Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TELUK WONDAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : JL. RAYA MANGGURAI – RASIEI
Email : haloorsudtw@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH

Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal Pemberian Formalin :
Waktu Pemberian Formalin :
Jumlah Formalin yang diberikan :

Bahwa nama yang tertera diatas telah diawetkan (diformalin) oleh petugas RSUD Kab. Teluk Wondama,
demikian surat keterangan ini dibuat oleh petugas kamar jenazah agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wasior, Juni 2020


Yang Mengetahui

......................................

Anda mungkin juga menyukai