LAPORAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

• INDIKATOR AREA KLINIK,

• INDIKATOR AREA MANAJEMEN,

• INDIKATOR SKP

• INDIKATOR ILM

• INDIKATOR UNIT KERJA

1. INDIKATOR AREA KLINIS
1.1 ASESMEN PASIEN

Rata- Standa
Jenis Indikator Mutu April Mei Juni
Rata r
1. Kecepatan pengisian 39/39 31/31 23/23 93/93 100%
Assessment Medis (100%) (100%) (100%) (100%)
≤24 jam
2 Waktu tunggu rawat 17/25 20/23 20/30 57/78 100%
jalan dengan standard (68%) (86%) (66%) (73%)
≤60 menit
3. Waktu tunggu hasil 394/394 458/458 620/620 1472/1472 100%
pelayanan (100%) (100%) (100%) (100%)
laboratorium dengan
standard ≤140 menit
4. Waktu tunggu 80/80 80/80 55/55 215/215 100%
pemeriksaan USG (100%) (100%) (100%) (100%) (<
dengan standard ≤60 60mnt)
menit terlayan
i
setelah
px
datang
5. Penggunaan antibiotic 5/5 6/6 13/13 100%
pada pasien pediatric (100%) (100%) (100%)
penderita Pneumonia 24/24
di Instalasi Rawat 100%
Inap Anak sesuai
dengan SPM
6. Waktu tunggu resep 52/52 49/49 85/85 186/186 100%
obat jadi dengan (100%)
166/166 146/146 579/579
standard ≤30 menit 891/891
dan untuk obat racikan (100%)
≤60 menit
7 Kesalahan Medikasi 0% 0% 0% 0% 0%
(Medication Error) &
Kejadian Nyaris
Cidera (KNC)
8 Penggunaan darah dan 0/12 0/13 0/17 0/42 ≤
produk darah (0%) (0%) (0%) (0%)
0,01%
9 Kelengkapan 39/39 31/31 24/24 94/94 100%
pengisian rekam (100%) (100%) (100%) (100%)
medis pasien 1x24
jam
10 Angka ketidak 0/81 0/83 0/107 0/271 0%
lengkapan assessment (0%) (0%) (0%) (0%)
pre-anastesi oleh
dokter anastesi
11 Kejadian kematian Ibu 0/10 0/13 0/12 0/35 0%
karena persalinan (0%) (0%) (0%) (0%)
 12 Kemampuan 6/6 14/15 17/17 37/38 100%
menangani BBLR (100%) (93%) (100%) (97%)
1500-2500 gram
13 Kepatuhan petugas 80%
kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode
five moment

TABEL 1.1 A

INDIKATOR AREA KLINIS

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

Januari Februari Maret

1.2.B SIKLUS PDSA KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500 GRAM

Plan (P) Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram, dilakukan secara

maksimal
Do (D) Pelaksanakan sosialisasi ulang ke semua tenaga medis dan paramedic
untuk penanganan pasien BBLR
Analisa hasil Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram yaitu :
STUDI (S) a. Januari : 85% ( 1 kejadian)
b. Pebruari : 100%
c. Maret : 88% (1 kejadian)
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
• Sosialisasi ulang kepada tenaga medis dan paramedis
2. INDIKATOR AREA MANEGEREAL
2.1 AREA MANAJERIAL

Jenis Indikator Januar Rata-

Pebruari Maret Standar
Mutu i Rata
Ketersediaan obat dan 0/3 100%
1. alkes emergency di (0%)
ruang resusitasi IGD
Ketepatan waktu 0/0 100%
2. pelaporan insiden ke (0%)
Sub KPRS dalam waktu
2x24 jam
3. Kejadian pasien pulang 0/28 1/24 1/72 2/124 < 5%
APS (0%) (4.0%) (1.3%) (1.6%)
4. Utilisasi kelas VIP 4/4 3/3 3/3 10/10 >80%
(100%) (100%) (100%) (100%)
Tingkat kepuasan 8674/ >90%
5. pasien rawat inap 8676
(99,97%)
6. Tingkat kepuasan 0/3473 >80%
karyawan (0%)
Demografi pasien 5/5 7/7 5/5 22/22 100%
7. dengan diagnosis klinik (100%) (100%) (100%) (100%)
DHF
8 Cost recovery rate ≥40 %
Ketaatan penggunaan >80%
9 alat pelindung diri bagi
perawat dan dokter di
ruangan rawat inap
Tabel 2.1

