PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com

IDENTIFIKASI PASIEN MELARIKAN DIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .............................................
Jabatan : .............................................
NIP : ..............................................
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ........................ Tanggal............. terdapat pasien
kabur ( Melarikan Diri) dari ruangan saya dengan identitas :
No MR : ............................................
Nama : ............................................L/P
Tanggal Lahir : ............................................
Ruang Perawatan : ............................................
Penyebab Kabur : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................

Mengetahui Mempawah ..................................

Kepala Ruangan Perawat

( ) ( )
NIP
NIP