RM 41.

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI/ PEMBERI
PENOLAKAN
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI ( )
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko/ Komplikasi
Prognosis:
7
Vital dan Kesembuhan
Alternatif pengobatan/
8
Penatalaksanaan
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal- hal TTD

diatas dengan benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi
Dengan ini menyatakan telah menerima informasi dari TTD
dokter sebagaimana diatas kemudian yang saya beri tanda
( ) di kolom kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama.., tanggal
lahir.laki- laki/ perempuan, alamat..dengan ini
menyatakan menolak untuk dilakukan tindakanpada
tanggal.terhadap nama.., tanggal
lahir..,laki- laki/ perempuan, alamat...
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagiamana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Lembean,__________________Pukul________
Yang menyatakan Saksi I Saksi II

(...........................) (..........................) (.........................)