AREA MANAJERIAL
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januari
Februari
Maret

SIKLUS PDSA KEJADIAN PASIEN PULANG APS

PLAN (P) Edukasi dan informasi kepada pasien

DO (D) Pelaksanaan edukasi dan informasi kepada pasien selama
perawatan dilaksanakan secara maksimal
STUDI (S) Analisa kejadian pasien pulang paksa , yaitu :
a. Januari : 2% (2 pasien )
b. Pebruari : 100%
c. Maret : 100%
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
• Informasi tentang kondisi penyakitnya
• Informasi biaya perawatan
• Persiapan pasien dengan kondisi yang sudah baik, untuk
persiapan pulang
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
3.1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Pebruari Maret Standar
Rata

1. Angka ketidak tepatan 0/7987 0%

identifikasi pasien (0%)
Angka kesalahan
2. dalam komunikasi 5/4142 0%
efektif (tekhnis (0,1%)
penulisan SBAR)
Kepatuhan petugas
melakukan doble
3. 0/1347 100%
check saat
(0%)
memberikan obat
High Alert Medication
4. Angka kejadian salah
lokasi, salah prosedur, 0/503 0%
salah pasien operasi (0%)
(penandaan)
5. Angka pengurangan Perawat
risiko infeksi yang Sbm :
terkait pelayanan 1268/1350
kesehatan (Hand (93,9%)
Hygiene) Ssd :
1331/1350
(98,6%)
100%
Dokter :
Sbm :
1183/1350
(87,6%)
Ssd :
1275/1350
(94,4%)
6. Angka kejadian pasien 1/7357
100%
jatuh (0,01%)
TABEL 3

SKP
6
5
4
3
2
1
0

Januari Februari Maret

SIKLUS PDSA PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN (HAND HYGIENE)

Plan (P) 5 moment cuci tangan

Do (D) Dilaksanakan 5 momen cuci tangan
STUDI (S) Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene)
a. Kepatuhan perawat :
1) Sebelum kontak dengan pasien
1. Januari : 91,7 %
2. Pebruari : 94,7%
3. Maret : 95,3%
2) Sesudah kontak dengan pasien
1. Januari : 98,2%
2. Pebruari : 98,4%
3. Maret : 99,1%
 b. Kepatuhan dokter :
1) Sebelum kontak dengan pasien
1. Januari : 86,0%
2. Pebruari : 87,5%
3. Maret : 89,3%
2) Sesudah kontak dengan pasien
1. Januari : 94,2%
2. Pebruari : 93,4%
3. Maret : 95,3%
ACT (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5
moment cuci tangan adalah :
1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu :
a. Menggunakan air mengalir
b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol)
2. Kebijakan, Panduan dan SPO , disosialisasikan ke semua unit
pelayanan
3. Menempatkan poster dan bener 5 moment cuci tangan di unit
pelayanan
4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit dan mengikuti lomba di
tingkat kabupaten maupun tingkat Jawa Bali

4. INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)

Jenis Indikator Mutu Rata-
Januari Pebruari Maret Standar
Rata
1. Pasien dengan stroke iskemik 7/7 5/5 1/1 13/13 100%
yang mendapatkan terapi anti (100%) (100%) (100%) (100%)
trombolitik pada saat MRS
2. Pasien IMA mendapatkan 8/8 14/14 16/16 38/38 100%
terapi aspirin dalam waktu 24 (100%) (100%) (100%) (100%)
jam sejak datang di rumah
sakit
3. Pemberian ASI eksklusif 28/33 44/53 41/55 118/136 100%
pada bayi baru lahir selama (85%) (83%) (74,5%) (86,8%)
masa rawat inap 5 bayi 9 bayi 14 bayi 28 bayi

4. Kejadian dikubitus selama 1/703 0/458 1/553 2/1714 < 1,5%

masa perawatan (0,1%) (0%) (0,2%) (0,1%)
5. Pasien Heart Failure (HF) 7/7 14/14 15/15 36/36 100%
yang mendapatkan terapi (100%) (100%) (100%) (100%)
Deuritik saat MRS

