKM
NIP : 19760227 200604 1 005
4. Pengurus Barang
Nama : Budi Irawan
NIP : 19801229 200604 1 008
5. Penyimpan Barang
Nama : Aprida Handayani, AMF
NIP : 19870416 201001 2 008
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima

kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /I/RSUD/2014
Lampiran :-
Kepada Yth.
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratKaprodi SI Keperawatan STIKBA Jambi

Nomor: 937/STIKBA/01/XII/2013tanggal 28 Desember 2013 perihal
sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Lilik Magdalena
Judul Skripsi : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Perawat
Terhadap Penanganan Fraktur Terbuka Di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Tahun 2014
Sudah Kami setujui.
Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran :-
Rekening Listrik Kepala PLN Ranting Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

penundaan pembayaran rekening listrik sampai anggaran belanja
RSUD dapat dicairkan.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak dan kerjasama

yang baik, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran :-
Rekening Air (PDAM) Kepala PDAM Ranting
Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

rekening air (PDAM) RSUD STS Kab. Tebo belum dapat
dicairkan karena menunggu pengesahan DPA RSUD dan
mekanisme APBD belum berjalan. Sehubungan hal tersebut
kami mohon penundaan pembayaran rekening listrik sampai
anggaran belanja RSUD dapat dicairkan.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak dan kerjasama

yang baik, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran : 2 (dua) lbr
Perihal : Jadual Test Kesehatan CPNSD Kepada Yth,
Formasi Tahun 2012 Kab. Tebo Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor 800/30/BKD/2014 tanggal

21 Januari 2014 Perihal Jadual Test Kesehatan Bagi CPNSD formasi
Tahun 2012 Kab. Tebo, maka dengan ini kami sampaikan jadual test
kesehatan tersebut pada :
Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 4 dan 5 Februari 2014
Pukul : 08.00 WIB s.d 14.00 WIB
Adapun jadual test kesehatan bagi CPNSD tersebut terlampir.Demikian

kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran : Surat Direktur RSUD STS Kab. Tebo
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Tanggal : 28 Januari 2014
JADUAL TEST KESEHATAN CPNSD FORMASI TAHUN 2012KAB. TEBO
SELASA, 4 FEBRUARI 2014
NO NAMA NIP UNIT KERJA KET

1. RESTU NINGSIH 19790721 201212 2 001 TK Satu Atap SD No. 122/VIII
Wanareja Kec. Rimbo Ulu
2. HADI SYAFITRA 19840705 201212 1 001 Dinas Perikanan dan Peternakan

Kab. Tebo
3. BUDIMAN 19840218 201212 1 001 Dinas Perikanan dan Peternakan

Kab. Tebo
4. BAMBANG SUJATMIKO 19671101 201212 1 002 Dinas Perikanan dan Peternakan

Kab. Tebo
5. JAMHURI 19800320 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

dan Pemadam Kebakaran
6. EKO SUPRIYANTO 19850422 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan

7. ARIS BUDIARTO 19830227 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

8. YUNIWAN 19800807 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

9. WASIDI 19820418 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

10. ARIF GUNAWAN 19840517 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

11. MISBAHUL HAROMI 19820613 201212 1 003 Dinas Perkotaan, Pertamanan

12. INDRA BASTIAN 19810604 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

13. NURHAPIZIN 19850416 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

14. ANTONI 19810712 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

15. FIKRI WAHYUDI 19740208 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

16. MAHPIYAN AYATULLAH 19781011 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

17. DEDI SUHARSONO 19801130 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

18. BENNY YANTO 19840412 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan

JADUAL TEST KESEHATAN CPNSD FORMASI TAHUN 2012 KAB. TEBO
RABU, 5 FEBRUARI 2014

1. AMIRUDDIN 19770604 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
2. HARLANDES, A.Md 19700610 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan

3. YULIWAN 19760715 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan

4. BAKRI 19840717 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
5. MIRWAN ZULKAHPI 19820710 201212 1 002 RSUD STS Kab. Tebo
6. SUEB 19750620 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
7. ARSOB WIYOSO 19800906 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
8. PAIMIN 19690808 201212 1 001 Dinas Perhubungan, Komunikasi

dan Informatika Kab. Tebo
9. JUPRIANDI 19801121 201212 1 001 Dinas Perhubungan, Komunikasi

10. ABDUL KADIR JAILANI 19830627 201212 1 001 Kantor Camat Tebo Tengah
Kab. Tebo
11. PUJI TITIK WINDRIAWATI 19720616 201212 2 001 Kantor Camat Serai Serumpun
Kab. Tebo
12. RIDWAN SIREGAR 19850823 201212 1 002 Dinas Pertanian Tanaman

Pangan Kab. Tebo
13. ROSALINDA 19831011 201212 2 001 Dinas Perkebunan Kab. Tebo
14. SITI FAZRIAH 19841231 201212 2 002 Dinas Pengelolaan Pasar dan
Kebersihan Kab. Tebo
15. UPIK SARI DEWI, S.Pi 19730717 201212 2 001 Dinas Perikanan dan Perternakan
Kab. Tebo
16. BATARA INDRA 19770331 201212 1 001 Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah Kab. Tebo
17. ERNITA 19830614 201212 2 002 Dinas Kehutanan Kab. Tebo
18. ASRIL, SH 19770323 201101 1 005 Dinas Kehutanan Kab. Tebo
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga Kepada Yth;
Medis Spesialis Bedah Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih dibutuhkannya Dokter Spesialis Bedah
pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo. Dengan ini kami
mohon kepada Ibu agar dapat menempatkan Dokter Spesialis
Bedah atas nama :
Nama : dr. Yoke Fajar Satriyo Nugroho, Sp.B

Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 06 September 1980
Pendidikan : PPDS I FK UNDIP
Kiranya dapat ditempatkan ke Pemerintahan Kabupaten Tebo

untuk dapat bekerja sebagai Tenaga Medis Spesialis Bedah pada
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Demikian harapan kami atas kerjasama Ibudiucapkan terima

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Rabu, 29 Januari 2014

Tempat : Ruang Direktur RSUD STS Tebo
Acara : Persiapan Pelaksanaan Test Kesehatan
CPNSD
Formasi Tahun 2012 Kab. Tebo

Ketua Panitia
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
Rabi’ul Awal 1435 H
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Perihal :Pemberitahuan Kepala Badan Kepegawaian
dan Diklat Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak pegawai RSUD STS Kab.
Tebo atas nama :
1. Nama : dr. Freddy Hasudungan Aritonang, M.Sc., Sp.S
NIP : 19770515 200501 1 011
2. Nama : dr. H. Zetri Mulyadi, SpPD

NIP : 19661909 199903 1 002
Pangkat : Penata Tk.I / IIId
3. Nama : dr. Hj. Hasnah Nova, SpM

NIP : 19670622 200701 2 020
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak pernah melaksana tugas pada

RSUD STS Kab. Tebo dan sudah dipanggil menghadap (Keterangan
kehadiran dan surat panggilan terlampir) namun sampai saat ini belum
ada kejelasan mengenai status kepegawaian yang bersangkutan.
Demikian kami sampaikan, mohon arahan dan petunjuk Bapak, dan

atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
2. Arsip
Nomor : 445/ /I/RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth.
Ketua STIKES Harapan Ibu Jambi
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratPuket ISTIKES Harapan Ibu Jambi Nomor:

145/STIKES/JBI/II/Ad-2014bulan Februari 2014 perihal Izin
Pengambilan Data, maka dengan ini kami sampaikan bahwa
permohonan mahasiswa atas nama:
1. Nama : Suberkti
NIM : 01010096130.993
Program Studi : Ilmu Keperawatan
2. Nama : Nur’aini Dahlan
NIM : 01010096130.965
Sudah kami setujui.
Demikian kami sampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kasubbag. Umum dan Kepegawaian
Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005

Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Kesehatan Kepada Yth.
CPNSD Formasi Tahun 2012 Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Tebo Dan Diklat Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor 800/30/BKD/2014
tanggal 21 Januari 2014 Perihal Jadual Test Kesehatan Bagi CPNSD
Formasi Tahun 2012 Kab. Tebo, sesuai dengan hal tersebut telah
dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap 36CPNSD Formasi Tahun
2012 Kab. Tebo (hasil terlampir).
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
CPNSD FORMASI TAHUN 2012 KABUPATEN TEBO

1. RESTU NINGSIH 19790721 201212 2 001 TK Satu Atap SD No. 122/VIII
Wanareja Kec. Rimbo Ulu
2. HADI SYAFITRA 19840705 201212 1 001 Dinas Perikanan dan Peternakan
Kab. Tebo
3. BUDIMAN 19840218 201212 1 001 Dinas Perikanan dan Peternakan
Kab. Tebo
4. BAMBANG SUJATMIKO 19671101 201212 1 002 Dinas Perikanan dan Peternakan
Kab. Tebo
5. JAMHURI 19800320 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
6. EKO SUPRIYANTO 19850422 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan
7. ARIS BUDIARTO 19830227 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
8. YUNIWAN 19800807 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
9. WASIDI 19820418 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
10. ARIF GUNAWAN 19840517 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
11. MISBAHUL HAROMI 19820613 201212 1 003 Dinas Perkotaan, Pertamanan
12. INDRA BASTIAN 19810604 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
13. NURHAPIZIN 19850416 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
14. ANTONI 19810712 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
15. FIKRI WAHYUDI 19740208 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
16. MAHPIYAN AYATULLAH 19781011 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
17. DEDI SUHARSONO 19801130 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
18. BENNY YANTO 19840412 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan
19. AMIRUDDIN 19770604 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
20. HARLANDES, A.Md 19700610 201212 1 001 Dinas Perkotaan, Pertamanan
21. YULIWAN 19760715 201212 1 002 Dinas Perkotaan, Pertamanan
22. BAKRI 19840717 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
23. MIRWAN ZULKAHPI 19820710 201212 1 002 RSUD STS Kab. Tebo
24. SUEB 19750620 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
25. ARSOB WIYOSO 19800906 201212 1 001 RSUD STS Kab. Tebo
26. PAIMIN 19690808 201212 1 001 Dinas Perhubungan, Komunikasi

27. JUPRIANDI 19801121 201212 1 001 Dinas Perhubungan, Komunikasi
28. ABDUL KADIR JAILANI 19830627 201212 1 001 Kantor Camat Tebo Tengah
Kab. Tebo
29. PUJI TITIK WINDRIAWATI 19720616 201212 2 001 Kantor Camat Serai Serumpun
Kab. Tebo
30. RIDWAN SIREGAR 19850823 201212 1 002 Dinas Pertanian Tanaman
Pangan Kab. Tebo
31. ROSALINDA 19831011 201212 2 001 Dinas Perkebunan Kab. Tebo
32. SITI FAZRIAH 19841231 201212 2 002 Dinas Pengelolaan Pasar dan
Kebersihan Kab. Tebo
33. UPIK SARI DEWI, S.Pi 19730717 201212 2 001 Dinas Perikanan dan Perternakan
Kab. Tebo
34. BATARA INDRA 19770331 201212 1 001 Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Kab. Tebo
35. ERNITA 19830614 201212 2 002 Dinas Kehutanan Kab. Tebo
36. ASRIL, SH 19770323 201101 1 005 Dinas Kehutanan Kab. Tebo
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdri. Imelda Arcan, S.Kep
Di-
Tempat
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama : Imelda Arcan, S.Kep
NIP : 19840301 200902 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda, III a
Jabatan : Perawat Pertama

NIP : 19681116 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina, IV a
Jabatan : Direktur
Pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 19 Februari 2014
Pukul : 09.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan masa kerja saudara sebagai

PNS Titipan di Palembang sudah selesai sejak tanggal 01 Mei 2013.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdri. Risma Megawati, AMF
Di-
Tempat

Nama : Risma Megawati, AMF
NIP : 19860426 200902 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I, II d

NIP : 19681116 200212 1 002
Jabatan : Direktur
Pada :
Pukul : 09.00 WIB

PNS Titipan di Pemerintah Kota Jambi sudah selesai sejak tanggal 31
Juli 2013.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdri. Rahmawati, AMK
Di-
Tempat

Nama : Rahmawati, AMK
NIP : 19800612 200801 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I, II d
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula

NIP : 19681116 200212 1 002
Jabatan : Direktur
Pada :
Pukul : 09.00 WIB

PNS Titipan di Jambi sudah selesai sejak tanggal 18 Januari 2013.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada Yth,
Bapak/Ibu___________________
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan pengadaan pakaian olah

raga RSUD STS Kab. Tebo untuk tahun 2014, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 04 April 2014
Jam : 09.00 WIB
Acara : Membahas model dan jenis pakaian olah
raga
Demikian kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan

terima kasih.
An. DIREKTUR
KABAG. UMUM

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Selasa, 15 April 2014

Acara : Rapat Rutin

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Penugasan Khusus bagi
Dokter Residen Pasca Jenjang I Spesialistik Kebidanan dan
Kandungan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Provinsi Jambi. Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk
memberikan Surat Izin Praktik sementara kepada Dokter Residen
atas nama :
Nama : dr. Daniel .......

Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan : Residen Kebidanan dan Kandungan
FK USU Medan

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/IV/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) lbr Ketua Dewan Pengurus KORPRI
Perihal : Susunan Pengurus KORPRI Di-
Unit RSUD STS Kab. Tebo Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Dewan Pengurus KORPRI Kab. Tebo
Nomor :236/08/Set.KORPRI/2014 tanggal 8 April 2014 Perihal
Susunan Pengurus KORPRI Unit, sesuai dengan hal tersebut kami
sampaikan Susunan Pengurus KORPRI Unit RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo (susunan pengurus terlampir).
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Sosialisasi
Tax Amnesty
Kepada Yth.
Kepala KPP Pratama Muara Bungo
Kantor Pelayanan, Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan
Di
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat dari KPP Pratama Muara Bungo Kantor Pelayanan,

Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan Muara Tebo, Nomor : S-192
/WPJ.27/PPK.19/2016, tanggal 19 Agustus 2016, Perihal :izin sosialisasi Tax
Amnesty, sesuai dengan hal tersebut kami sampaikan bahwa kami siap
melaksanakan jadwal sosialisasi pada :
Hari/ Tanggal : Selasa, 6 September 2016

Tempat : Aula RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
SUSUNAN PENGURUS KORPRI UNIT
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KAB. TEBO
PERIODE 2012 – 2017
NO NAMA JABATAN DALAM PENGURUS KORPRI UNIT
1. dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes KETUA
2. dr. Hj. ELLY FIARNI KHADAR WAKIL KETUA
3. NURLIE AZWAR, SST SEKRETARIS
4. DESI MULYANI, SST BENDAHARA
5, SUHARMAN, SKM KETUA BIDANG OLAHRAGA DAN SENI BUDAYA
6. dr. PINASA HALOHO KETUA BIDANG PELAYANAN MASYARAKAT
7. SEPRI HARIADI, M.Kes KETUA BIDANG PENGEMBANGAN SDM
8. dr. VERDI FERNANDO KETUA BIDANG LITBANG DAN IPTEK
9. PONISAH, SST KETUA BIDANG WANITA
10. DESI SURYANI, SKM KETUA BIDANG USAHA DAN KESEJAHTERAAN
11. APRIWAL, SKM., MPH KETUA BIDANG PERLINDUNGAN DAN BANTUAN
HUKUM
12. NOPRIALDI, AM.An KETUA BIDANG KEROHANIAN
KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS UNIT RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KAB. TEBO
KETUA, SEKRETARIS,
dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes NURLIE AZWAR,SST


Lampiran :-
Perihal : Pelayanan Peserta BPJS Kesehatan
Kepada Yth.
Ibu Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bungo
Di-
Muara Bngo
Menanggapi surat Ibu Nomor : 404/11.8/0314 tanggal 20 Maret

2014 Perihal Keluhan Peserta BPJS Kesehatan pada RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Tebo, sebelumnya kami mengucapkan terima kasih
atas kerjasama yang sudah terjalin baik selama ini dan kami berharap
ke depan akan semakin erat.
Sehubungan dengan keluhan tersebut, kami sedang
mengupayakan perbaikan-perbaikan pelayanan kami termasuk
pelayanan obat, ketersediaan obat, dan ketersediaan dana pengadaan
obat karena keterbatasan kewenangan kami terhadap penggunaan dana
klaim INA CBG’S yang 100% disetorkan ke Kas Daerah.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/V/2014 Kepada Yth.

