PEMERINTAH KABUPATEN PATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

Jl. Rumah Sakit No.- 1 Telepon ( 0295 ) 4101294 KAYEN PATI
Kode Pos 59171

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN SEPTEMBER 2019
Nomor : 445/ / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aviani Tritanti Venusia,MM
NIP : 19710518 200604 2 014
Jabatan : Direktur RSUD Kayen Pati

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pati, Oktober 2019

Direktur RSUD Kayen Kab. Pati

dr. Aviani Tritanti Venusia,MM.

NIP. 19710518 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN
Jl. Rumah Sakit No.- 1 Telepon ( 0295 ) 4101294 KAYEN PATI
Kode Pos 59171
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN DESEMBER 2019
Nomor : 445/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ali Muslihin,MM
NIP : 19670804 200212 1 005
Jabatan : Direktur RSUD Kayen Pati

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hokum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pati, April 2019

a/n.Direktur RSUD Kayen Kab. Pati
Kepala Bidang Pelayanan

dr. Ali Muslihin,MM.

NIP. 19670804 200212 1 005