SURAT RUJUKAN

No. Rujukan/ / / /

Kepada RS :
Klinik/ Dokter :
Kota/Kabupaten :
Yth.Teman Sejawat,
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Kartu BPJS / umum :
Diagnosa :
Prosedur/Terapi Yang Telah Diberikan :
Alasan dirujuk :
Resiko yang dapat timbul jika rujukan tidak dilakukan :
Resiko yang dapat timbul selama dalam perjalanan :
Transportasi rujukan : 1. Ambulance 2. Kendaraan
pribadi/umum
Mohon penanganan lebih lanjut, atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Tangerang ,……………………… Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

Dokter pengirim

…………………………. ………………………….
…………………………. ………………………….
……………………………………
Nip……………………………..

Monitor kondisi pasien selama proses rujuk :

Jam Data Obyektif/Subyektif Tindakan Ttd