PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. RAYA MANGGURAI – RASIEI
Email : halorsudtw@gmail.com/halorsudtw@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Yoce Kurniawan, Sp.S
NIP : 19781107 200605 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Teluk Wondama
Alamat RS : Jalan Raya Manggurai - Rasiei Kab. Teluk Wondama Prov. Papua Barat

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa klaim perawatan pasien yang disampaikan
adalah benar dan pembiayaannya belum pernah ditagihkan /dibayarkan oleh pihak
manapun.
2. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaaan/audit dari Audit Aparat Internal
Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Inspektorat Jenderal dan dinyatakan terdapat kerugian
negara karena ketidaksesuaian jumlah klaim pelayanan pasien COVID-19 serta
kelebihan/keterlanjuran pembayaran klaim, kami bersedia dan bertanggung jawab
secara mutlak untuk menyetorkan kembali kerugian negara tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Rasiei, 28 Juli 2020

Direktur

Materai 6000

Dr. Yoce Kurniawan, Sp.S

NIP. 19781107 200605 1 001