PANDUAN OBSERVASI

PASIEN DI IGD

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

FATIMAH
Jl. Letjen Suprapto No. 55
Telp, (0335) 841993, 846490 Fax,(0335) 846490
KRAKSAAN – PROBOLINGGO 67282
 FORMULIR PENGANTAR TRANSFER PASIEN
Dari Unit : Dikirim ke unit :
Tgl : Dokter yang menyetujui transfer :
Catatan singkat pasien sesaat sebelum pindah ruangan meliputi :
1. Keluhan Pasien

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang
4. Diagnosa
5. Alasan pindah dirawat

6. Usul pengobatan di ruangan

7. Pengobatan dan tindakan yang

sudah diberikan

8. Hasil penunjang yang diserahkan

9. Obat – obatan yang diserahkan

Dokter yang menyetujui transfer

(………………………………)

KONDISI SAAT BERANGKAT TRANSFER

Jam berangkat :
KONDISI SAAT BERANGKAT TRANSFER
TD :
Jam berangkat : mmHG RR : x/menit
TD : N : mmHG x/menit RR : S : 0
C
x/menit
N: GCS :
x/menit S: 0
C
GCS : Petugas yang menyerahkan
Petugas yang menyerahkan
( )
 DISCHARGE PL
Tgl. MRS : Ruang :
DPJP :………………………………….
Diagnosa Masuk :………………………………….

Rencana Tindakan :………………………………….

KRITERIA  Pasien dengan kebutuhan khusus Pasien dengan perawatan lanjutan

 Pasien dengan gangguan mobilitas

Perawatan lanjutan Aktivitas sehari – hari : Perawatan lanjutan

 Aktivitas mandiri  Berkala oleh professional
 Aktivitas terbatas dengan bantuan (dokter/keluarga/perawat/bidan/kemo
 Bantuan pengobatan/perawatan dari  Pelayanan rawat jalan di RS/Puskesm
keluarga ……………………
 Pelayanan rawat jalan di RS/Puskesm
……………………
Perkiraan kondisi AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI TINGKAT KETERGANTUNG
saat KRS Mandiri Partial
Berpakaian sendiri
Makan / minum
Mandi
Toileting
MOBILITAS
Berjalan
Berpindah
Ket :
Tirah Baring
KEMAMPUAN SENSORI KONDISI MENTAL
 Kacamata  Kebingungan
 Alat bantu dengar  Alert
 …………………  Orientasi

TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum 

MASALAH
KLINIS PASIEN
KEBUTUHAN Perawatan :
KLINIS PASIEN

Obat – obatan :
FORMULIR PENGANTAR TRANSFER PASIEN
Dari Unit : Dikirim ke unit :
Tgl : Dokter yang menyetujui transfer :
Catatan singkat pasien sesaat sebelum pindah ruangan meliputi :
1. Keluhan Pasien

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang
4. Diagnosa
5. Alasan pindah dirawat

6. Usul pengobatan di ruangan

7. Pengobatan dan tindakan yang

sudah diberikan

8. Hasil penunjang yang diserahkan

9. Obat – obatan yang diserahkan

Dokter yang menyetujui transfer

(………………………………)

KONDISI SAAT BERANGKAT TRANSFER KONDISI SAAT BERANGKAT TRANSFER

Jam berangkat : Jam berangkat :
TD : mmHG RR : x/menit TD : mmHG RR : x/menit
N: x/menit S: 0
C N: x/menit S : 0C
GCS : GCS :
Petugas yang menyerahkan Petugas yang menyerahkan

( ) ( )