Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH


NO :

Pada hari ini ............... tanggal..........bulan .........tahun .......... jam ........ Wib.
Bertempat di RSUD dr Rubini Mempawah, telah dilakukan serah terima jenazah dengan
diagnosa : .....................................................................................................................................
............
Dari..........................................................................................................................................
Nama :
Alamat:
Kepada
Nama :
Alamat:
Berupa :........................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mempawah
Yang menyerahkan
Yang menerima : RSUD dr Rubini

( ) ( )

Saksi I Saksi II

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai