RS.

HERMANA LEMBEAN
Jl. Arnold Mononutu Minahsa Utara
Lembean-Indonesia
P ( 0431) 891020
F (0431) 891690
E rshermana@gmail.com

PENERIMAAN INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tanggal Lahir :

Tanggal MRS :

Dokter Penanggung Jawab :

Nomor RM :

Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 36/ MENKES/PER/III/2008,
maka saya menunjuk yang dibawah ini untuk diberitahukan tentang kondisi kesehatan
saya :

a. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
b. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lembean,

Pembuat pernyataan

…………………….