RS.

BUDI MULIA RM 26
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P ( 0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien/Wali hukum RS Budi Mulia Bitung dengan menyatakan persetujuan :
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS Budi
Muliadan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak
dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS
Budi Mulia dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS Budi Mulia,
dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
 RS. BUDI MULIA RM 26
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P ( 0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RS Budi Mulia untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama dalam perawatan.
4. RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju RS Budi Mulia wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan
dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya.
6. BARANG PRIBADI.
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RS Budi Mulia. Saya memahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RS Budi Mulia tidak bertanggung
jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .
7. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS Budi Mulia.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RS Budi Mulia.
 RS. BUDI MULIA RM 26
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P ( 0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
9. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-
ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak
termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau tindakan
yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan
medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Budi
Mulia atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
10. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis,Rumah
Sakit Budi Mulia akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS
untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis. Hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
11. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang- barang berharga keruang rawat inap,
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yangdiberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit. Anggota keluarga saya yang
menjaga saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi
saya diluar jam berkunjung,bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh RS.
 RS. BUDI MULIA RM 26
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P ( 0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT BUDI MULIA BITUNG
HAK PASIEN

(sesuai pasal 32 UU No.44 tahun 2009)

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data -data
medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikas i yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan diRumah
Sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
 RS. BUDI MULIA RM 26
BITUNG
Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung
Sulawesi Utara – Indonesia
P ( 0438) 21332
(0438) 21442
F (0438) 21922
E rsbudimuliabitung@gmail.com

16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana,
dan.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien/keluarga adalah

1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan

yang terdapat pada formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.

Bitung,

Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi

Penanggungjawab

( ……………………….) ( ………………………)