INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Dalam memberikan pelayanan yang sempurna kepada pasien maka dengan ini kami sampaikan
infromasi kepada pasien/ keluarga tentang:
1. Penjelasan lengkap mengenai:
a. Diagnosis :
b. Tindakan :
c. Tujuan Tindakan :
Sesuai prosedur yang akan digunakan dalam tindakan medis
2. Penjelasan tentang efek-efek samping/resiko serta akibat-akibat yang tidak diinginkan yang
mungkin timbul setelah dilakukan tindakan medis tersebut berupa: perdarahan, pembekakan,
infeksi, rasa akit .................
3. Deskripsi tentang keuntungan- keuntungan yang dapat diantisipasi untuk
pasien..........................................................
4. Prognosis (kemungkinan hasil perawatan) terhadap tindakan yang dilakukan :
Baik/ragu-ragu
5. Perkiraan pembiayaan
a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................

Petugas Pemberi Pasien/keluarga

Informasi

.............................. ................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN atas

pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan
.................................................................................................................................................................

Terhdap diri saya sendiri (pasien)/suami/istri/ayah/ibu/annak saya/lain-lain:

Nama : .............................................................\
Umur/tgl lahir : .............................................................
Jenis kelamin : .............................................................
Alamat : .............................................................
No telepon/HP : .............................................................
No RM : .............................................................

Dokter/Perawat Pasien

........................... .....................................

Saksi

........................................