FORMULIR PENGAJUAN PERUBAHAN JADWAL DOKTER RUMAH SAKIT UMMI

Nama Dokter :
Tanggal Pengajuan :

NO HARI JADWAL LAMA JADWAL BARU TANGGAL MULAI BERLAKU

1 SENIN
2 SELASA
3 RABU
4 KAMIS
5 JUMAT
6 SABTU
7 MINGGU

Keterangan :

 Form ini bersifat pengajuan

 Perubahan diajukan minimal 14 hari sebelum tanggal diajukan

Yang Mengajukan Kepala KSM Direktur Pelayanan

(………………………………..) (……………….…………………) (……………………………………)

FORMULIR PENGAJUAN PERUBAHAN JADWAL DOKTER RUMAH SAKIT UMMI

Nama Dokter :
Tanggal Pengajuan :

NO HARI JADWAL LAMA JADWAL BARU TANGGAL MULAI BERLAKU

1 SENIN
2 SELASA
3 RABU
4 KAMIS
5 JUMAT
6 SABTU
7 MINGGU

Keterangan :

 Form ini bersifat pengajuan

 Perubahan diajukan minimal 14 hari sebelum tanggal diajukan

Yang Mengajukan Kepala KSM Direktur Pelayanan

(………………………………..) (……………….…………………) (……………………………………)

 FORM PERMOHONAN CUTI DOKTER RS UMMI
Nama :…………………………………………………………………………………………………………..
KSM :…………………………………………………………………………………………………………..
Lama Pengajuan Cuti :…………………………………………………………………………………………………………..
Mulai Cuti :……………………………………….s/d Tanggal ………………………………………………
Aktif kembali tanggal……..……………………………………………………………………
Alasan :…………………………………………………………………………………………………………..
Selama Cuti : Bersedia/Tidak Bersedia Menerima Konsul/On Call

Pemohon Pengganti Direktur Pelayanan Medis

(………………..…………….) (………………………………….) (……………………………………..)

Tgl :……./……../………… Tgl :……./……../………….. Tgl :………/………/……………..

FORM PERMOHONAN CUTI DOKTER RS UMMI

Nama :…………………………………………………………………………………………………………..
KSM :…………………………………………………………………………………………………………..
Lama Pengajuan Cuti :…………………………………………………………………………………………………………..
Mulai Cuti :……………………………………….s/d Tanggal ………………………………………………
Aktif kembali tanggal……..……………………………………………………………………
Alasan :…………………………………………………………………………………………………………..
Selama Cuti : Bersedia/Tidak Bersedia Menerima Konsul/On Call

Pemohon Pengganti Direktur Pelayanan Medis

(………………..…………….) (………………………………….) (……………………………………..)

Tgl :……./……../………… Tgl :……./……../………….. Tgl :………/………/……………..