FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien* : Diri sendiri Suami Istri Anak
Ayah Ibu
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :
Alasan Cuti :
Alamat / tujuan cuti :
No. telp. Yang bias dihubungi :
Bermaksud cuti dari tgl. :Jam : .. s/d Tgl. : . Jam : ...

Bila terjadi sewaktu hal selama saya cuti, maka tidak menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit
Mediros.
Demikian surat permintaan cuti ini dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,. Jam :.
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui,
Perawat ruangan Dr. yang merawat / Dr. Jaga Keluarga / Pasien

(..) (...) (..)