Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BATARA GURU

Jl. Tomakaka-Lebani Telp. (0471)33114300-3314400


BELOPA

BERITA ACARA PASIEN KABUR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :____________________________________________


Jabatan :____________________________________________
NIP/NPRS *) :____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini, _____________tanggal___________


terdapat Pasien Kabur dari Ruangan Saya dengan identitas :
Nama Pasien :____________________________________________
Nomor Registrasi :____________________________________________
Ruang Perawatan :____________________________________________
Penyebab Kabur :____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Mengetahui Belopa,________________
Kepala Perawatan/Ruangan Petugas Ruangan

(__________________________) (_____________________)
NIP/NPRS: NIP/NPRS:

Anda mungkin juga menyukai