Lampiran :- Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Usulan Pengisian Jabatan Pendidikandan Pelatihan Kab. Tebo
Struktural Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan belum adanya pejabat Kasubbag.
Perencanaan dan Kasubbid Keperawatan yang defenitif di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo, bersama ini kami
mengusulkan kepada Bapak pegawai yang akan menjabat atas nama :
1. Nama : Ns.Emi Mailisna, S.Kep

NIP : 19790522 200312 2 006
Jabatan : Kepala Ruangan Ruang Rawat Inap Bedah
Usulan Jabatan : Kasubbag. Perencanaan
2. Nama : Ns.Hartati, S.Kep

NIP : 19760610 200312 2 006
Jabatan : Kepala Ruangan IGD
Usulan Jabatan : Kasubbid. Keperawatan
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan

terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2014

Nama : dr. H. Zetri Mulyadi, Sp.PD
NIP : 19660929 199903 1 002

NIP : 19700701 200012 1 004
Keperawatan
Pada
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 WIB

Muara Tebo, Oktober

2013
An. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
9. Arsip
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdri. dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A
Di-
Tempat
Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudari :

Nama : dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A
NIP : 19750301 200804 2 001
Jabatan : Dokter Spesialis Anak

NIP : 19700701 200012 1 004
Jabatan : Kabid. Yanmed dan Keperawatan
Pada :
Hari/Tanggal : Senin, 5 Mei 2014
Pukul : 09.00 WIB

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdra. Noprialdi, AM.An
Di-
Tempat

Nama : Noprialdi, AM.An
NIP : 19731112 199303 1 002
Jabatan : Penata Anestesi

NIP : 19700701 200012 1 004
Pada :
Pukul : 09.00 WIB

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdra. Ahmad Jais, SKM
Di-
Tempat

Nama : Ahmad Jais, SKM
NIP : 19690808 199103 1 006
Jabatan : Penata Anestesi

NIP : 19700701 200012 1 004
Pada :
Pukul : 09.00 WIB

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Izin Survei
Kepada Yth;
Direktur RSUD Kol. Abundjani Bangko
Di-
Bangko
Dengan hormat,
tentang Pembagian Jasa BPJS, maka kami mohon izin untuk
melakukan survei tentang pembagian jasa BPJS di RSUD Kol.
Abundjani Bangko. Adapun nama peserta yang melakukan survei
sebagai berikut :

NIP : 19861208 201101 2 005
Jabatan : Dokter Pertama
2. Nama : dr. Imelda Ginting
NIP : 19760104 200604 2 009
Jabatan : Dokter Muda

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Izin Survei
Kepada Yth;
Direktur RSUD Dr. Khatib Quzwen
Di-
Sarolangun
Dengan hormat,
tentang Pembagian Jasa BPJS, maka kami mohon izin untuk
melakukan survei tentang pembagian jasa BPJS di RSUD Dr.
Khatib Quzwen Sarolangun. Adapun nama peserta yang
melakukan survei sebagai berikut :

NIP : 19861208 201101 2 005
Jabatan : Dokter Pertama
2. Nama : dr. Imelda Ginting
NIP : 19760104 200604 2 009
Jabatan : Dokter Muda

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Perihal : Pembinaan PNS Pendidikandan Pelatihan Kab. Tebo
An. Ahmad Jais dkk Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya dugaan pelanggaran disiplin PNS
pada RSUD STS Kab. Tebo yaitu tidak memenuhi kewajiban masuk
kerja dan tidak menaati ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil pada Bab II Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja
dan menaati ketentuan jam kerja atas nama :
1. Nama : Ahmad Jais, SKM

NIP : 19690808 199103 1 006
Jabatan : Fungsional Umum
2. Nama : Noprialdi, AM.An
NIP : 19731112 199303 1 002
3. Nama : Alfarobi, AMTE
NIP : 19861220 200902 1 002
Jabatan : Teknisi Elektromedis Pelaksana
Kepada Ahmad Jais, SKM dan Noprialdi AM.An telah dilakukan

pemanggilan dan telah diberikan teguran secara lisan, tetapi tetap
melakukan pelanggaran dan kepada Alfarobi, AMTE telah diberikan
teguran secara lisan namun tetap tidak melaksanakan tugas sesuai
jabatan fungsional yang bersangkutan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat
menarik yang bersangkutan dari RSUD STS Kab. Tebo untuk dibina di
BKPP Kab. Tebo.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002

Perihal : Tanggapan Usulan Mutasi Cq. Kepala BKPP Kab. Teb
Dan Promosi Jabatan Struktural Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala BKPP Kab. Tebo Nomor
800/274/BKPP tanggal 25 April 2014 perihal Tanggapan Usulan
Mutasi dan Promosi Jabatan Struktural.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami tidak dapat
menerima saran Sdr. Supratman, BE yang menyarankan Sdri. Rahma
Yulis, SST, NIP. 19810723 200312 2 002, Pangkat/Gol. Ruang Penata
Muda Tk. I/III b, Jabatan Bidan Pertama untuk menjadi Kepala Sub
Bidang Keperawatan pada RSUD STS Tebo karena kami telah
menunjuk dan telah mengusulkan pegawai lain untuk jabatan tersebut
melalui surat ke Kepala BKPP Kab. Tebo Nomor
445/970/RSUD/V/2014 perihal Usulan Pengisian Jabatan Struktural.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
TANGGAPAN HASIL AUDIT
ATAS
KLAIM DANA JAMKESMAS
KABUPATEN TEBO
1. Kami sependapat bahwa RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo

memiliki piutang dana Jamkesmas per 31 Desember 2013 sebesar
Rp. 404.920.295,- (terbilang empat ratus empat juta sembilan ratus dua puluh
ribu dua ratus sembilan puluh lima rupiah).
2. Penentuan Tingkat Keparahan Penyakit (severity level) 3 tidak sesuai dengan

ketentuan :
a. Sebelum tahun 2013 kami belum memiliki Komite Medik.
b. Komite Medik di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo baru terbentuk
tanggal 30 Agustus 2013 dengan Surat Keputusan Direktur Nomor
445/1541/RSUD/2013.
Kami sependapat dengan hasil audit dan akan menindaklanjuti sesuai dengan saran
yang diberikan.

DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/VI/2014 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Sekretaris Daerah Kab. Tebo
Perihal : Data Program Di
Kegiatan Kerjasama Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat SETDA Kabupaten Tebo Nomor
500/415/EKBANG tanggal 16 Mei 2014 perihal Permintaan Data
Program Kegiatan Kerjasama.Maka dengan ini kami menyampaikan
Data Kegiatan Kerjasama dengan pihak kedua Dalam Negeri (Data
Kegiatan Terlampir).
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 9 Juni 2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Selasa, 10 Juni 2014

Acara : Pembahasan makan bulan Ramadhan

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Sdr/Sdri Pegawai RSUD Sultan
Perihal : Pembuatan Uraian Tugas Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Kepada seluruh pegawai di lingkungan RSUD STS Kab. Tebo agar

dapat membuat Surat Keterangan Uraian Tugas dan diketahui oleh
atasan masing-masing (contoh uraian tugas terlampir).Uraian tugas
tersebut dapat dikumpulkan tanggal 23 Juni 2014 di Bagian Umum
dan Kepegawaian.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa saya melaksanakan tugas sebagai berikut :
No Uraian Tugas Keterangan
1. Merekap jumlah pasien rawat inap per hari ke dalam buku Setiap hari
laporan perbulan berdasarkan pasien ruangan rawat inap.
2. Membantu tenaga gizi dalam menghitung sisa stock bahan Setiap minggu
kering dan basah dalam gudang penyimpanan.
3. Melaporkan kerusakan, kehilangan bahan makanan di gudang. Setiap hari
4. Membantu pendistribusian di dapur untuk mempercepat 3 kali sehari
kegiatan dalam persiapan penyajian makanan pasien.
5. Mencatat jumlah pasien ruang rawat inap berdasarkan masing- Setiap hari
masing ruangan perawatan ke dalam buku laporan.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
Muara Tebo, Juni2014

Mengetahui
Kasubbid/Kasubbag/Kepru Yang menerangkan,
() ( )
Nomor : 445/ /RSUD/2013

Lampiran :- Kepada Yth;
Perihal :Pemberitahuan Direktur RSUD STS Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa pegawai RSUD
STS Kab. Tebo atas nama :

NIP : 19770515 200501 1 011
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS

Kab. Tebo dari bulan Agustus s.d sekarang dan sudah dipanggil
menghadap namun sampai saat ini belum ada kejelasan mengenai
status kepegawaian yang bersangkutan.

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2013

Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19770515 200501 1 011

Kab. Tebo dari tanggal 20 Desember sampai dengan sekarangdan
sudah dipanggil menghadap namun sampai saat ini belum ada kejelasan
mengenai status kepegawaian yang bersangkutan.

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19770515 200501 1 011

Kab. Tebo sejak tanggal 2 Januari 2014 sampai dengan sekarang dan
sudah dipanggil menghadap namun sampai saat ini belum ada kejelasan
mengenai status kepegawaian yang bersangkutan.

A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth;
Perihal :Hukuman DisiplinPNS Bupati Tebo
An. dr. Freddy H Aritonang, M.Sc, Sp.S Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa pegawai RSUD STS
Kab. Tebo atas nama :

NIP : 19770515 200501 1 011
Unit : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Bahwa pegawai tersebut di atas telah kami jatuhkan hukuman disiplin

Teguran Lisan, Teguran Tertulis sampai dengan Pernyataan Tidak Puas
Secara Tertulis, namun sampai saat ini tidak ditanggapi oleh pegawai
bersangkutan (berkas surat teguran terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon arahan dan petunjuk

Bapak untuk proses selanjutnya.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
1. Kepala BKPP Kab. Tebo di Muara Tebo
2. Inspektur Kab. Tebo di Muara Tebo
3. Arsip

Sifat : Penting Seluruh Pegawai RSUD Sultan
Perihal : Pemberitahuan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Diberitahukan kepada seluruh pegawai di lingkungan RSUD STS

Kab. Tebo bahwa untuk pasien baru yang masuk hari Sabtu dan
Minggu dapat mengurus kepesertaannya sebagai pasien BPJS pada
hari Senin.
Demikian kami sampaikan untuk dipedomani dan

dilaksanakan.Terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Kepada Yang Terhormat,
1. Dokter, Dokter Gigi, Apoteker RSUD STS Kab. Tebo
2. Para Kepala Instalasi RSUD STS Kab. Tebo
3. Para Kepala Ruangan RSUD STS Kab. Tebo
4. Staff Fungsional RSUD STS Kab. Tebo
SURAT EDARAN
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Tentang
Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan

Di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Bersama ini disampaikan bahwa untuk pasien baru yang masuk hari Sabtu dan
Minggu dapat mengurus kepesertaannya sebagai pasien BPJS pada hari Senin.
Demikian kami sampaikan untuk dipedomani dan dilaksanakan.Terima kasih.
Ditetapkan di : Muara Tebo

Pada Tanggal : Juni 2014
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Kamis, 19 Juni 2014

Acara : Pembahasan Tentang Formularium

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran :- Kepala Dinas Sosnakertran
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa :
Nama : Alam Saputro

Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk Madrasah
Merupakan pasien yang tidak mempunyai keluarga (terlantar) sedang

kami rawat saat ini di Bagian Penyakit Dalam RSUD Sultan Thaha
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuannya.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima

kasih.
A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Penyampaian Berkas CPNSD Pendidikan dan Pelatihan Kab. Tebo
An. dr. Dewi Zul dkk Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahan CPNSD tahun 2014 atas nama
dr. Dewi Zul dkk yang ditempatkan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kab. Tebo (nama dan berkas terlampir).

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015 Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Penyampaian Berkas CPNSD Pendidikan dan Pelatihan Kab. Tebo
An. Lia Santosa, S.Kep.Ns dkk Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahan CPNSD tahun 2015 atas nama
Lia Santosa dkk yang ditempatkan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kab. Tebo (nama dan berkas terlampir).

kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
DAFTAR NAMA PEGAWAI CPNSD
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KAB. TEBO TAHUN 2014
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. dr. Dewi Zul 19880128 201402 2 001 Penata Muda Tk. I/ III b Dokter
2. Nely Noviarti, S.Farm., Apt 19820927 201402 2 002 Penata Muda Tk. I/ III b Apoteker
3. Dian Prima Kurniati, SSI., Apt 19830510 201402 2 002 Penata Muda Tk. I/ III b Apoteker
4. Achmad Rozi, S.Kep 19850408 201402 1 001 Penata Muda/III a Perawat
5. Supira, S.Kep 19850811 201402 2 003 Penata Muda/III a Perawat
6. Ruri Sukmayanti, S.Kep 19870202 201402 2 001 Penata Muda/III a Perawat
7. Eka Fitriyani, S.Kep 19890125 201402 2 001 Penata Muda/III a Perawat
8. Wewen Widia, Am.Keb 19900808 201402 2 002 Pengatur/ II c Bidan
9. Eka Nursalamah, Am.Keb 19880217 201402 2 001 Pengatur/ II c Bidan
10. Rischa Noviza, AMG 19891108 201402 2 004 Pengatur/ II c Nutrisionis
11. Zainal Arifin, AMKL 19891028 201402 1 001 Pengatur/ II c Sanitarian
12. Rita Rimbayani, AMTE 19870515 201402 2 002 Pengatur/ II c Teknik Elektromedik
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
DAFTAR NAMA PEGAWAI CPNSD

1. Lia Santosa, S.Kep.Ns 19891210 201503 2 008 Penata Muda/III a Perawat
2. Luca Frandhy Nugrah, S.Kep.Ns 19870422 201503 1 002 Penata Muda/III a Perawat
3. Refina Riska, Amd.Keb 19900119 201503 2 005 Pengatur/ II c Bidan
4. Rizqi Nanda Nafisah, Amd.Keb 19920123 201503 2 004 Pengatur/ II c Bidan
5. Rezi Mingga Sari, Amd.Keb 19901021 201503 2 004 Pengatur/ II c Bidan
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
JADUAL KEGIATAN ORIENTASI
TANGGAL
NO NAMA KET
30/6 s.d 6/7 7/7 s.d 13/7 14/7 s.d 20/7 21/7 s.d 27/7 28/7 s.d 3/8 4/8 s.d 10/8
1. dr. Dewi Zul A C B E F D A = IGD

B = ZAAL KEBIDANAN/VK
2. Achmad Rozi, S.Kep C A D F G E C = PERINATOLOGI
D = ZAAL ANAK
3. Supira, S.Kep D F E G B A E= ZAAL INTERNA/PARU
F = ZAAL BEDAH
4. Ruri Sukmayanti, S.Kep E D F H A B
G = VIP
5. Eka Fitriyani, S.Kep F E G B C D H = KEPERAWATAN
6. Wewen Widia, Am.Keb H B A C D F
7. Eka Nursalamah, Am.Keb B H C A E G
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
TANGGAL
NO NAMA KET
30/6 s.d 6/7 7/7 s.d 13/7 14/7 s.d 20/7 21/7 s.d 27/7 28/7 s.d 3/8 4/8 s.d 10/8
1. Nely Noviarti, S.Farm., Apt A C A D A E A = APOTEK

B = GIZI
2. Dian Prima Kurniati, SSI., Apt C A E A D A C = PENUNJANG NON
MEDIK
3. Rischa Noviza, AMG B D F B E C D = PENUNJANG
MEDIK
4. Zainal Arifin, AMKL E F D C F E
E = KEPEGAWAIAN
5. Rita Rimbayani, AMTE D E C F C D F = KEUANGAN
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
DAFTAR NAMA PEGAWAI

1. dr. Iwan Putra SPH, M.Kes 19681116 200212 1 002 Pembina/IV a Direktur
2. dr. Hj. Elly Fiarni Khadar 19660904 199803 2 001 Pembina/IV a Kepala Bagian Umum
3. Apriwal, MPH 19660416 198903 1 006 Pembina/IV a Kepala Bidang Penunjang
4. dr. Pinasa Haloho 19700701 200012 1 004 Pembina/IV a Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
5. Suharman, SKM 19641107 198702 1 001 Penata Tk. I/III d Kasubbid Penunjang Non Medik
6. Irwan 19630416 198803 1 003 Penata/III c Kasubbid Penunjang Medik
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
DATA PETUGAS ADMIN RUP TAHUN 2015
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1. BUDI IRAWAN, AMKL 19801229 200604 1 008 Pengatur Tk. I/ II d Staf Penunjang Non Medik -
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Perihal : Jadual Orientasi Keperawatan RSUD STS Kab. Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami hadapkan tenaga pelaksana Medis dan Keperawatan CPNS formasi tahun 2013 yang ditempatkan di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo untuk dibimbing dalam rangka masa orientasi, sebelum yang bersangkutan ditempatkan ke ruangan (Jadual terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Bidang Penunjang RSUD STS
Perihal : Jadual Orientasi Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami hadapkan tenaga pelaksana Apoteker, Kesehatan Lingkungan dan Elektromedik CPNS formasi tahun 2013 yang ditempatkan di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo untuk dibimbing dalam rangka masa orientasi, sebelum yang bersangkutan ditempatkan ke ruangan
(Jadual terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Tebo
Perihal : Usulan Penerima Satya Lencana Cq. Kepala BKPP Kab. Tebo
Karya Satya PNS Di
Muara Tebo
Dengan ini kami sampaikan bahan usulan penerima Satya Lencana Karya Satya Pegawai Negeri Sipil atas nama dr. Iwan Putra SPH, M.Kes dkk
(nama dan berkas terlampir).
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Perihal : Pembinaan PNS Pendidikandan Pelatihan Kab. Tebo
An. Ahmad Jais dkk Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya dugaan pelanggaran disiplin PNS pada RSUD STS Kab. Tebo yaitu tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan
tidak menaati ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil pada Bab II Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja atas nama :

NIP : 19690808 199103 1 006
NIP : 19731112 199303 1 002
Kepada Ahmad Jais, SKM dan Noprialdi AM.An telah dilakukan pemanggilan dan telah diberikan teguran secara lisan, tetapi tetap
melakukan pelanggaran.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat menarik yang bersangkutan dari RSUD STS Kab. Tebo untuk dibina di BKPP
Kab. Tebo.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Perihal : Pembinaan PNS Di-
An. Ahmad Jais dkk Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya dugaan pelanggaran disiplin PNS pada RSUD STS Kab. Tebo yaitu tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan
tidak menaati ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil pada Bab II Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja atas nama :

NIP : 19690808 199103 1 006
NIP : 19731112 199303 1 002
Kepada Ahmad Jais, SKM dan Noprialdi AM.An telah dilakukan pemanggilan dan telah diberikan teguran secara lisan, tetapi tetap
melakukan pelanggaran.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat menarik yang bersangkutan dari RSUD STS Kab. Tebo untuk dibina di BKPP
Kab. Tebo.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Ramadhan 1435 H
Nomor : 445/ /RSUD/VII/2014 Kepada Yth.

Perihal : Disiplin PNS Pendidikandan Pelatihan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa pegawai RSUD STS Kab. Tebo atas nama :
Nama : Zakaria
NIP : 19650821 200604 1 002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
1. Yang bersangkutan adalah pegawai pindahan/mutasi dari Kabupaten Kerinci dan bekerja di RSUD STS terhitung mulai tanggal 1Oktober 2012.
2. Yang bersangkutan tidak melaksanakan tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak bulan Desember 2012 sampai dengan sekarang.
3. Yang bersangkutan diduga terlibat kasus hukum di Kabupaten Kerinci.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon arahan dan petunjuk Bapak untuk proses selanjutnya menyangkut Disiplin PNS.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum
NIP.19660904 199803 2 001
1. Bupati Tebo di Muara Tebo (sebagai laporan)
3. Arsip
PENGUMUMAN
Nomor : 445/ /RSUD/2014
TENTANG
PEMBERLAKUAN TARIF BARU RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO
Dengan telah disahkannya Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 7 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo pada tanggal 22 April 2014 maka dengan ini diberitahukan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2014 Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo sudah mengacu kepada Peraturan Daerah
Nomor 7 Tahun 2014.
2. Terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2014 Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2008 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo tidak
berlaku lagi.
3. Pada masa peralihan, bagi pasien yang dirawat sebelum tanggal 1 Agustus 2014 dan pulang setelah tanggal 1 Agustus 2014 maka tarif pelayanan yang diberikan
disesuaikan dengan waktu pelayanannya.
4. Bagi pasien rawat inap yang pulang pada tanggal 1 Agustus 2014 dan telah menyelesaikan administrasi sebelum jam 13.30 WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk
hari pulang tersebut. Apabila pasien pulang sesudah jam 13.30 WIB maka diperhitungkan satu hari penuh dan sudah diberlakukan tarif baru pada hari pulang tersebut.
Demikian Pengumuman ini untuk dimaklumi.

Dikeluarkan di Muara Tebo
Pada tanggal Juli 2014
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/VII/2014 Kepada Yth:

Lampiran :- Kepala Dinas Sosnakertran
Perihal : Pemberitahuan Kabupaten Tebo
Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa :
Nama : Malemau
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Muara Kilis
Merupakan pasien yang tidak mampu dan sedang kami rawat saat ini di Bagian Bedah RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuannya.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Kepala Kantor Pelayanan
Perihal : Permohonan PengurusanNPWP Pajak Bungo
A.n dr. Dewi Zul dkk Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan surat permohonan pengurusan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo (nama pegawai terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
LAMPIRAN : Surat Permohonan Pengurusan NPWP
NOMOR : 445/ /RSUD/ 2014
TANGGAL : 15 Juli 2014

YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENERBITAN NPWP
NO NAMA KETERANGAN
dr. Dewi Zul
1. Dokter Umum
Achmad Rozi, S.Kep
2. S 1 Keperawatan
Supira, S.Kep
3. S 1 Keperawatan
Ruri Sukmayanti, S.Kep
4. S 1 Keperawatan
Eka Fitriyani, S.Kep
5. S 1 Keperawatan
Wewen Widia, Am.Keb
6. Bidan
Eka Nursalamah, Am.Keb
7. Bidan
Nely Noviarti, S.Farm., Apt
8. Apoteker
Dian Prima Kurniati, SSI., Apt
9. Apoteker
Rischa Noviza, AMG
10. Nutrisionis
Zainal Arifin, AMKL
11. Sanitarian
12. Rita Rimbayani, AMTE Teknik Elektromedik

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Perihal : Usulan Data Pegawai RSUD STS Kepada Yth,
Untuk Vaksinasi Hepatitis B Kepala BPJS Kesehatan
Di-
Muara Bungo
Menindaklanjuti surat Kepala BPJS Kesehatan Nomor 1101/II.08/0614 tanggal 30 Juni 2014 Perihal Permintaan Usulan Data Tenaga
Medis/Paramedis Untuk Vaksinasi Hepatitis B, maka dengan ini kami sampaikan usulan data pegawai RSUD STS yang akan diberikan vaksinasi
Hepatitis B (daftar usulan terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
DAFTAR USULAN PEGAWAI RSUD STS TEBO
YANG AKAN DIBERIKAN VAKSINASI HEPATITIS B
NO NAMA NO KARTU BPJS KES KET

1. ACHMAD ROZI, S.Kep 0001384067799 Perawat
2. SUPIRA, S.Kep 0001384387828 Perawat
3. RURI SUKMAYANTI, S.Kep 0001379301862 Perawat
4. EKA FITRIYANI, S.Kep 0001384058338 Perawat
5. WEWEN WIDIA, Am.Kep 0001384365892 Bidan
6. EKA NURSALAMAH, Am.Keb 0001384063841 Bidan
7. PONISAH, SST 0000024951655 Bidan
8. MERINA HAPPEN, Am.Keb 0000025008467 Bidan
9. NURHIKMAH, SST 0000025009863 Bidan
10. RISKIANI GUSMARIA, Am.Keb 0000024942778 Bidan
11. EMA ERLINA, Am.Keb 0000201715716 Bidan
12. EKA MERDEKAWATI, AMK 0000025005374 Perawat
13. WAHYU SUANDANA, AMK 0000202057841 Perawat
14. GUSTINA, Am.Kep 0000201768017 Perawat
15. ENDANG FARIATNA, Am.Kep 0000027840227 Perawat
16. ISTIYADI, Am.Kep 0000201767376 Perawat
17. DEWI SAMSI, AMK 0000024942148 Perawat
18. IVO RITA YOSEFA, AMK 0000024962635 Perawat
19. YULIDAR, AMK 0000024963366 Perawat
20. ERNAWATI, AMK 0000201714805 Perawat
21. Ns. MERI, S.Kep 0000024942532 Perawat
22. M. WIDIASTUTI W, AMK 0000024918906 Perawat
23. BETHAWATY, AMK 0000024982481 Perawat
24. RINA, Am.Kep 0000024950586 Perawat
25. ERMAWATI, Am.Keb 0000194758874 Bidan
26. PATMIATUN, AMK 0000024942677 Perawat
27. DETY YUHERDA, AMK Perawat
28. NOVILAWANTI, Am.Kep 0000167845353 Perawat
29. Ns. VERA HARNIATI, S.Kep 0000156893488 Perawat
30. NOVIAZ RAHMAWATI, AMK 0000024950575 Perawat
31. Ns. EMI MAILISNA, S.Kep 0000024903832 Perawat
32. YULIS SETIAWATI, Am.Kep 0000024922833 Perawat
33. HARTATI, S.Kep., Ns 0000024903854 Perawat
34. SRI WAHYONO, AMK 0000024903999 Perawat
35. IRWAN HIDAYANTO, AMK 0000024918164 Perawat
36. ERNAWATI, AMK 0000024917174 Perawat
37. NORA SUSMITA, Am.Kep 0000201714074 Perawat
38. AFRIZAL, SST Perawat
39. A.FAHMI, AMK 0000024915227 Perawat
40. BAYU PIESESA H, Am.Kep 0000148024653 Perawat
41. KHERMAWATI, AMAK Analis
42. SITI MUTMAINAH, AMAK Analis
43. RIZNA WIDIA, AMAK Analis
44. PATMAWATI, AMAK Analis
45. MISNA YUNELY, AMAK Analis
46. BORRY OWNER, AM.Rad 00002491618448024653 Radiografer
47. TEDDY AFRIADI, AM.Rad 0000024922247 Radiografer
48. NOVITASARI, AM.Rad 0000024919885 Radiografer
49. FITRI NELMAWATI, AM.Red 0000168350343 Radiografer
50. YULI HENDRA, AMK Perawat
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Selasa, 22 Juli 2014

Acara : Persiapan Menghadapi Audit Medik
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Sdr/Sdri ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini,kami mengundang Sdr/Sdri pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 13 Agustus 2014

Acara : Persiapan Menghadapi Audit Medik
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :
Perihal : Rekam Data Biometrik KPE
Kepada Yth:
Bpk/Ibu/Sdr/Sdri ______________________
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor : 800/461/BKPP/2014 tanggal 19 Agustus 2014 perihal Rekam Data Biometrik KPE.Sehubungan
dengan hal ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu/Sdr/Sdri agar dapat melaksanakan Perekaman Data Biometrik KPE pada :

Pukul : 08.00 WIB s.d selesai (Jam Kerja)
Tempat : Aula Inspektorat Kabupaten Tebo
Pakaian : PDH Kuning Lengkap
Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan ini diminta kepada Bpk/Ibu/Sdr/Sdri agar membawa berkas pada saat perekaman data sebagai berikut :
1. FC KTP 2 lembar
2. FC Buku Tabungan Bank 9 Jambi yang masih aktif 2 lembar
3. FC SK CPNS 2 lembar
4. FC SK Konversi NIP 2 lembar untuk yang diangkat dengan NIP Lama (9 digit)
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat OMBUDSMAN Republik Indonesia Perwakilan Provinsi Jambi Nomor : 0004/REK/0047.2014/JMB-02/VIII/2014 tanggal
5 Agustus 2014 perihal Saran Peningkatan dan Perbaikan Pelayanan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo. Sehubungan dengan hal tersebut
di atas, kami mengundang Bpk/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 3 September 2014

Acara :Membahas Langkah-Langkah Peningkatan dan
Perbaikan Pelayanan RSUD STS Tebo
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, September 2014
Djulhijjah 1435 H
Nomor : 445/ /RSUD/IX/2014 Kepada Yth.

Perihal : Disiplin PNS Pendidikandan Pelatihan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa pegawai RSUD STS Kab. Tebo atas nama :
Nama : Zakaria
NIP : 19650821 200604 1 002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II a
1. Yang bersangkutan adalah pegawai pindahan/mutasi dari Kabupaten Kerinci dan bekerja di RSUD STS terhitung mulai tanggal 1Oktober 2012.
2. Yang bersangkutan tidak melaksanakan tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak bulan Desember 2012 sampai dengan sekarang.
3. Yang bersangkutan terlibat kasus hukum di Kabupaten Kerinci (Petikan Putusan Pidana terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon arahan dan petunjuk Bapak untuk proses selanjutnya menyangkut Disiplin PNS.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
3. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Perihal :Pemberitahuan Direktur RSUD STS Tebo Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa pegawai RSUD STS Kab. Tebo atas nama :

NIP : 19770515 200501 1 011
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak tanggal 15 Januari 2014 sampai dengan sekarang.
Demikian kami sampaikan, mohon arahan dan petunjuk Bapak, dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho
NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 3 Maret 2014
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19770515 200501 1 011
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak tanggal 6 Februari 2014 sampai dengan sekarang.
A.n. DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
dr. Pinasa Haloho
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2016

Lampiran :-
Tugas An.Santi Verawati, Am.KebSdr. Santi Verawati, Am.Keb
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan surat yang saudara ajukan, perihal Permohonan Pindah Tugas dari Puskesmas Rimbo Bujang II ke RSUD STS Kab. Tebo tertanggal
10 Mei 2016, pada dasarnya kami dapat menyetujui pindah tugas saudara mengingat sampai saat ini RSUD STS Kab. Tebo masih membutuhkan
tenaga Bidan.
Demikian kami sampaikan. Terima kasih
DIREKTUR
Kabupaten Tebo
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 800/ /RSUD/2014 Kepada Yth;

Lampiran :- Sdr. Santi Verawati , Am.Keb
Perihal : Persetujuan Menerima Pindah Tugas An.. Santi Verawati , Am.Keb
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan surat yang saudara ajukan, perihal Permohonan Pindah Tugas dari Puskesmas Teluk Singkawang ke RSUD STS Kab. Tebo tertanggal 26
Agustus 2014, pada dasarnya kami dapat menyetujui pindah tugas saudara mengingat sampai saat ini RSUD STS Kab. Tebo masih membutuhkan tenaga Dokter.
Demikian kami sampaikan. Terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Perbaikan Jalan Ke RSUD STS Kepada Yth,
Kepala Dinas Pekerja Umum
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat OMBUDSMAN Republik Indonesia Perwakilan Provinsi Jambi Nomor : 0004/REK/0047.2014/JMB-02/VIII/2014 tanggal 5
Agustus 2014 perihal Saran Peningkatan dan Perbaikan Pelayanan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami harapkan kepada Bapak agar dapat segera memperbaiki jalan menuju ke RSUD STS Tebo mengingat
jalan tersebut merupakan bentuk kewajiban pemerintah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan mendukung pelayanan di RSUD STS
Tebo.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002

2. Ombudsman RI Perwakilan Prov. Jambi di Jambi
3. Arsip
Djulhijjah 1435 H
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Penyediaan Trafo Khusus Kepada Yth,
Untuk RSUD STS Tebo Kepala PLN Cabang Bungo
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat OMBUDSMAN Republik Indonesia Perwakilan Provinsi Jambi Nomor : 0004/REK/0047.2014/JMB-02/VIII/2014 tanggal 5
Agustus 2014 perihal Saran Peningkatan dan Perbaikan Pelayanan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami harapkan kepada Bapak agar dapat menyediakan trafo khusus di RSUD STS Tebo mengingat kondisi
saat ini dimana gardu listrik PLN RSUD STS Tebo masih bergabung dengan warga masyarakat sekitar dapat mempengaruhi pelayanan dan
penggunaan alat-alat kesehatan.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002

2. Ombudsman RI Perwakilan Prov. Jambi di Jambi
3. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini,kami mengundang Bpk/Ibu pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 10 September 2014

Acara : Konsolidasi Manajemen dan Tim Akreditasi
Rumah Sakit
Moderator : dr. Pinasa Haloho
Pembicara : Sepri Hariyadi, SST
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Perihal : Penempatan Tenaga PTT Kepada Yth;
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih dibutuhkannya tenaga Dokter Umum dan Bidan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo. Dengan ini kami
mohon kepada Bapak agar dapat menempatkan Dokter Umum dan Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT)atas nama :
1. dr. Roni Sahad Panjaitan

