PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD KAYEN
Jalan Rumah Sakit Kayen No. 1 Kode Pos 59171 Kayen, Pati
Telp : (0295) 4101294, 410195 http ://rsudkayen.patikab.go.id
E-mail : rsudkayenpati@ymail.com
========================================================================
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
BAGI JABATAN PPPK NON GURU
PEMERINTAH KABUPATEN PATI TAHUN 2021

Nomor : 800/ /2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA, MM
NIP : 19710518 200604 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur UPT. RSUD Kayen
Instansi/Lembaga : UPT. RSUD Kayen

Menerangkan bahwa:
Nama : U’UN NAFISATUL MAHBUBAH (P)
Jabatan yang dilamar : PERAWAT TERAMPIL
Kualifikasi pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Unit Kerja Penempatan : UPT.RSUD KAYEN
Tempat/Tgl Lahir : Pati, 09 Agustus 1996 Usia: 24 tahun 11 bulan
Alamat KTP : Desa Talun RT 02 / RW 01 Kec.Kayen Kab.Pati 59171
Nomor HP : 082325785524
Adalah benar pernah bekerja pada UPT. RSUD KAYEN sebagai Perawat yang berkedudukan
di Jalan Rumah Sakit Kayen No.1 Kode Pos 59171 Kayen, Pati selama 2 tahun 7 bulan sejak
tanggal 2 Januari 2019 s.d sekarang dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan
dengan Jabatan Fungsional yang dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai
persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pati.
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar,
maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Pati, 07 Juli 2021

( dr. AVIANI TRITANTI VENUSIA, MM )

Pembina
NIP. 19710518 200604 2 014