PANDUAN

PERLINDUNGAN BARANG/ HARTA MILIK PASIEN

BAB I. DEFENISI
Tindakan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

BAB II. RUANG LINGKUP

Seluruh unit pelayanan Rumah Sakit Hermana Lembean

BAB III. TATA LAKSANA

Di RS Hermana Lembean berlaku tata tertib “ Bagi pasien dan keluarganya
diharapkan tidak membawa barang-barang berharga, seperti handphone,
perhiasan, laptop dan sebagainya. Bila barang-barang tersebut dibawa dan
hilang, maka tidak menjadi tanggung jawab RS Hermana Lembean kecuali
untuk kasus- kasus tertentu seperti : pasien datang dalam keadaan tidak sadar,
tidak atau diketahui identitasnya dan bukan diantar oleh keluarganya, pasien
ODS ( One Day Surgery ), barang tercecer yang ditemukan oleh petugas atau
bukan petugas RS Hermana Lembean, dan kasus kepolisian.
Petugas bagian perlindungan barang menyimpan barang- barang milik pasien di
lemari terkunci di sekretariat. Diluar jam kerja penanggung jawab perlindungan
barang adalah petugas customer service dan barang- barang disimpan sementara
di lemari yang berada di lobi.

Tata laksana yang berlaku di Rumah Sakit Hermana Lembean tentang

perlindungan barang milik pasien adalah:
1. a. Bila pasien datang dalam keadaan tidak sadar, tidak diketahui identitasnya
dan bukan diantar oleh keluarga maka pihak Rumah Sakit mengambil
tanggung jawab tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik
pasien tersebut.
b. Bila pasien datang dalam keadaan tidak sadar, diketahui identitasnya dan
bukan diantar oleh keluarga maka pihak Rumah Sakit mengambil
tanggung jawab tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik
pasien tersebut.
 2. Bila ada barang yang tercecer di ruangan atau di temukan tidak sengaja oleh
petugas Rumah Sakit maka pihak Rumah Sakit mengambil tanggung jawab
tersebut untuk melindungi semua barang pribadi milik pasien tersebut.
3. a. Untuk poin 1 selanjutnya petugas unit tempat ditemukan barang tersebut
melaporkan pada supervisor yang bertugas dan dibuat laporan kronologis
penemuan barang selanjutnya diserahkan kepada pihak petugas
perlindungan barang Rumah Sakit.
b. Untuk poin 2 selanjutnya petugas unit tempat ditemukan barang tercecer
membuat laporan kronologis kejadian selanjutnya diserahkan kepada pihak
petugas perlindungan barang Rumah Sakit.
4. Barang milik pasien di serahkan ke sekretariat dan disaksikan oleh 1 perawat
pendamping.

Untuk proses pengambilan barang-barang pasien harus melalui tata laksana sebagai
berikut :
1. Bila keluarga pasien atau pihak lain yang ditunjuk oleh keluarga pasien datang
untuk mengambil harta milik pasien maka petugas humas Rumah Sakit akan
meminta kartu identitas.
2. Rumah Sakit meminta keluarga atau pihak lain yang ditunjuk oleh keluarga
untuk membuat surat permohonan.
3. Rumah Sakit menyerahkan harta milik pasien kepada keluarga atau pihak lain
dengan disaksikan oleh para pihak ( Rumah Sakit dan keluarga pasien )
4. Saat serah terima barang milik pasien maka Rumah Sakit akan
mendokumentasikan berupa foto sebagai bukti bahwa barang tersebut telah
diserahkan kepada keluarga pasien.
5. Serah terima barang milik pasien ditanda tangani oleh pihak yang menyerahkan
( Rumah Sakit ) dan pihak penerima ( Keluarga pasien ) serta saksi.