2. Syafitri Wulansari, AM.Keb
3. Maryatul Qibtiyah, AM.Keb
4. Resty Wahyuni, AM.Keb
Kiranya dapat ditempatkan kembali pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Demikian harapan kami atas kerjasamanyadiucapkan terima kasih.
DIREKTUR
NIP.19681116 200212 1 002
Djulhijjah 1435 HNomor : 445/ /RSUD/IX/2014
Perihal : Penempatan Tenaga Dokter Kepada Yth;
An. dr. Agung Saputra BapakBupati Tebo
Cq. Sdr. Kepala BKPP Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih dibutuhkannya tenaga dokter pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo. Dengan ini kami mohon kepada Bapak
agar dapat menempatkan tenaga dokter atas nama :
Nama : dr. Agung Saputra

NIP : 19880909 201402 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Singkawang
Kiranya dapat ditempatkan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Demikian harapan kami atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Acara : Paparan Konsep Manajemen Perubahan oleh
Tim Akreditasi
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Djulhijjah 1435 H
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Tanggapan Rekomendasi Kepada Yth,
Ombudsman Kepala Ombudsman RI
Perwakilan Provinsi Jambi
Di-
Jambi
Menindaklanjuti surat Kepala Ombudsman Republik Indonesia Perwakilan Provinsi Jambi Nomor : 0004/REK/0047.2014/JMB-02/VIII/2014
tanggal 5 Agustus 2014 perihal Saran Peningkatan dan Perbaikan Pelayanan pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kamitelah melaksanakan rekomendasi dari Ombudsman sebagai berikut :
1. Melakukan pengawasan dan pembinaan disiplin pegawai RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
2. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP).
3. Meminta Dinas Pekerja Umum Kab. Tebo melalui surat untuk segera memperbaiki jalan menuju ke RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo (surat
dimaksud terlampir).
4. Untuk memenuhi kebutuhan tenaga dokter umum dan spesialis, RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo sudah mengusulkan permohonan
penempatan tenaga dokter umum dan meminta bantuan kepada Kemenkes RI untuk dokter spesialis.
5. Mengajukan kepada PLN Cabang Bungo agar dapat menyediakan trafo khusus untuk RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo (surat terlampir).
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
2. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Hari/Tanggal : Selasa, 23 September 2014

Tempat : Ruang Kabag. Umum
Acara : Penjelasan Konsep Manajemen Perubahan
Pengisian Kuesioner Penelusuran Masalah
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Acara : Pembahasan Rencana Strategi Manajemen SDM
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal :- 1. Sdr. Kabag. Umum
2.Sdr. Kabid. Yanmed dan Keperawatan
3. Sdr. Kabid. Penunjang
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan pemantauan kami pada kegiatan apel pagi yang telah dilaksanakan masih banyak pegawai RSUD STS Tebo yang tidak hadir, maka
diperintahkan kepada Saudara untuk memberikan teguran kepada staffnya yang tidak hadir pada apel pagi pada tanggal 16 s.d 23September
2014(nama pegawai terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Tembusan:
2. Arsip
YANG TIDAK HADIR APEL TGL 16 DAN 23 SEPTEMBER 2014
NO NAMA TEMPAT TUGAS

1. Ns. Witin Indarti, S.Kep Subbid Keperawatan
2. Rahma Yulis, SST Subbid Keperawatan
3. Bellyansyah, AM.Ro Subbid Keperawatan
4. dr. Verdy Vernando Subbid Yanmed
5. Rizki Wulandari, AM.Kep Subbid Yanmed
6. Rina Yuni M, AMG Subbid Yanmed
7. dr. Dewi Zul Dokter RI VIP
8. dr. Yuli Anggraini Dokter RI Anak
9. dr. Alia Desmalia Dokter IGD
10. dr. Roni Sahad Panjaitan Dokter RI Paru
11. dr. Lisnawati P Dokter IGD
12. dr. Imelda Ginting Dokter RI Penyakit Dalam
13. drg. Asrti Sri PA Dokter Gigi Poli Gigi
14. Ponisah, SST Kebidanan
15. Nurhikmah, SST Kamar Bersalin
16. Meri, Ns., S.Kep Perinatologi
17. Ervika Susanti, AMK Poliklinik
18. Hema Malini, AMKG Poli Gigi
19. Iin Suharinah, AMKG Poli Gigi
20. Deti Mulyani, AMKG Poli Gigi
21. Zainab Poli Bedah
22. Widiawati, AMK Poli Paru
23. Nurasiah, AM.Keb Poli Kebidanan
24. Melawati, AMK Poli Paru
25. Suharman, SKM Subbid Penunjang Non Medik
26. Budi Irawan, AKL Subbid Penunjang Non Medik
27. Asri Zulfikar Subbid Penunjang Non Medik
28. Adion Putra, AMTE IPS-RS
29. Pinora MR
30. Nurhayati Rizki MR
31. Putri Kusuma Ningrum, AMd MR
32. Irwan Subbid Penunjang Medik
33. Sepri Hariyadi, SST Subbid Penunjang Medik
34. Alfarobi, AMTE Subbid Penunjang Medik
35. Borry Owner, AM.Rad Radiologi
36. Lindawati, AMF Apotek
37. Abdusomad Laboratorium
38. Oktaviana, AMAK UTD-RS
39. Pertama Sari, AMG Gizi
40. Hj. Arida Santi Oren Subbag Perencanaan
41. Erma Surya Nova, AMFis BPJS
42. Nurhidayati, SKM Subbag Keuangan
43. Indah Hernawati, AMFis Subbag Keuangan
44. Badaruddin Subbag Keuangan
45. Feranita, Subbag Keuangan
46. Desi Mulyani, SST Subbag Umum dan Kepegawaian
47. Novrialdi, AM.An Subbag Umum dan Kepegawaian
48. Ahmad Jais, SKM Subbag Umum dan Kepegawaian
49. Asrul Helmi, SKM Subbag Umum dan Kepegawaian
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Perintah Tanggap Keluhan 1. Sdr. Kabid Yanmed &Keperawatan
2. Sdr. Kabid. Penunjang
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti hasil Rapat Direktur tanggal 25 September 2014 dengan topik bahasan Rencana Strategi Manajemen SDM RSUD STS Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut maka diperintahkan kepada Saudara agar segera tanggap atas semua keluhan baik mengenai sarana penunjang maupun
pelayanan medis. Tanggapan dimulai dengan menerima secara tertulis keluhan tersebut.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Perintah Pembuatan SPO Sdr. Kasubbid dan Kasubbag
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti hasil Rapat Direktur tanggal 25 September 2014 dengan topik bahasan Rencana Strategi Manajemen SDM RSUD STS Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut maka diperintahkan kepada Saudara agar segera membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) setiap kegiatan yang
dilaksanakan.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : IzinMempelajari Formularium
Kepada Yth;
Direktur RSU H.Hanafi Bungo
Di-
Muara Bungo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan RSUD STS Tebo akan informasi tentang Formularium obat, maka kami mohon izin untuk mempelajari tentang
Formularium obat di Instalasi Farmasi di RSU H. Hanafi Bungo. Adapun nama peserta yang melakukan survei sebagai berikut :
1. Nama : Sepri Hariyadi, SST., M.Kes

NIP : 19760914 199703 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Staff Subbid Penunjang Non Medik
2. Nama : Nely Noviarti, S.Farm, Apt

NIP : 19820927 201402 2 002
Jabatan : Apoteker
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
BENDAHARA PENGELUARAN/PENERIMAAN
1. DPA TH 2014
2. SPJ TH 2014 : JANUARI-AGUSTUS
3. REKENING KORAN BULAN TERAKHIR (AGUSTUS 2014)
4. SK BENDAHARA PENGELUARAN/PENERIMAAN
5. SK PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN/PENERIMAAN
6. BKU
7. BUKU PEMBANTU KAS UMUM
8. BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK
9. BUKU PEMBANTU PANJAR
10. BUKU PEMBANTU PAJAK
11. BUKU PEMBANTU OBJEK BELANJA
12. BUKU PEMBANTU OBJEK BELANJA
13. BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELANJA
14. REGISTER SPT/SPM DAN SP2D
15. SK PPK DAN PPTK
16. BUKTI SETOR PENERIMAAN
PENGURUS BARANG/PENYIMPAN BARANG
1. SK PENGURUS BARANG/PENYIMPAN BARANG

2. BUKU DAFTAR INVENTARIS BARANG
3. KARTU INVENTARIS RUANGAN (KIR)
4. KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
5. BUKU PENGADAAN TAHUNAN
6. BUKU PENERIMA BARANG
7. DAFTAR PENDISTRIBUSIAN BARANG
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Izin Mempelajari Manajemen SDM
Kepada Yth;
Kepala PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Di-
Yogyakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo akan informasi tentang Manajemen Sumber Daya Manusia, maka kami mohon izin
untuk mempelajari tentang Manajemen SDM. Adapun nama peserta yang melakukan survei sebagai berikut :
Nama : Sepri Hariyadi, SST., M.Kes

NIP : 19760914 199703 1 004
Jabatan : Staff Manajemen RS
Adapun informasi yang akan dipelajari antara lain tentang :

1. Metode pengrekrutan karyawan baru
2. Tata kelola manajemen karir
3. Tata kelola manajemen konflik
4. Metode motivasi
5. Metode distribusi karyawan
6. Tata kelola kepegawaian RS
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin Bapak, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Petugas Admin RUP Kepada Yth,
Tahun 2015 Sekretaris Daerah Kab. Tebo Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor : 500/913/Ekbang/2014 tanggal 30 September 2014 Perihal Permintaan Data Admin RUP, maka
dengan ini kami menunjuk 1 (satu) orang petugas untuk menjadi Admin RUP RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo (Data petugas terlampir).
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
NAMA : dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes
NIP : 19660904 199803 2 001
PANGKAT : PEMBINA/ IV a
JABATAN : DIREKTUR RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KAB. TEBO
NAMA : dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes

NIP : 19660904 199803 2 001
PANGKAT : PEMBINA/ IV a
JABATAN : DIREKTUR RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KAB. TEBO
Lampiran :-
Hal : Izin Pengambilan Data
Kepada Yth;
Ketua STIKES Harapan Ibu
Di-
Jambi
Berdasarkan suratWakil Ketua STIKES Harapan Ibu Nomor: 794/STIKES/JBI/IX/D-2014tanggal 29 September 2014 perihal Izin
Pengambilan Data, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Suatminingsih
Semester : IX (Sembilan)
NIM : 1010096120 021
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : K3
Pada prinsipnya kami memberikan izin kepada mahasiswa tersebut di atas untuk melakukan pengambilan data di RSUD Sultan Thaha
Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005
Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth;

Bapak Bupati Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19681116 200212 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo
Dengan ini mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas kepada Bapak selama 2 (dua) hari pada tanggal 13 s.d 14 Oktober 2014 dengan keperluan urusan
keluarga di Medan.
Demikianlah saya ajukan kepada Bapak, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Kepala Kantor PMDPPT Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Penugasan Khusus bagi Dokter Residen Pasca Jenjang I Spesialistik Kebidanan dan Kandungan
pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Provinsi Jambi. Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat Izin Praktik
sementara kepada Dokter Residen atas nama :
Nama : dr. Ahmad S Zuhri Hadi Sholeh

NIP : 19760709 200312 1 004
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 09 Juli 1976
Pendidikan : Residen Kebidanan dan Kandungan
FK Universitas Airlangga
Demikian harapan kami atas kerjasama Bapak diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/IV/2015 Kepada Yth:

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Bagian Umum
Perihal : Jadual PKL RSUD STS Kab. Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami hadapkan mahasiswaManajemen Administrasi Rumah Sakit untuk dibimbing dalam rangka Praktek Kerja Lapangan (PKL) atas
nama :
Nama : Iis Sugiarti
NIKs : 060114008
Program : Manajemen Administrasi RS
Pendidikan : BPMKes Suryafarma Husada Jambi
Adapun PKL tersebut dimulai tanggal 20 April s.d 6 Juni 2015 (Jadual PKL terlampir).
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
TANGGAL
NO NAMA KET
20 April s.d 9 Mei 2015 11 s.d 23 Mei 2015 25 Mei s.d 6 Juni 2015
1. IIS SUGIARTI Rekam Medik Subbag Perencanaan Subbag Umum dan Kepegawaian
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
TANGGAL
NO NAMA KET
3 s.d 8 Nov 2014 10 s.d 15 Nov 2014 17 s.d 22 Nov 2014 24 s.d 29 Nov 2014
1. DWI WAHYUNI, AMAK Laboratorium UTD-RS Laboratorium UTD-RS
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
LAMPIRAN : SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN TBR BAGI PEKERJA RADIASI
NOMOR : 445/ /RSUD/201
TANGGAL : November 2014
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN TINGKAT BESAR

TBR TUNJANGAN (Rp)
1. BORRY OWNER, AM.Rad 19770427 200604 1 003 Penata Muda/III a Radiografer Pelaksana Nilai : 720 1.150.000,-
Lanjutan Tingkat : I
2. TEDDY AFRIADI, AM.Rad 19770708 200604 1 004 Pengatur/II c Radiografer Pelaksana Nilai : 720 1.150.000,-
Tingkat : I
3. NOVITASARI, AM.Rad 19810424 200604 2 012 Penata Muda/III a Radiografer Pelaksana Nilai : 720 1.150.000,-
Lanjutan Tingkat : I
4. FITRI NELMAWATI H, AM.Rad 19860612 201001 2 009 Pengatur Tk. I/II d Radiografer Pelaksana Nilai : 720 1.150.000,-
Tingkat : I
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Perihal : Pemberitahuan Direktur RSUD STS Tebo Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
1. Nama : Tuti Alawiyah, S.Si., Apt

NIP : 19750403 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
2. Nama : Lindawati, AMF

NIP : 19830206 200501 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I /III b
Jabatan : Kepala Ruangan Apotek
3. Nama : Budi Irawan, AMKL

NIP : 19801229 200604 1 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I /II d
Jabatan : Staff Penunjang Non Medik
4. Nama : Febriani, AMF

NIP : TKS
Jabatan : Pelaksana Ruang Apotek
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo tanggal 13 Februari 2014 tanpa ada keterangan.
KEPALA BIDANG PENUNJANG

RSUD STS KAB. TEBO
APRIWAL, SKM., MPH

NIP.19660416 198903 1 006
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2014

Nama : Tuti Alawiyah, S.Si., Apt
NIP : 19750403 200604 2 017

Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19660416 198903 1 006
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang
Pada
Hari : Senin
Pukul : 10.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin karena tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan tidak menaati ketentuan jam
kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil pada Bab II Pasal 3 Ayat (11) perihal
masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja.
RSUD STS KAB. TEBO
APRIWAL, SKM., MPH

NIP.19660416 198903 1 006

2. Bapak Kepala BKPP Kab. Tebo di Muara Tebo
4. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2014

Nama : Lindawati, AMF
NIP : 19830206 200501 2 004

NIP : 19660416 198903 1 006
Pada
Hari : Senin
Pukul : 10.00 WIB
RSUD STS KAB. TEBO
APRIWAL, SKM., MPH

NIP.19660416 198903 1 006

4. Arsip
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2014

Nama : Budi Irawan, AMKL
NIP : 19801229 200604 1 008

NIP : 19660416 198903 1 006
Pada
Hari : Senin
Pukul : 10.00 WIB

RSUD STS KAB. TEBO
APRIWAL, SKM., MPH
NIP.19660416 198903 1 006

4. Arsip
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdri. Febriani, AMF
Di-
Tempat

Nama : Febriani, AMF
NIP : TKS

NIP : 19660416 198903 1 006
Pada
Hari : Senin
Pukul : 10.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan tidak masuk kerja tanpa keterangan pada tanggal 13 Oktober 2014.

