RSUD dr RUBINI
Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com
Pada hari ini ............... tanggal..........bulan .........tahun .......... jam ........ Wib.
Bertempat di RSUD dr Rubini Mempawah, telah dilakukan serah terima jenazah dengan
diagnosa : .....................................................................................................................................
............
Dari..........................................................................................................................................
Nama :
Alamat:
Kepada
Nama :
Alamat:
Berupa :........................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mempawah
Yang menyerahkan
Yang menerima : RSUD dr Rubini
( ) ( )
Saksi I Saksi II
( ) ( )