Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal Pemberian Formalin :
Waktu Pemberian Formalin :
Jumlah Formalin yang diberikan :
Bahwa nama yang tertera diatas telah diawetkan (diformalin) oleh petugas RSUD Kab. Teluk Wondama,
demikian surat keterangan ini dibuat oleh petugas kamar jenazah agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
......................................