RSUD STS KAB. TEBO
APRIWAL, SKM., MPH

NIP.19660416 198903 1 006
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2014
Pada hari ini Senin tanggal 20 bulan Oktober tahun 2014 saya :
1. Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19660416 198903 1 006
2. Nama : Suharman, SKM

NIP : 19641107 198702 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ III d
Jabatan : Kasubbid Penunjang Non Medik
Nama : Budi Irawan, AMKL
NIP : 19801229 200604 1 008
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Pertanyaan :
Jawaban :
Yang Diperiksa, Pejabat Pemeriksaan,

Nama : Budi Irawan, AMKL 1. Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19801229 200604 1 008 NIP : 19700701 200012 1 004

NIP : 19641107 198702 1 001 Tanda Tangan
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2014
NIP : 19660416 198903 1 006
2. Nama : Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003
Jabatan : Kasubbid Penunjang Medik
Nama : Lindawati, AMF
NIP : 19830206 200501 2 004
Pertanyaan :
Jawaban :

Nama : Lindawati, AMF 1. Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19830206 200501 2 004 NIP : 19700701 200012 1 004
2. Nama :Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003 Tanda Tangan
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2014
NIP : 19660416 198903 1 006
2. Nama : Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003
Nama : Tuti Alawiyah, S.Si., Apt
NIP : 19750403 200604 2 017
Pertanyaan :
Jawaban :

Nama : Tuti Alawiyah, S.Si., Apt 1. Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19750403 200604 2 017 NIP : 19700701 200012 1 004
2. Nama : Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003 Tanda Tangan
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2014
NIP : 19660416 198903 1 006
2. Nama : Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003
Nama : Febriani, AMF
NIP : TKS
Pertanyaan :
Jawaban :

Nama : Budi Irawan, AMKL 1. Nama : Apriwal, SKM., MPH
NIP : 19801229 200604 1 008 NIP : 19700701 200012 1 004
2. Nama : Irwan
NIP : 19630416 198803 1 003 Tanda Tangan
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Kepala PLN Ranting Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan upaya RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang salah satunya adalah dengan
memiliki peralatan kesehatan yang baik dan terpelihara. Namun kondisi saatini dimana gardu listrik PLN RSUD STS Tebo masih bergabung
dengan warga masyarakat sekitar, sehingga dapat mempengaruhi pelayanan dan penggunaan alat-alat kesehatan.
Berdasarkan hal di atas, kami mengundang Bapak pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Oktober 2014

Acara : Pertemuan dengan teknisi stabilizer dan ESDM
dari Jakarta
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Muara Tebo, 3September 2015
Nomor : 445/ /RSUD/IX/2015 Kepada Yth:

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Permintaan Obat Provinsi Jambi
ARV dan Reagen Di
Jambi
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan usulan permintaan obat ARV dan Reagen untuk pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin. Adapun spesifikasi jenis obat dan reagen yang kami usulkan sbb :
1. TDF + 3TC + EFV ( 300/300/600 ) sebanyak 3 kotak
2. Reagen HIV 1,2,3.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Peserta Bimbingan Teknis Kepada Yth,
PP Nomor 46 Tahun 2011 Kepala BKPP Kab. Tebo Di-
Muara Tebo
Menindaklanjuti surat Bupati Tebo Nomor : 005/620/BKPP/2014 tanggal 03 November 2014 Perihal Undangan Bimbingan Teknis PP Nomor
46 Tahun 2011, maka dengan ini kami menunjuk 17 (tujuh belas) orang petugas untuk menjadi peserta Bimtek PP Nomor 46 Tahun 2011 (Data
petugas terlampir).
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Muara Tebo
Dengan hormat,
Nama : Zarkasih Ismail

Tempat Tgl Lahir : Jambi, 9 Juli 1980
Pangkat/Gol : Honor Kontrak
Jabatan : Pelaksana Elektrikal
Bahwa pegawai tersebut di atas pada tanggal 7 November 2014 meninggalkan tempat pada saat jam kerja tanpa ada keterangan.
Kasubbid. Penunjang Non Medik

RSUD STS Kab. Tebo
SUHARMAN, SKM
NIP.19641107 198702 1 001
Nomor : 800/ /RSUD/2014
Lampiran :-
Sdr. Ahmad Jais, SKM
Di-
Tempat

NIP : 19690808 199103 1 006
Jabatan : Staff Subbag. Umum dan Kepegawaian

Nama : dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
NIP : 19
Pangkat/Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Pada
Hari : Senin
Pukul : 08.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan pada tanggal 7 November 2014 meninggalkan tempat pada saat jam kerja tanpa ada keterangan.
Kasubbid. Penunjang Non Medik

RSUD STS Kab. Tebo
SUHARMAN, SKM
NIP.19641107 198702 1 001
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2014
Pada hari ini Jumat tanggal 14 bulan November tahun 2014 saya :
NIP : 19641107 198702 1 001
Jabatan : Kepala Sub Bidang Penunjang Non Medik
2. Nama : Adion Putra, AMTE

NIP : 19660727 199103 1 005
Jabatan : Kepala Ruangan IPS-RS
Nama : Zarkasih Ismail
Pangka/Gol : Honor Kontrak
Jabatan : Pelaksana Elektrikal
Karena yang bersangkutan pada tanggal 7 November 2014 meninggalkan tempat pada saat jam kerja tanpa ada keterangan
Pertanyaan :
Jawaban :

Nama : Zarkasih Ismail 1. Nama : Suharman, SKM
NIP : Honor Kontrak NIP : 19641107 198702 1 001
2. Nama :Adion Putra, AMTE

NIP : 19630416 198803 1 003 Tanda Tangan
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Permohonan Perubahan TBR Kepada Yth,
Bagi Pekerja Radiasi Kepala BKPP Kab. Tebo Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Presiden RI Nomor : 138 Tahun 2014 tentang Tunjangan Bahaya Radiasi Bagi Pegawai Negeri Yang Bekerja Sebagai
Pekerja Radiasi Di Bidang Kesehatan tanggal 17 Oktober 2014, maka kami mengajukan permohonan penetapan kembali Tunjangan Bahaya
Radiasi bagi Pekerja Radiasi di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo (Nama pekerja radiasi terlampir).
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) lbr Ketua Dewan Pengurus KORPRI
Perihal : Susunan Pengurus KORPRI Di-
Unit RSUD STS Kab. Tebo Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Dewan Pengurus KORPRI Kab. Tebo Nomor : 236/40/SET.KORPRI/2014 tanggal 18 November 2014 Perihal
Susunan Pengurus Unit KORPRI SKPD, sesuai dengan hal tersebut kami sampaikan Susunan Pengurus Unit KORPRI RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Kab. Tebo (susunan pengurus terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
SUSUNAN PENGURUS UNIT KORPRI
PERIODE 2012 – 2017
NO NAMA JABATAN DALAM PENGURUS KORPRI UNIT
1. dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes KETUA
2. dr. Hj. ELLY FIARNI KHADAR WAKIL KETUA
3. NURLIE AZWAR, SST SEKRETARIS
4. DESI MULYANI, SST BENDAHARA
5, SUHARMAN, SKM KETUA BIDANG OLAHRAGA DAN SENI BUDAYA
6. dr. PINASA HALOHO KETUA BIDANG PELAYANAN MASYARAKAT
7. SEPRI HARIADI, M.Kes KETUA BIDANG PENGEMBANGAN SDM
8. dr. VERDI FERNANDO KETUA BIDANG LITBANG DAN IPTEK
9. PONISAH, SST KETUA BIDANG WANITA
10. DESI SURYANI, SKM KETUA BIDANG USAHA DAN KESEJAHTERAAN
11. APRIWAL, SKM., MPH KETUA BIDANG PERLINDUNGAN DAN BANTUAN
HUKUM
12. NOPRIALDI, AM.An KETUA BIDANG KEROHANIAN
KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS UNIT RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KAB. TEBO
KETUA, SEKRETARIS,
dr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes NURLIE AZWAR,SST

Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran : 1 (Satu) bundel
Perihal : Tanggapan Rekomendasi Kepada Yth,
Ombudsman Kepala Ombudsman RI
Perwakilan Provinsi Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Kab. Tebo Nomor : 060/1095/Setda.Org./2014 tanggal 11 November 2014 Perihal Hasil Monitoring
Ombudsman RI Perwakilan Provinsi Jambi, sesuai dengan hal tersebut maka kami menyampaikan Tanggapan Rekomendasi Ombudsman Republik Indonesia
Perwakilan Provinsi Jambi sebagai berikut :
7. Maklumat Pelayanan Visi, Misi, dan Motto
Visi dan Misi RSUD STS Tebo yang ada sudah diletakkan diruang tunggu pasien, sedangkan Motto RSUD Tebo sedang dalam proses pembuatan.
8. Alur Sistem dan Prosedur Pelayanan
Untuk brosur dan poster (dalam bentuk banner) tentang informasi layanan serta poster (dalam bentuk banner) informasi bagan alur pelayanan sudah ada
(photo terlampir).
9. Sarana dan Prasarana
 Untuk ruang tunggu memang tidak dipasang AC karena ruang tunggu yang ada merupakan ruang terbuka dan cukup nyaman bagi pasien.
 Fasilitas untuk masyarakat khusus untuk saat ini belum dapat disediakan dan akan kami rencanakan pada masa yang akan datang.
 Toilet yang terpisah untuk pria dan wanita sedang dalam proses perbaikan.
 Kotak saran dan dokumentasi saran dan pengaduan sudah tersedia (photo terlampir).
10. Sarana Pengelolaan Pengaduan
Tempat dan petugas yang mengelola sarana pengaduan sedang dalam proses persiapan.
11. Catatan Penting Lainnya

 Maklumat pelayanan RSUD STS Tebo sedang dipersiapkan bersamaan dengan kegiatan akreditasi RSUD STS Tebo
 Pembuatan ID Card untuk petugas akan diadakan pada anggaran tahun 2015.
 Survei IKM RSUD STS Tebo telah dilakukan oleh Tim Universitas Jambi dan hasilnya telah dipaparkan pada tanggal 21 November 2014 dengan nilai
69,35 (Baik).
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014

Lampiran : 1 (Satu) bundel
Perihal : Laporan Tindak Lanjut Visitasi Kepada Yth,
Penetapan Kelas C RSUD STS Menteri Kesehatan RI
Kabupaten Tebo Cq. Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan
Di-
Jakarta
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan Nomor: OT.02.06/III.1/1475/2014 tanggal 14Oktober 2014 Perihal Feed Back Visitasi
Penetapan Kelas C RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Provinsi Jambi, sesuai dengan hal tersebut maka kami menyampaikan laporan tindak lanjut
visitasi penetapan kelas C RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo sebagai berikut :
a. Merubah penampilan IGD level II RS Kelas C, berpedoman kepada Kepmenkes RI No.865/Menkes/SK/IX/2009 Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
(IGD) RS.
b. Membuat akses jalur masuk pasien IGD yang mudah dan leluasa serta adanya garis Triage yang jelas.
c. Menata ruang pelayanan IGD sesuai area Triage :
- Ruang Pemeriksaan
- Ruang Tindakan
- Ruang Resusitasi
- Ruang Observasi
d. Memenuhi kebutuhan alat kesehatan dan obat – obatan emergensi di IGD
e. Menyediakan alat kesehatan dan obat-obatan emergensi/non emergensi sesuai standar pada ruang kebidanan
f. Mengganti kain gorden pembatas ruangan VK dengan yang berbahan plastik.
g. Menata dan melengkapi ruang operasi serta menyediakan peralatan yang dibutuhkan dengan mengacu pada Pedoman Tekhnis Ruang Operasi
h. Membuat 1 (Satu) pintu masuk ke ruang OK.
i. Segera mengaktifkan ruang ICU serta memenuhi kebutuhan perlengkapan dan alat kesehatan ICU.
j. Mengalokasikan anggaran untuk pendidikan dan pelatihan SDM rumah sakit dalam upaya peningkatan profesionalitas ketenagaan dan mutu pelayanan
sesuai standar klasifikasi RS
k. Melengkapi dokter spesialis pada pelayanan 4(empat) medik dasar dan dokter spesialis pelayanan penunjang sesuai klasifikasi RS yang berlaku
l. Mengoptimalkan kinerja Komite Medik RS.
m. Menunjuk staf khusus pada bagian kepegawaian untuk pengurusan surat izin kerja bagi tenaga kesehatan yang bekerja di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Tebo
n. Mendata kembali STR dan SIP dokter, dokter spesialis dan dokter gigi di RS
o. Mendata kembali persyaratan minimal ketenagan RS sesuai dengan kelas yang diusulkan
p. Menyurati Bupati (selaku pemilik RS) untuk membuat surat pernyataan kesanggupan memenuhi kebutuhan pelayanan dan SDM sebagai upaya memenuhi
Standar Pelayanan RS dan Tindak lanjut atas feed back dari Tim Kementrian Kesehatan Depkes RI.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi di Jambi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tebo di Muara Tebo
4. Arsip

Lampiran : 1 (satu) lbr Direktur PT Rajawali Nusindo
Perihal : Pemesanan Pakaian Cabang Jambi
Di-
Jambi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan pengadaan pakaian khusus (Pakaian Perinatologi dan ICU) RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo,
maka kami mengajukan pemesanan sesuai dengan spesifikasi pakaian kerja lapangan (terlampir).
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :- Sekretaris Daerah Kabupaten Tebo
Perihal : Peminjaman Aula Pendopo Cq. Kepala Bagian Umum
Dan Penginapan Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan bimbingan Akreditasi dari Tim KARS Provinsi Jambi pada tanggal 4 dan 5 Desember 2014.
Berkenaan dengan hal di atas maka kami mengajukan permohonan peminjaman Aula Pendopo (Ruang Makan) untuk kegiatan tersebut dan
dua kamar penginapan untuk Tim KARS Provinsi Jambi.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002
Lampiran :-
Kepala Kantor PMDPPT Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Tebo Nomor : 183/147/DKPP tanggal 28 Mei 2014 tentang pengangkatan CPNS a.n dr. Dewi Zul di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo. Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat Izin Praktik kepada dokter atas nama :
Nama : dr. Dewi Zul

NIP : 19880128 201402 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Tempat Praktik: RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
DIREKTUR
NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :- Bapak/Ibu ...........................................
Perihal : Pemberitahuan Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan adanya kegiatan
Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo yang salah satunya adalah dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dan bersih.
Berkenaan dengan hal di atas maka kami beritahukan kepada pemilik hewan ternak agar tidak lagi memasukkan hewan ternak tersebut ke
lingkungan RSUD STS Tebo.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :- Bapak/Ibu ...........................................
Muara Tebo
Dengan hormat,
Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo yang salah satunya adalah dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dan bersih.
Berkenaan dengan hal di atas maka kami beritahukan kepada Bapak/Ibu agar tidak berjualandi lingkungan RSUD STS Tebo.
DIREKTUR

NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :- Sdr. ......................................................
Muara Tebo
Dengan hormat,
Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo yang salah satunya adalah dengan menciptakan lingkungan yang aman, nyaman, dan bersih.
Berkenaan dengan hal di atas maka kepada saudara diberitahukan agar :
1. Mengikuti apel pagi bagi yang jaga malam dan jaga pagi.
2. Menjaga keamanan lingkungan termasuk menjaga keamanan dari hewan ternak dan menjaga ketertiban lingkungan dari pedagang kaki lima.
3. Bila berhalangan masuk kerja maka harus izin ke Bagian Umum dan mencari penggantinya.
Demikian kami sampaikan, agar dapat dipedomani.
DIREKTUR
NIP.19681116 200212 1 002

Lampiran :- Direktur PT Primanusa Mukti Utama
Perihal : Pemesanan BHP Mesin Di-
Cetak Kota Depok
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan pengadaan mesin cetak RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo, maka kami mengajukan pemesanan
bahan habis pakai pengadaan mesin cetak dengan spesifikasi sebagai berikut :
No Uraian Satuan Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1. Kartu pasien Buah 4000 2.500 10.000.000
2. Gelang pasien Buah 3500 1.500 5.250.000
3. Ribbon printer kartu Rol 2 300.000 600.000
4. Ribbon printer label Rol 2 200.000 400.000
5. Clip clousure Buah 3500 700 2.450.000
6. Stiker label Rol 2 200.000 400.000
PPN 1.736.500
Jumlah 20.836.500
PPTK
RSUD STS KAB. TEBO
NURLIE AZWAR, SST

NIP.19750115 200902 2 005
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Permintaan Data Pegawai Bpk/Ibu .......................................
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan masih banyaknya kekurangan bahan data kepegawaian RSUD STS Kab. Tebo, maka kepada seluruh PNS agar dapat melengkapi data
kepegawaiannya. Adapun data yang harus dilengkapi :
7. Foto copy Ijazah
10. Foto copy DP 3
14. Map file gunghyu ukuran sedang 1 buah
Sedangkan bahan yang harus dilengkapi bagi pegawai Honorer dan TKS :
1. Foto copy Ijazah
4. Map plastik sneilhecter (honor daerah warna hijau, honor kontrak warna kuning dan TKS warna merah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

KABAG UMUM

NIP.19660904 199803 2 001
NB :
Berkas dikumpulkan paling lambat tanggal 20 Desember 2014 di bagian kepegawaian RSUD STS (berkas disesuaikan dengan yang sudah ada).
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Pemberitahuan 1. Sdr. dr. Donald Boy Purba, SpPD
2. Sdr. Kepru Radiologi
3. Sdr. Kepru Laboratorium
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Satpam pada tanggal 24 s.d 28 Desember 2014, maka peserta pelatihan diwajibkan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan.
Berkenaan dengan hal di atas maka beritahukan kepada saudara bahwa pelaksanaan pemeriksaan kesehatan ini tidak dikenakan biaya.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Mohon Konsultasi dan Pengesahan Kepala Bagian Hukum
Peraturan RSUD STS Tebo Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo dan belum adanya Peraturan Bupati Tebo tentang Peraturan
Internal RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo.
Berkenaan dengan hal di atas maka kami mohon dapat mengoreksi draft Peraturan Bupati Tebo tentang Peraturan Internal RSUD Sultan Thaha
Saifuddin Tebo dan pengesahan peraturan tersebut di atas sebagai Peraturan Bupati Tahun 2015.