Selain diatas Rumah Sakit Hermana Lembean mengambil tanggung jawab untuk
penyimpanan barang bukti untuk kepentingan penyelidikan oleh pihak kepolisian
atau pengadilan. Adapun tata laksananya yaitu:
1. Barang bukti yang ditemukan di tubuh pasien diserahkan kepada pihak petugas
perlindungan barang Rumah Sakit dan didokumentasikan berupa foto.
2. Barang bukti diserahkan ke sekretariat untuk di simpan
Untuk proses pengambilan barang-barang bukti untuk kepentingan penyelidikan
harus melalui prosedur sebagai berikut :
1. Kepolisian mengirim surat permintaan barang bukti resmi kepada pihak Rumah
Sakit
2. Pihak petugas perlindungan barang Rumah Sakit akan menginformasikan
kepada keluarga bahwa pihak kepolisian akan mengambil barang bukti dari
tubuh pasien untuk kepentingan penyelidikan.
3. Pihak Rumah Sakit akan menyerahkan barang bukti dari tubuh pasien ke
keluarga pasien dengan disaksikan oleh pihak keluarga dan pihak kepolisian
4. Keluarga menyerahkan barang bukti tersebut kepada pihak kepolisian disaksikan
oleh pihak Rumah sakit
5. Ketiga pihak menandatangani berita acara serah terima barang bukti dan di
dokumentasikan dalam bentuk foto.

BAB IV. DOKUMENTASI

Dokumentasi berupa:
1. Formulir serah terima barang yang diisi oleh petugas yang menyerahkan
atau menemukan dan oleh pasien atau keluarga yang mengambil.
2. Surat pernyataan pengambilan barang milik pasien yang diisi oleh pasien
atau keluarga
3. Berita acara serah terima barang bukti yang di isi oleh pihak kepolisian,
pihak keluarga dan pihak rumah sakit.
4. Surat pernyataan keluarga pasien yang diisi oleh pihak keluarga atau pasien
5. Foto saat kejadian

Ditetapkan di : Lembean
Tanggal :
Direktur RS Hermana Lembean

Dr. Simon F.M Pati, SH.MARS

 Surat Pernyataan Pengambilan Barang Milik Pasien

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/tgl lahir / Umur :
Agama / Suku :
No Identitas KTP/SIM :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada pihak manajemen Rumah Sakit untuk
dapat memberikan barang milik pasien atas nama :
Atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Lembean, ________________
Yang membuat permohonnan

( )

NB : Harap didertakan fotocopi identitas

Yang mengambil barang dan bukti pendukung
 FORMULIR SERAH TERIMA BARANG PASIEN
A. Penyerahan barang milik pasien/ keluarga ke Pihak Rumah Sakit
Tanggal Penyerahan : ____________________ jam _____
Data pasien
Nama : ____________________________
Umur : ____________________________
Nomor MR : ____________________________
Data petugas yang meyerahkan
Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
Nomor telp/HP : ____________________________
Hubungan dengan pasien : ____________________________
Barang yang diserahkan
No Nama Barang Jumlah Keterangan

Bitung,……………………………………….
Yang Menerima yang menyerahkan

(______________________________) (_________________________)

B. Penyerahan kembali barang milik pasien dari Petugas RS ke pasien/

keluarga
Tanggal Pengembalian : ____________________ jam _____
Nama : ______________________________
Alamat : ______________________________
Nomor telp/HP : ______________________________
Kondisi barang : ______________________________
Hubungan dengan pasien : (diisi jika diterima oleh keluarga
pasien)_______________-
Bitung,……………………………………….
Yang Menerima yang menyerahkan

(___________________) (_______________________)
Saksi I Saksi II

(______________________) (________________________)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Sesuai dengan Surat Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah _________ Resort
________________ Nomor: _______________________ tentang permohonan
pengambilan barang, maka pada hari ini, __________ tanggal
___________________________ jam ______ di RS Hermana Lembean telah
diserahkan benda dari pasien masing-masing berupa:

Yang menyerahkan Yang menerima

(……………………………………......) (………………………………………)

Serah terima barang disaksikan oleh :

1. Kepolisian
………………………
________________

2. Pihak Keluarga
………………………
_______________

3. RS Hermana Lembean
……………….
__________________
Terlampir
1. Surat Permintaan barang Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah ____
Resort ____________ Nomor : _____________________
2. Surat Pernyataan dari keluarga
3. Fotokopi identitas penerima dan saksi serah terima
4. Foto serah terima
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________
Tempat / Tgl lahir : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Hubungan dengan pasien: _________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya telah menerima benda yang diambil dari badan keluarga saya dari Pihak
RS Hermana Lembean berupa :

2. Saya meminta Pihak RS Hermana Lembean untuk menjadi salah satu saksi
dalam penyerahan benda tersebut kepada Pihak Kepolisian.

Demikian surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembean, ________________
Yang menyatakan

(________________ )