TABEL 4
 100%
90%
80%
70%
60%
50%
Jan
40% Peb
30% Mrt
20%
10%
0%

SIKLUS PDSA PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI BARU LAHIR

Plan (P) ASI eklusif pada bayi baru lahir

Do (D) Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir
Analisa pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir dalam Triwulan I ,
yaitu :
STUDI (S) a. Januari : 85% (5 bayi)
b. Pebruari : 83% (9 bayi)
c. Maret : 74,5% (14 bayi)
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) a. Upaya peningkatkan program IMD
b. Edukasi dan informasi kepada ibu, pentingnya pemberian ASI
c. Peningkatan program perawatan payu dara
5. INDIKATOR PENGUKURAN UNIT KERJA
5.1 PELAYANAN MEDICHAL CHEK UP

Pebruar Rata-
Jenis Indikator Mutu Januari Maret Standar
i Rata
1. Angka Kesalahan Identitas 0/215 0/729 0/405 0/1349 0%
Pasien pada Hasil Check (0%) (0%) (0%) (0%)
Up
2. Angka Kesalahan Entry 0/215 0/729 0/405 0/1349 0%
Hasil Check Up (0%) (0%) (0%) (0%)

Tabel 5.1
 100%
80%
60% Jan
40% Pebr
Mrt
20%
0%
Kesalahan Identitas Pasien pada Hasil Check Up Kesalahan Entry Hasil Check Up

5.2 PELAYANAN KIA/KB

Jenis Indikator Mutu Pebruar Rata-

Januari Maret Standar
i Rata
1. Kejadian Abses Post KB 0/96 0/78 0/69 0/243 0%
Suntik (0%) (0%) (0%) (0%)
2. Kejadian Abses Post 0/314 0/302 0/349 0/965 0%
Imunisasi (0%) (0%) (0%) (0%)
3. Kejadian Perforasi Post 0/6 1/10 0/15 1/31 0%
pemasangan IUD (0%) (10%) (0%) (3,2%)
4. Kejadian Ekspulsi Post 0/6 0/10 0/15 0/31 0%
Pemasangan IUD (0%) (0%) (0%) (0%)

Tabel 5.2
10%
10%
9%
8%
7%
6%
5% Jan
4% Pebr
3% Mrt
2%
1%
0%
Kejadian Abses Post Kejadian Abses Post Kejadian Perforasi Kejadian Ekspulsi
KB Suntik Imunisasi Post pemasangan IUD Post Pemasangan IUD

SIKLUS PDSA PERFORASI POST PEMASANGAN IUD

Plan (P) Optimalisasi Diklat pelatihan CTU

Do (D) Pelaksanaaan program diklat CTU In House Training
STUDI (S) Analisa kejadian perforasi post pemasangan IUD pada Triwulan I ,
yaitu :
a. Pebruari : 1 kejadian 07 Pebruari 2014 Jam : 11.30 Wib
ACT (A) Rencana tindak lanjut :
a. In House Training dilakukan 2 tahun sekali (penanggungjawab dr.
 Maksum, Sp.OG)
b. Koordinasi dengan DINKES Gresik untuk melakukan pelatihan CTU
c. Sosialisasi dan belajar bersama setiap 3 bulan ( penanggungjawab
kepala ruangan)
d. Menentukan standar kompetensi bidan yang boleh melakukan
pemasangan IUD

5.3 PELAYANAN GIGI DAN MULUT

Jenis Indikator Mutu Pebruar Rata-

Januari Maret Standar
i Rata
1. Ketaatan dokter gigi 1050/1052 1019/ 1190/ 3259/3261 100%
dalam penulisan asuhan (99,8%) 1019 1190 (99,9%)
medis sesuai SOAP (100%) (100%)
2. Kesalahan penulisan 4/1052 0/1019 0/1190 4/3261 0%
nomenklatur pada kartu (0,4%) (0%) (0%)
status pasien (0,12%)
3. Ketepatan penegakan 1049/1052 1019/ 1190/1190 3258/32619 100%
diagnosa medis yang (99,7%) 1019 (100%) (99,9%)
dilakukan dokter gigi (100%)
4. Komplikasi tindakan post 0/1052 0/136 0/160 0/448 0%
pencabutan gigi/operasi (0%) (0%) (0%) (0%)
gigi
5. Kesalahan identitas 0/1052 0/241 0/251 0/1544 0%
pasien /penulisan resep (0 %) (0 %) (0 %) (0%)
pasien
6. Tumpalan permanen pada 0/1052 0/315 0/356 0/1682 0%
gigi lepas dalam jangka (0 %) (0 %) (0 %) (0%)
waktu < 1 bulan

Tabel 5.3

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% Jan
30% Pebr
20% Mrt
10%
0%