KABAG UMUM

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2014
Perihal : Mohon Pemasangan KWH Kepala PLN Cabang Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk pemasangan KWH di rumah dinas RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo yang berjumlah 8 (delapan) unit
rumah.

KABAG UMUM

NIP.19660904 199803 2 001
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ /RSUD/2015

NIP : 19690808 199103 1 006
Jabatan : Staf Subbag. Umum dan Kepegawaian

NIP : 19660904 199803 2 001
Pangkat/Gol : Pembina/IV a
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Pada
Hari : Senin
Pukul : 09.00 WIB

KEPALA BAGIAN UMUM
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19660904 199803 2 001

4. Arsip
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19690808 199103 1 006
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo mulai tanggal 04 Desember 2014 s.d 5 Januari 2015 tanpa ada keterangan.
KEPALA BAGIAN UMUM

RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : Izin Pengambilan Data Penelitian
Kepada Yth.
Kaprodi SI Keperawatan STIKES Dharmasraya
Di-
Tempat
Menindaklanjuti suratKaprodi SI Keperawatan STIKES DharmasrayaNomor : 565/STIKES-DMR/Mhs/IX/2015tanggal 12Januari 2015

perihal Data Pendahuluan/Penelitian, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : YON IMADE
Judul Skripsi : Hubungan Peran Perawat Dalam Pelayanan
Kebutuhan Spiritual Pasien Dengan Tingkat
Kecemasan Pasien Pre Operasi di Ruang Bedah
Bedah RSUD STS Tebo
Sudah Kami setujui.

Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Perihal : Pemberitahuan 1. Kabid. Pelayanan Medik dan Keperawatan
2. Kabid. Penunjang Medik
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti kunjungan Anggota DPRD Kabupaten Tebo tanggal 12 Januari 2015, di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo, agar dapat meningkatkan
pelayanan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
Berkenaan dengan hal di atas maka diminta kepada Saudara agar dapat menyiapkan Ruang ICU dan dapat diaktifkan mulai tanggal 19 Januari 2015.
Demikian agar dapat dilaksanakan, terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2015
Pada hari ini _____________ tanggal ______ bulan __________tahun 2015 saya :
NIP : 19660904 199803 2 001
Nama : M. Jais, SKM
NIP : 19690808 199103 1 006
Pertanyaan :
Jawaban :
Muara Tebo, 2015

Nama : M. Jais, SKM Nama : dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
NIP : 19690808 199103 1 006 NIP : 19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Perihal : Data Kebutuhan Tenaga Kepada Yth,
Dokter Spesialis RSUD STS Tebo Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tebo Nomor : 800/05/Dinkes/2015 perihal Permohonan Permintaan Data Kebutuhan
Tenaga Dokter Spesialis.
Berkenaan dengan hal di atas berikut kami sampaikan data kebutuhan tenaga dokter spesialis RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo (data
terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : PermohonanRekomendasi Kepada Yth;
Izin Praktik Sementara Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Penugasan Khusus bagi Dokter Residen Pasca Jenjang I Spesialistik Ilmu Kesehatan Anak pada
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Provinsi Jambi. Dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat Rekomendasi Izin
Praktik Sementara kepada Dokter Residen atas nama :
Nama : dr. Rocky Edy Parlindungan

NIP : 19761128 200604 1 007
Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 28 November 1976
Pendidikan : Residen Ilmu Kesehatan Anak
FK Universitas Sumatera Utara

An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Lampiran :-
Rekening Listrik Kepala PLN Ranting Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa biaya rekening listrik RSUD STS Kab. Tebo belum dapat dicairkan karena menunggu
pengesahan DPA RSUD dan mekanisme APBD belum berjalan. Sehubungan hal tersebut kami mohon penundaan pembayaran rekening
listrik sampai anggaran belanja RSUD STS Tebo dapat dicairkan.
Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth.
Kaprodi Teknik Informatika STIKOM Dinamika Bangsa
Di-
Tempat
Menindaklanjuti suratKaprodi Teknik Informatika STIKOM Dinamika Bangsa Nomor : 154/Peng/STIKOM-DB/I/15tanggal 15 Januari 2015
perihal Izin Pengambilan Data, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : DADANG RIZKI
Program Studi : SI Teknik Informatika
Sudah Kami setujui.

Nurlie Azwar, SST
NIP.19750115 200902 2 005
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth.
Ketua STIKBA Jambi
Di-
Jambi
Menindaklanjuti suratWakil KetuaSTIKBA Jambi Nomor : 422.A/STIKBA/01/XII/2014tanggal 30 Desember 2014 perihal Izin Pengambilan
Data, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : TITIK HIRAWATI
NPM : 2013 22 008
Judul Skripsi : Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan
Kepatuhan Pasien DM dalam Mengendalikan
Kadar Gula di Poliklinik Penyakit Dalam RSUD
Sudah Kami setujui.

Nurlie Azwar, SST

NIP.19750115 200902 2 005
SURAT PENGAKUAN HUTANG
(SPH)
Pada hari ini RABU tanggal DUA PULUH SATUbulan JANUARItahun 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : Jl. Sultan Thaha Saifuddin Km. 04 Muara Tebo
Bertindak untuk dan atas nama pelanggan PT. PLN (Persero),
Nama Pelanggan : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo

ID Pelanggan : 144300030534
Tarif/Daya : 66.000
Tunggakan Rekening : Januari 2015
Menyatakan pengakuan hutang tagihan rekening listrik sebesar : Rp. 19.448.700,-

Terbilang :Sembilan belas juta empat ratus empat puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah
Sebanyak : 1 (satu) bulan dengan uraian : Januari 2015.
Tagihan tersebut akan dibayar tanggal 2 Februari 2015.
Jika sampai ketentuan di atas kami tidak dapat melunasi tagihan tersebut, dengan ini bersedia listrik pelanggan di atas untuk diputus sementara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Perihal : Pemberitahuan Sdr.Kabid Yanmed dan Keperawatan
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Tebo Nomor 65 Tahun 2014 tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tebo Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tebo, seluruh PNS akan mendapatkan Tunjangan Kinerja yang
cara perhitungannya berdasarkan kehadiran kerja PNS.
Sehubungan dengan hal tersebut dalam rangka meningkatkan disiplin pegawai dilingkungan RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo diberitahukan kepada
Saudara agar dapat menghimbau kepada tenaga dokter (kecuali dokter spesialis) agar dapat mengikuti apel setiap hari kerja kantor dengan jadual sebagai
berikut :
 Apel pagi jam 07.45 WIB
 Absensi apel siang jam 14.00 WIB di Subbag. Umum dan Kepegawaian
Bagi yang tidak mengindahkan himbauan ini akan dikenakan sanksi pemotongan sesuai dengan peraturan tersebut.
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran : 1 (Satu) lbr Kepada Yth;
Perihal : Permintaan Data Seluruh PNS di Lingkungan
RSUD STS Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Kab. Tebo Nomor : 800/73/BKPP/2015 Perihal Permintaan Data Kepesertaan Taperum PNS dan dalam rangka
persiapan akreditasi RSUD STS Kab. Tebo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta kepada masing-masing ruangan menyiapkan bahan-bahan sebagai berikut :
1. Fhoto copy SK CPNS sampai dengan SK Pangkat Terakhir masing-masing satu lembar
2. Struktur Organisasi Ruangan (contoh format terlampir)
3. Pedoman Unit Instalasi
Bahan-bahan tersebut disampaikan ke Subbag. Umum dan Kepegawaian pada hari Senin tanggal 16 Februari 2015.
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
CONTOH FORMAT STRUKTUR ORGANISASI
a. RAWAT INAP
Kepala Ruangan :
Sekretaris/Administrasi :
Ketua Tim : (Dapat lebih dari satu sesuai kebutuhan ruangan)
Anggota Tim : (Dapat lebih dari satu sesuai kebutuhan ruangan)
b. RAWAT JALAN
Kepala Ruangan :
Sekretaris/Administrasi :
Penanggung Jawab masing-masing poliklinik :
c. PENUNJANG
Sesuai dengan kebutuhan masing-masing bagian
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Berdasarkan suratWakil Ketua STIKES Harapan Ibu Nomor: 343/STIKES/JBI/II/P-2015tanggal 11 Februari 2015perihal Permohonan Izin
Penelitian, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Suatminingsih
Semester : IX (Sembilan)
NIM : 1010096120 021
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : K3
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Terhadap Peng-
guna Alat Pelindung Diri Pada Perawat di RSUD
Pada prinsipnya kami memberikan izin kepada mahasiswa tersebut di atas untuk melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab.
Tebo.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Kamis, 29 Januari 2015
1. Hubungan dengan Upe Sandra dan Nunung

Dengan Nunung tidak kenal dan dengan Upe Sandra kenal tetapi tidak ada hubungan kekerabatan.
2. Penugasan dari RSUD
Sebagai PPTK (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) karena tidak ada lagi jabatan Bendahara Proyek.
3. Tugas PPTK
Melaksanakan kegiatan-kegiatan di RSUD sesuai dengan tugasnya.
4. Kegiatan PPTK yang berhubungan dengan CV. Sarana Jaya
a. Pengadaan Pakaian Dinas Harian
b. Pengadaan Tabung Pemadam Kebakaran
c. Pengadaan Cetak dan Penggandaan RS
5. Proses penunjukkan CV. Sarana Jaya
Pengadaan Langsung (PL) oleh PPK
6. Alasan PL
Karena nilai pekerjaan di bawah 200 juta dapat diproses melalui PL sesuai dengan Pepres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
7. Proses Pengadaan Langsung (PL)
Dimulai dari penawaran, dievaluasi mulai dari kelengkapan administrasi, teknis, dan harga, bila telah lengkap atau memenuhi syarat maka dapat dilakukan PL oleh PPK.
8. Nilai pekerjaan oleh CV. Sarana Jaya
a. Pengadaan Pakaian Dinas Harian dengan nilai pekerjaan Rp. 96.791.200,- dengan PPTK Nurlie Azwar.
b. Pengadaan Tabung Pemadam Kebakaran dengan nilai pekerjaan Rp. 55.915.200,- dengan PPTK Nurlie Azwar.
c. Pengadaan Cetak dan Penggadaan RS dengan nilai pekerjaan Rp. 99.310.800,- dengan PPTK drg. Rina Desi A
9. Kesimpulan
Ketiga pengadaan di atas diproses dan dikerjakan oleh CV. Sarana Jaya atas nama Suriaman selaku Direktur CV. Sarana Jaya.
Muara Tebo, 2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Hal : Izin Pengambilan Data
Kepada Yth;
Ketua STIKES Baiturrahim
Di-
Jambi
Berdasarkan suratWakil Ketua STIKES Baiturrahim Nomor: 486/STIKBA/01/I/2015tanggal 24 Januari 2015perihal Izin Pengambilan Data,
maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Dewi Sartika
NPM : 2013 22 021
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Persepsi Perawat Pelaksana terhadap Gaya Kepe-
mimpinan Kepala Ruangan di RSUD Sultan
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo,Februari 2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Lampiran : 2 (Dua) lbr Kepada Yth,
Perihal : Permintaan Data Perencanaan Kepala Badan Kepegawaian
Kebutuhan Pegawai ASN TA. 2015 Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kab. Tebo Nomor : 800/76/BKPP/2015 perihal Permintaan Data
Perencanaan Kebutuhan Pegawai ASN TA 2015.
Berkenaan dengan hal di atas berikut kami sampaikan data pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Tebo pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab.
Tebo (data terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Lampiran : 1 (Satu) bundel Kepada Yth,
Perihal : Data Kepesertaan Taperum PNS Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Kab. Tebo Nomor : 800/73/BKPP/2015 perihal Permintaan Data Kepesertaan Taperum PNS.
Berkenaan dengan hal di atas berikut kami sampaikan data riwayat kepangkatan PNS di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo (data
terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Lampiran : 1 (Satu) lbr Kepada Yth,
Perihal : Kelebihan Pembayaran Tunjangan Bpk/Ibu ………………….
Fungsional TA. 2014 Di-
Tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan Inspektorat Kabupaten Tebo Nomor : 700/051/B.II/ITKAB/2014 tanggal 21 November 2014
tentang Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Daerah pada RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo Tahun Anggaran 2014.
Berkenaan dengan laporan di atas terdapat kelebihan pembayaran tunjangan fungsional TA. 2014 pada pegawai yang melaksanakan Tugas
Belajar (Kelebihan Pembayaran Tunjangan Fungsional terlampir).
Kepada yang bersangkutan agar dapat mengembalikan kelebihan tunjangan fungsional melalui Bank 9 Jambi paling lambat tanggal 10 April
2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Berdasarkan suratSTIKES Harapan Ibu Nomor: 427/STIKES/JBI/II/2015tanggal 18 Februari 2015perihal Permohonan Izin Penelitian, maka
dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Nuraini Dahlan
NIM : 1010096130 965
Judul : Analisis Upaya Pencegahan Flebitis Pada Pembe-
rian Terapi Intravena Pasien Rawat Inap di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Berdasarkan suratSTIKES Harapan Ibu Nomor: 365/STIKES/JBI/II/2015tanggal 13 Februari 2015perihal Permohonan Izin Penelitian, maka
Nama : Subekti
NIM : 1010096130 993
Judul : Hubungan Pengetahuan Sikap dan Motivasi Pera-
wat Terhadap Peran Perawat Dalam Memberikan
Pendidikan, Kesehatan Pada Pasien Pulang di
Ruang Rawat Inap Sultan Thaha Saifuddin Kab.
Tebo
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran :- Seluruh SATPAM RSUD STS
Perihal : Pemberitahuan Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang salah satunya
adalah dengan menciptakan lingkungan yang aman, nyaman, dan bersih.
Berkenaan dengan hal di atas maka kepada saudara diberitahukan agar menjaga keamanan lingkungan termasuk menjaga keamanan dari
hewan ternak dan melarangpedagang kaki lima masuk ke lingkungan RSUD STS Kab. Tebo.
Demikian kami sampaikan, agar dapat dipedomani.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : Izin Praktik Kerja Lapangan
Kepada Yth;
Ketua BPM Kes Suryafarma Husada
Di-
Jambi
Berdasarkan surat BPM Kes Suryafarma Husada Nomor: 008/SFH/II/2015 tanggal 13 Februari 2015 perihal Permohonan Praktik Kerja Lapangan, maka
Nama : Iis Sugiarti
NIKs : 060114008/MARS
Program Studi : Manajemen/Administrasi Rumah Sakit (MARS)
Tanggal Pelaksanaan : 20 April s.d Juni 2015
Pada prinsipnya kami memberikan izin kepada mahasiswa tersebut di atas untuk melakukan praktik kerja lapangan (PKL) di RSUD Sultan Thaha
Adapun biaya yang dikenakan untuk pelaksanaan PKL tersebut sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu juta rupiah) dengan rincian :
 Biaya PKL perbulan Rp.500.000,- x 2 bulan x 1 mahasiswa = Rp. 1.000.000,-
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Jambi
Di-
Jambi
Berdasarkan suratDekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Jambi Nomor: 61/UN21.3.DT/2015tanggal 5 Februari 2015 perihal Mohon Bantuan
Data, maka dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan mahasiswa atas nama:
Nama : Ari Yopi Ispa
NIM : C1C010080
Jurusan : Akuntansi
Semester : 9 (Sembilan)
Judul : Pengaruh Partisipasi Penyusunan Anggaran, Komitmen
Organisasi dan Budaya Organisasi Terhadap Kinerja
Manajerial
Pada prinsipnya kami memberikan izin kepada mahasiswa tersebut di atas untuk melaksanakan pengambilan data di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab.
Tebo.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Perihal : Penyampaian Data e-Formasi Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Kab. Tebo Nomor : 800/74/BKPP/2015 perihal Penyampaian Data e-Formasi.
Berkenaan dengan hal di atas berikut kami sampaikan Analisis Jabatan, Analisis Beban Kerja dan Data PNS RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab.
Tebo (data terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Kesehatan Kepada Yth.
Kepala PMU REB30 Di-
Jambi
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat PMU REB30 Nomor : 022/Dep.Pengamanan/REB30/2015 tanggal 2 Maret 2015 Perihal Permohonan Medis, sesuai
dengan hal tersebut telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap 48 orang (hasil terlampir).
An. DIREKTUR
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
Nomor : 445/ /RSUD/ IX /2016

Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Kesehatan
Kepada Yth.
Kepala BKPP
Di
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari BKPP Nomor : 800 / 445 / BKPP/ 2016 Perihal Jadwal Test Kesehatan Bagi CPNSD formasi Tahun 2014 Kab. Tebo, sesuai
dengan hal tersebut telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap 227 orang (hasil terlampir).
An. DIREKTUR
dr. Pinasa Haloho
NIP.19700701 200012 1 004
NO NAMA UMUR KET

1. M. AMIN USMANTO 23 TAHUN
2. AGUS NIMAR 26 TAHUN
3. EDI PRASETYO 27 TAHUN
4. JULIANSAH, M 29 TAHUN
5. ANDI ANDESKA 20 TAHUN
6. ARDI YUDA 23 TAHUN
7. PAZRUL 23 TAHUN
8. ARI WARDANI 21 TAHUN
9. RAMADONA 24 TAHUN
10. MASHURI 21 TAHUN
11. M. YUSRI 28 TAHUN
12. SUPRIYANTO 27 TAHUN
13. RIDWAN 22 TAHUN
14. AGUS CANDRA 43 TAHUN
15. AJI PRAYOGA 21 TAHUN
16. AMRI 21 TAHUN
17. EDI AZWAR 32 TAHUN
18. ARI TUBAGUS 20 TAHUN
19. AGUS SUTOMO 24 TAHUN
20. RAHMAT AKBAR 23 TAHUN
21. SARWAIDI 24 TAHUN
22. TOTO ALGHONI 18 TAHUN
23. NINDI 22 TAHUN
24. INDRAWANI 27 TAHUN
25. PERDAMAIAN 20 TAHUN
26. RAJA HARAHAP 22 TAHUN
27. HALID 38 TAHUN
28. M. RIZKI EFENDI SITEPU 17 TAHUN
29. AZIZ SURAHMAN 21 TAHUN
30. SAIDI 34 TAHUN
31. M. RIANDO CANDRA 19 TAHUN
32. EKA SAPUTRA 19 TAHUN
33. M. NASYA’I 27 TAHUN
34. MURIALIS 27 TAHUN
35. SAKBAN 26 TAHUN
36. SALIDI 39 TAHUN
37. DEDE IRWANSYAH 20 TAHUN
38. SUHAILI 34 TAHUN
39. SYAIFUL ADNAN 27 TAHUN
40. ASPANI 26 TAHUN
41. RIZKI BUDI SETIAWAN 18 TAHUN
42. SUDIRMAN 17 TAHUN
43. SANTO PURNOMO 18 TAHUN
44. SAMSUL BAHRI 19 TAHUN
45. ZUL FREDI NAINGGOLAN 34 TAHUN
46. FEBRI ARAHMAN 20 TAHUN
47. SUPANDI 21 TAHUN
48. JULIANTO 18 TAHUN
An. DIREKTUR
dr. Pinasa Haloho

NIP.19700701 200012 1 004
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Hal : SelesaiPenelitian
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Dengan ini kami sampaikan bahwa mahasiswa atas nama:

Nama : Nuraini Dahlan
NIM : 1010096130 965
Judul : Analisis Upaya Pencegahan Flebitis Pada Pembe-
rian Terapi Intravena Pasien Rawat Inap di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 18 s.d 28 Februari 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 17 Maret2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Dengan ini kami sampaikan mahasiswa atas nama:

Nama : Subekti
NIM : 1010096130 993
Tebo
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 18 Februari s.d 18 Maret 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Mohon Bimbingan Standar Akreditasi Ketua Komisi Akreditasi
Versi 2012 Program Khusus Rumah Sakit
Di-
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Akreditasi Versi 2012 Program Khusus RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebotahun 2015.
Berkenaan dengan hal di atas kami mohon kepada Tim KARS agar dapat melakukan bimbingan standar akreditasi versi 2012 terutama program khusus yang
meliputi Bab Sasaran Keselamatan Pasien, Hak Pasien dan Keluarga, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, dan Kualifikasi dan Pendidikan Staf.
Adapun rencana bimbingan dimaksud kami mohon agar dapat dilaksanakan pada Bulan September 2015 mendatang di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
dan bimbingan teknis dilaksanakan sesuai dengan Paket A.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Perihal : Penyampaian Laporan Bupati Tebo
Pajak-Pajak Pribadi (LP2P) Cq. Badan Kepegawaian
Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat EdaranSekretaris Daerah Kab. Tebo Nomor : 113/BKPP/2015 perihal Penyampaian Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P)
Bagi Pegawai Negeri Sipil Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tebo Untuk Tahun 2015.
Berkenaan dengan hal di atas berikut kami sampaikan Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P) PNS RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo (data
terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
DAFTAR NAMA PELAPOR PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) PNS
NO NAMA NIP JABATAN

1. ELLY FIARNI KHADAR 19660904 199803 2 001 PEMBINA IV a
2. ZAINAB 19690908 199003 2 002 PENATA TK.1 / III d
3. THERE ARIYANTI 19840228 201101 2 004 PENATA/ III c
4. DEWI MILVIA 19811213 201101 2 002 PENATA/ III c
5. NURLIE AZWAR 19820126 200501 2 008 PENATA/ III c
6. EKA FITRI SULASAMA 19831006 200604 2 007 PENATA MUDA/ III a
7. DIAN PRIMA KURNIATI 19830510 201402 2 002 PENATA MUDA TK I/ III b
8. NELY NOVIARTI 19820927 201402 2 002 PENATA MUDA TK I/ III b
9. IIN SUHARINAH 19800604 200501 2 014 PENATA MUDA/ III a
10. AFRIZAL 19780415 200312 1 005 PENATA MUDA TK I/ III b
11. SRI WAHYONO 19800611 200312 1 004 PENATA MUDA / III a
12. LINDA WATI 19830206 200501 2 004 PENATA MUDA TK I/ III b
13. YULI HENDRA 19780730 200604 1 014 PENATA MUDA / III a
14. RIVIANA 19850928 200804 2 001 PENATA MUDA / III a
15. NENY KARTIKASARI 19780126 201001 2 004 PENATA MUDA / III a
16. BAMBANG HERAWAN 19800801 200501 1 007 PENATA MUDA TK I/ III b
17. PERMATA SARI 19840723 200604 2 003 PENATA MUDA / III a
18. EDRITA DIANA PUTRI 19821227 200801 2 001 PENATA MUDA / III a
19. NURSYAMSIMI 19620407 198703 2 001 PENATA MUDA TK I/ III b
20. ERVIKA SUSANTI 19780726 200312 2 005 PENATA MUDA TK I/ III b
21. HERI DEWI 19810407 200801 2 001 PENATA MUDA / III a
22. DEWI ZUL 19880128 201402 2 001 PENATA MUDA TK I/ III b
23. NURHIKMAH 19820126 200501 2 008 PENATA MUDA TK I/ III b
24. BORRY OWNER 19770427 200604 1 003 PENATA MUDA/ III a
25. OKTAFIYANTI RACHMAN 19821026 200604 2 021 PENATA MUDA/ III a
26. DETY YUHERDA 19801212 200701 2 006 PENATA MUDA/ III a
27. ANDES 19831212 200604 1 004 PENATA MUDA/ III a
28. ANIK MULYATI 19810906 200701 2 005 PENATA MUDA/ III a
29. ISFAN MARIA ULFA 19800503 200312 2 005 PENATA MUDA TK I/ III b
30. FERA SUSRIWENTI 19840202 200604 2 005 PENATA MUDA/ III a
31. ASRUL HELMI 19790423 200604 1 004 PENATA MUDA/ III a
32. EKA MERDEKA WATI 19790729 200312 2 006 PENATA MUDA TK I/ III b
33. WAHYU KURNIAWAN 19821227 200604 2 007 PENATA MUDA/ III a
34. YULIA WAHYUNINGSIH 19820704 200604 2 021 PENATA MUDA/ III a
35. M.WIDIASTUTI.W 19860810 200804 2 001 PENATA MUDA/ III a
36. BETHA WATY 19780126 200604 2 009 PENATA MUDA/ III a
37. YULI ASTUTI 19770610 200604 2 006 PENATA MUDA/ III a
38. IRWAN 19630416 198803 1 003 PENATA/ III c
39. SUHARMAN 19641107 198702 1 001 PENATA TK.1 / III d
40. ERMA SURYA NOVA 19800808 200604 2 030 PENATA MUDA/ III a
41. ADION PUTRA 19660727 199103 1 005 PENATA MUDA TK I/ III b
42. HOTMIAN BR NAINGGOLAN 19830728 200604 2 009 PENATA MUDA/ III a
43. IRWAN HIDAYANTO 19820717 200701 1 003 PENATA MUDA/ III a
44. SUMARDI 19801211 200604 1 011 PENATA MUDA/ III a
45. EMI MAILISNA 19790522 200312 2 006 PENATA MUDA TK I/ III b
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran :- Seluruh Pegawai RSUD STS
Perihal : Undangan Senam Pagi Bersama Kab. Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo untuk menciptakan kebersamaan dan solidaritas seluruh pegawai RSUD
STS Tebo.
Berkenaan dengan hal di atas diberitahukan kepada seluruh pegawai di lingkungan RSUD STS Teboagar dapat hadir dalam acara senam pagi
bersama yang rencananya akan dilaksanakan pada hari Jumat minggu ke II dan IV setiap bulannya.
Untuk pelaksanaan senam pagi bersama pertama dengan ini kami mengundang seluruh pegawai RSUD STS Tebo agar dapat hadir pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 10 April 2015
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Halaman Depan RSUD STS Tebo
Acara : Senam Pagi Bersama
Demikian kami sampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Berdasarkan suratWakil Ketua I STIKES Baiturrahim Nomor: 650/STIKBA/01/III/2015tanggal 19 Maret 2015perihal Izin Penelitian, maka
Nama : Dewi Sartika
NPM : 2013 22 021
Judul : Persepsi Perawat Pelaksana terhadap Gaya Kepe-
Tebo.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
SURAT KUASA
NOMOR : 445/ /RSUD/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19681116 200212 1 002
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Alamat : Jl. Sultan Thaha Saifuddin Km. 04 Muara Tebo Jambi
Memberikan kuasa kepada :

Nama : ADION PUTRA, AMTE
NIP : 19660727 199103 1 005
Jabatan : Kepala Ruang IPS-RS
Unit Kerja : RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
Alamat : Jl. Sultan Thaha Saifuddin Km. 04 Muara Tebo Jambi
Untuk mewakili Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo mengambil surat BPKB mobil Dinas Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo dengan plat nomor
BH 1113 WZ di PT. AGUNG AUTOMALL Muara Bungo Jambi.
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
ADION PUTRA, AMTEdr. IWAN PUTRA SPH, M.Kes

NIP. 19660727 199103 1 005 NIP. 19681116 200212 1 002
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : SelesaiPenelitian
Kepada Yth;
Ketua STIKES Dharmasraya
Di-
Dharmasraya

Nama : YON IMADE
NIM : 1102067
Judul : Hubungan Peran Perawat Sebagai Pemberi Asuhan
Keperawatan Dalam Kebutuhan Spiritual Pasien Dengan
Tingkat Kecemasan Pasien Pre Operasi Di Ruang Bedah
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Tahun
2015
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 21 April s.d 4 Mei 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi

Nama : Subekti
NIM : 1010096130 993
Tebo
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Berdasarkan suratWakil Ketua I STIKES Baiturrahim Nomor: 812/STIKBA/01/IV/2015tanggal 14 April 2015perihal Izin Penelitian, maka
NPM : 201322008
Prodi : S1 Keperawatan
Judul : Hubungan Karakteristik Demografi dan Sikap Petugas
Kesehatan dengan Kepatuhan Pasien Diabetes Militus
Dalam Pengendalian Kadar Gula Darah di Poliklinik
Tebo.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Pendataan Anak Pada Kepala Badan PP dan KB
Daerah Tumbuh Kembang Kabupaten Tebo
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Kab. Tebo Nomor : 476/102/BPPKB/2015 perihal Pendataan Anak Pada Daerah Tumbuh Kembang.
Berkenaan dengan hal di atas kami sampaikan bahwa di RSUD Sultan Thaha Saifuddin tidak ada data yang berhubungan dengan Data Anak
pada Daerah Rawan Tumbuh Kembang.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : Tindak Lanjut Usulan Pengadaan
Sarana dan Alat Kerja Tim Akreditasi
Kepada Yth,
Bapak/Ibu ________________________
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti usulan pengadaan sarana dan alat kerja Tim Akreditasi pada masing-masing pokja (daftar tindak lanjut terlampir)
Berkenaan dengan hal di atas, kepada PPTK/Penanggung Jawab agar dapat merealisasikan tindak lanjut tersebut sesegera mungkin.
Demikian kami sampaikan, untuk dilaksanakan.
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO
NIP.19681116 200212 1 002
TINDAK LANJUT USULAN PENGADAAN SARANA DAN ALAT KERJA TIM AKREDITASI
NO POKJA SARANA DAN ALAT KERJA RENCANA TINDAK LANJUT PPTK/ KET
PENANGGUNG
JAWAB
1. SKP a. Cetak formulir SKP untuk telusur bahan a. Menyiapkan semua formulir SKP Andes, SKM
b. Menyediakan alat barcode reader untuk pasien b. Menyiapkan satu unit komputer di MR IGD Andes, SKM
masuk melalui IGD dan untuk printer gelang dan kartu
menggunakan printer yang ada
c. Menyediakan alat komunikasi antar ruangan c. Memperbaiki intercom yang ada Kasubbag. Direncanakan
dan penunjang (mobile) Perencanaan untuk dianggarkan
diperubahan
d. Menyediakan lemari obat dan label obat high d. Menyediakan lemari obat di ruang Apotek 1 Desi Suryani, SKM
alert (satu) unit
e. Menyediakan penanda pasien jatuh di tempat e. Menyediakan penanda pasien dibuat dari kertas drg. Rina DA
tidur dan pada saat pasien kontrol ulang dan dilaminating
f. Revitalisasi sarana cuci tangan di ruangan f. Inventarisir wastafel yang ada dan diperbaiki Suharman, SKM
sehingga berfungsi dan dapat digunakan beserta semua terutama ditempat-tempat yang paling
dengan tempat tissue dan tempat hand wash membutuhkan
g. Melengkapi kekurangan gelang identifikasi g. Melengkapi kekurangan gelang identifikasi Hotmian, AMKL
pasien sesuai warna dan tujuannya pasien sesuai warna dan tujuannya dengan
sesuai permintaan dari MR
h. Melengkapi sarana hand rub di ruangan sesuai h. Melengkapi sarana hand rub di ruangan sesuai drg. Rina DA
standar standar
i. Membuat berbagai banner dan leaflet SKP i. Membuat berbagai banner dan leaflet SKP drg. Rina DA
sesuai kebutuhan dan tujuannya sesuai kebutuhan dan tujuannya
j. Menyediakan lemari file Tim SKP RSUD STS j. Menyediakan lemari file Tim SKP RSUD STS Desi Suryani, SKM
Tebo Tebo
NO POKJA SARANA DAN ALAT KERJA RENCANA TINDAK LANJUT PPTK/ KET
PENANGGUNG
JAWAB
2. HPK a. Cetak formulir HPK untuk telusur bahan a. Menyiapkan semua formulir HPK Andes, SKM
b. Menyediakan sarana kerohanian seperti : Al- b. Menyediakan masing-masing sarana kerohanian Apriwal, MPH dan
quran, buku Yassin dan kitab Injil untuk setiap ruang rawat inap dr. Pinasa Haloho
c. Menyediakan sampiran dan selimut untuk c. Selimut Hotmian, AMKL
pasien rawat inap dan IGD Sampiran untuk seluruh ruangan dihitung Suharman, SKM
d. Menyediakan loker tempat penitipan dan d. Meminjam lemari arsip di MR sebanyak 4 unit Andes, SKM
penyimpanan barang/harta milik pasien
e. Membuat papan nama ruangan rawat inap dan e. Membuat sketsa seluruh ruangan rawat inap Tim HPK
papan petunjuk arah/tempat Memperbaiki petunjuk arah yang sudah ada IPSRS
Membuat papan nama ruangan dan petunjuk Andes, SKM
arah
f. Membuat ID cart pengunjung rumah sakit f. Menyiapkan ID card pengunjung RS drg. Rina DA
g. Revitalisasi CCTV di tempat-tempat sepi dan g. CCTV yang diruangan kasir diperbaiki dan Kasubbag. Direncanakan
terisolir yang dapat dipantau langsung melalui kamera yang ada dipindahkan ke ruang yang Perencanaan untuk dianggarkan
pos Satpam. sesuai standard dan server dipindahkan ke ruang diperubahan
Satpam
h. Menyediakan alat komunikasi terpadu dan h. Memperbaiki intercom yang ada Kasubbag. Direncanakan
sarana informasi sentral di rumah sakit Perencanaan untuk dianggarkan
diperubahan
i. Menyediakan gelang warna ungu untuk DNR i. Menyediakan gelang warna ungu untuk DNR Hotmian, AMKL
j. Membuat berbagai banner dan leaflet HPK j. Membuat berbagai banner dan leaflet HPK drg. Rina DA
k. Mengadakan pelatihan komunikasi efektif k. Mengadakan pelatihan komunikasi efektif Kasubbag. Direncanakan
Perencanaan untuk dianggarkan
diperubahan
NO POKJA SARANA DAN ALAT KERJA RENCANA TINDAK LANJUT PENANGGUNG KET
JAWAB
3. PPI a. Cetak formulir PPI untuk telusur bahan a. Menyiapkan semua formulir PPI Andes, SKM
b. Melengkapi sarana cuci tangan, seperti : sabun b. Melengkapi sarana cuci tangan, seperti : sabun drg. Rina DA
biasa/cair, sikat halus, larutan anti septic dan biasa/cair, sikat halus, larutan anti septic dan
lap tangan lap tangan
c. Menyiapkan alat pelindung diri (APD) seperti : c. Menyiapkan alat pelindung diri (APD) seperti : Kasubbag. Direncanakan
sarung tangan bersih, sarung tangan steril, sarung tangan bersih, sarung tangan steril, Perencanaan untuk dianggarkan
sarung tangan rumah tangga, masker sekali sarung tangan rumah tangga, masker sekali diperubahan
pakai, masker cuci ulang berbahan linen, gaun pakai, masker cuci ulang berbahan linen, gaun
pelindung berbahan linen, pelindung mata pelindung berbahan linen, pelindung mata dan
mesin pengering linen
d. Menyediakan dekontaminasi alat seperti d. Menyediakan dekontaminasi alat seperti drg. Rina DA
larutan clorine 0,5%, larutan clorine 0,25%, larutan clorine 0,5%, larutan clorine 0,25%,
ember plastik, stop watch ember plastik, stop watch
e. Menyediakan pengelolaan alat tajam berbahan e. Menyediakan box untuk pengelolaan alat tajam Andes, SKM
alat tahan tusuk sesuai dengan jumlah ruangan rawat inap
f. Menyediakan wadah alat ke CSSD f. Menyediakan wadah alat ke CSSD Kasubbag. Direncanakan
Perencanaan untuk dianggarkan
tahun 2016
g. Menyediakan wadah linen infeksius, yaitu g. Menyediakan wadah linen infeksius, yaitu drg. Rina DA
kantong plastik warna merah (linen infeksius) kantong plastik warna merah (linen infeksius)
dan kantong plastik warna hitam (non dan kantong plastik warna hitam (non
infeksius) infeksius)
h. Menyediakan sarana pengelolaan sampah no h. Menyediakan sarana pengelolaan sampah no Hotmian, AMKL
touch yaitu kantong sampah plastik kuning touch yaitu kantong sampah plastik kuning
untuk sampah infeksius dan kantong sampah untuk sampah infeksius dan kantong sampah
plastik biru untuk sampah glass infeksius plastik biru untuk sampah glass infeksius
i. Menyediakan anti septik seperti alkohol dan i. Menyediakan anti septik seperti alkohol dan drg. Rina DA
bethadine bethadine
j. Membuat berbagai banner dan leaflet PPI j. Membuat berbagai banner dan leaflet PPI drg. Rina DA
k. Menyediakan penyedot udara ruangan k. Menyediakan penyedot udara ruangan Kasubbag. Direncanakan
(ekshause fun) (ekshause fun) diruangan rawat inap bedah dan Perencanaan untuk dianggarkan
interne diperubahan
DIREKTUR
RSUD STS KAB. TEBO

NIP.19681116 200212 1 002
TANGGAL
NO NAMA KET
22/6 s.d 27/6 29/6 s.d 4/7 6/7 s.d 11/7 13/7 s.d 18/7 20/7 s.d 25/7 27/7 s.d 1/8
1. Khoizarani, Am.Keb A B C D E F A = Zaal Kebidanan

B = Kamar Bersalin
2. Nurmaini, Am.Keb B C D E F A C = Perinatologi
D = Zaal Anak
E = Sub Bid Keperawatan
F = IGD
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Peningkatan Pelayanan Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Masyarakat di Daerah Provinsi Jambi
Cq. Seksi Yankes Perorangan
Di-
Muara Tebo
Dengan hormat,
Menindaklanjuti SuratDinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : S-807/DISKES-4.2/V/2015 perihal Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
Daerah.
Berkenaan dengan hal di atas kami sampaikan data kebutuhan tenaga medis dan paramedis RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo (Format terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo,8 Juni 2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Sdr ______________________
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini,kami mengundang Sdr pada :
Hari/Tanggal : Senin, 8 Juni 2015

Tempat : Ruang Aula RSUD STS Tebo (Depan Radiologi)
Acara : Pembahasan Tupoksi Satpam
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara Tebo, 08 Juni2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Perihal : Selesai Penelitian
Kepada Yth;
Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Jambi
Di-
Jambi

Nama : Ari Yopi Ispa
NIM : C1C010080
Jurusan : Akuntansi
Semester : 10 (Sepuluh)
Judul : Pengaruh Partisipasi Penyusunan Anggaran, Komitmen
Organisasi dan Budaya Organisasi Terhadap Kinerja
Manajerial
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 07 Mei s.d 29 Mei 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Kepada Yth;
Di-
Jambi

Nama : Subekti
NIM : 1010096130 993
Tebo
Muara Tebo, Juni2015
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Hal : PemberitahuanSelesaiPenelitian
Kepada Yth;
Di-
Jambi

NPM : 201322008
Prodi : S1 Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan Karakteristik Demografi dan Sikap
PetugasKesehatan dengan Kepatuhan Pasien Diabetes Militus Dalam Pengendalian Kadar Gula Darah di Poliklinik
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 15 s.d 27 April 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan SelesaiPenelitian
Kepada Yth;
Di-
Jambi
Dengan ini kami sampaikan bahwa mahasiswa atas nama:

Nama : Dewi Sartika
NPM : 2013 22 021
Judul Penelitian : Persepsi Perawat Pelaksana terhadap Gaya Kepe-
Telah melakukan penelitian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo pada tanggal 14 s.d 29 April 2015.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Perihal : Jadual Orientasi Keperawatan RSUD STS Kab. Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami hadapkan tenaga Bidan untuk dibimbing dalam rangka masa orientasi, sebelum yang bersangkutan ditempatkan ke ruangan
(Jadual terlampir).
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 800/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Sdr. Ahmad Jais, SKM
Di-
Tempat

NIP : 19690808 199103 1 006

NIP : 19660904 199803 2 001
Jabatan : Kabag. Umum
Pada :
Hari/Tanggal : Senin/29 Juni 2015
Pukul : 09.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin karena tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan tidak menaati
ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil pada Bab II
Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja.
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 800/ /RSUD/2015
Lampiran :-
Sdr. Sepri Hariyadi, SST., M.Kes
Di-
Tempat

NIP : 19760914 199703 1 004
Jabatan : Staf Subbid. Penunjang Medik

NIP : 19660416 198903 1 006
Jabatan : Kabid. Penunjang Medik
Pada :
Hari/Tanggal :
Pukul : 09.00 WIB
Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin karena tidak memenuhi kewajiban masuk kerja dan tidak menaati
ketentuan jam kerja sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil pada Bab II
Pasal 3 Ayat (11) perihal masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja.
A.n DIREKTUR
Kepala Bidang Penunjang
Apriwal, SKM., MPH

NIP. 19660416 198903 1 006
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19690808 199103 1 006
Jabatan : Staf Subbag. Umum dan Kepegawaian
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak bulan April 2015 sampai dengan sekarang.
A.n DIREKTUR
Kepala Bagian Umum
NIP.19660904 199803 2 001
Nomor : 445/ /RSUD/2015

Muara Tebo
Dengan hormat,

NIP : 19760914 199703 1 004
Jabatan : Staf Subbid. Penunjang Medik
Bahwa pegawai tersebut di atas tidak melaksana tugas di RSUD STS Kab. Tebo sejak tanggal 11 Mei sampai dengan sekarang.
A.n DIREKTUR
Kepala Bidang Penunjang
Apriwal, SKM., MPH
NIP. 19660416 198903 1 006
RAHASIA
NOMOR : 445/ /RSUD/2015
Pada hari ini _____________ tanggal ______ bulan __________tahun 2015 saya :
NIP : 19660904 199803 2 001
Pangkat : Pembina/ IV a
Nama : M. Jais, SKM
NIP : 19690808 199103 1 006
Pertanyaan :
Jawaban :
Muara Tebo, 2015

Nama : M. Jais, SKM Nama : dr. Hj. Elly Fiarni Khadar
NIP : 19690808 199103 1 006 NIP : 19660904 199803 2 001

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Bidang Yanmed dan
Perihal : Jadual Orientasi Keperawatan RSUD STS Kab.Tebo
Di
Muara Tebo
Bersama ini kami hadapkan tenaga pelaksana Perawat dan Bidan CPNS formasi tahun 2015 yang ditempatkan di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kab. Tebo untuk dibimbing dalam rangka masa orientasi, sebelum yang bersangkutan ditempatkan ke ruangan (Jadual terlampir).
An. DIREKTUR
Kabag. Umum
NIP.19660904 199803 2 001

Lampiran :- Tim Excellent
Perihal : Permohonan RSU Raden Mataher Jambi
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Akreditasi RSUD Sultan Thaha Saifuddin maka kami dari Rumah Sakit Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo mengundang Tim Exellent Rumah Sakit Umum Raden Mataher Jambi untuk dapat memberikan Pelatihan Service Excellent Dan
Komunikasi Efektif. Adapun yang termasuk sebagai fasilitator tim excellent adalah sebagai berikut
1. Fasilitator service excellent
 Iswanto, SKM, MPH
 Ns.Hj. Norliyanti, S.kep
 Ns. Hj. Sri Muning. S.Kep
2. Fasilitator Komunikasi Efektif
 Ns. Hj. Endah Pramukti, S.Kep
 Hanifah, SST, SKM
 Asnidar, SKM, M.Kes
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
Muara T
NO NAMA TANGGAL BAGIAN PEMBIMBING
1 28 September s.d 10 IGD Dr. Yuli Anggraini

Oktober 2015 Dr. Dewi Zul
2 12 s.d 17 Oktober Rawat Inap Bedah Dr. Sondang Nora, Sp. B

2015 Dr. Elvi Andriany
3 19 s.d 24 Oktober Rawat Inap Penyakit Dr. Donald Boy Purba, Sp. PD
2015 Dalam Dr. Lisnawati Pasaribu
Dr. Jernita Angraeni

4 26 s.d 31 Oktober Rawat Inap Paru Dr. Meidianto, Sp. P
2015 Dr. Alia Desmalia
5 02 s.d 07 November Rawat Inap Anak Dr. Ruqoyatul Himah, Sp. A

2015 Dr. Rita Mailina
6 09 s.d 14 November Rawat Inap Kebidanan Dr. Marno, Sp. OG
2015 Dr. Rory Sakanov
7 16 s.d 21 November VIP Dr. Imelda Ginting

2015
8 23 s.d 28 November ICU Semua DPJP

2015
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 1998
Nomor : 445/ /RSUD/2016 .

Lampiran :-
Perihal : SURAT EDARAN
Kepada Yth:
Bpk/Ibu ______________________
Di-
Tempat
Sehubungan akan diadakannya kunjungan kerja Anggota DPR RI, maka dengan ini kami mengundang bapak / ibu untuk hadir seperti biasa
pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 26 Maret 2016

Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
A.n DIREKTUR
Kabag Umum

NIP.19660904 199803 2 001
03 2 001
TANGGAL
NO NAMA KET
10/8 s.d 15/8 17/8 s.d 22/8 24/8 s.d 29/8 31/8 s.d 5/9 7/9 s.d 12/9 14/9 s.d 19/9
1. Lia Santosa, S.Kep.Ns E A F G I J A = IGD

B = RI KEBIDANAN
2. Luca Frandhy N, S.Kep.Ns G F A E J I C = PERINATOLOGI
D = RI ANAK
3. Refina Riska, Amd.Keb A B C D G H E= RI INTERNA/PARU
F = RI BEDAH
4. Rizqi Nanda Nafisah, Amd.Keb H G D C B A
G = KEPERAWATAN
5. Rezi Mingga Sari, Amd.Keb B C G A H D H = KAMAR BERSALIN
I = ICU
J = VIP
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001
TANGGAL
KET
NO NAMA 28/9 s.d 12/10 s.d 19/10 s.d 26/10 s.d 02/11 s.d 09/11 s.d 16/11 s.d 23/11 s.d
10/10 17/10 24/10 31/10 07/11 14/11 21/11 28/11
1. Dr. Jernita Angraeni IGD RI RI RI RI RI VIP ICU

BEDAH INTERNE PARU ANAK KEBIDANAN
An. DIREKTUR
Kabag. Umum

NIP.19660904 199803 2 001

Surat Wkds

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Wkds

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

Jln.Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp.(0744)21727,21372, FAX.(0744) 21727

Muara Tebo, Mei 2018

Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya

M. Ridwan, MPH Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya

M. Ridwan, MPH Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

Nomor : 445/ 781 /RSUD/V/2018

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya

M. Ridwan, MPH Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

Nomor : /UMUM /RSUD/2018

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp. An

Muara Tebo, Mei 2018

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp.An

Nomor : /UMUM /V /2018

Nama : dr.Amwal Halil

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Oktavienni, M.Ked, Sp.An

Demikian Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 09 Mei 2018

Dr. Oktavienni, M.Ked, Sp. An

Muara Tebo, Mei 2018

Sehubungan akan berakhirnya Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Oktavienni, Sp.An

Muara Tebo, Mei 2018

Nomor : 445/ /RSUD/V/2018

Sehubungan akan berakhirnya Izin Operasional Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Oktavienni, Sp.An

Nomor : 445/ /RSUD/V/2018

Dr. Oktavienni, Sp.An

HARI/ TGL : KAMIS, 26 APRIL 2018

PUKUL : 13.00 WIB

1. PEMESANAN OBAT ADA PERSETUJUAN USER

Dr. Oktavienni, M.Ked, An, Sp. An

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Santi Verawati Octavia Nababan, Am.Keb

NIP : 19800402 201503 2 001

Jabatan : Bidan Pelaksana

menjalankan tugas di Puskesmas Rimbo Bujang II sehubungan anak saya masih

menjalankan ujian sekolah sampai dengan akhir bulan Mei 2018.

Santi Verawati Octavia Nababan, Am.Keb

Nomor : 445/ /RSUD/IV/2018

Demikian kami sampikan atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Dr. Oktavienni, Sp.An

Muara Tebo, April 2018

Menindaklanjuti surat dari PT Lestari Asri Jaya Nomor : 04/OPR.LAJ/IV/2018 hal :

Dr. Oktavienni, Sp.An

Muara Tebo, April 2018

Dr. Oktavienni, Sp.An

Muara Tebo, April 2018

Nomor : 445/ /RSUD/IV/2018

Dr. Oktavienni, Sp.An

Muara Tebo, April 2018

Nomor : 445/ /RSUD/IV/2018

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Izin Operasional RSUD

1. Memiliki Izin Mendirikan RSUD

Ruang Rawat Inap PNS 022/KEP/DIR/IV/2018

RI. Penyakit Dalam Dety Yuherda, AMK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018

RI. VIP Eka Merdekawati, AMK PNS 022/KEP/DIR/IV/2018