Anda di halaman 1dari 1

RS.

HERMANA LEMBEAN
Jl. Arnold Mononutu Minahsa Utara
Lembean-Indonesia
P ( 0431) 891020
F (0431) 891690
E rshermana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat/tgl lahir / Umur :

Agama / Suku :

No Identitas KTP/SIM :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa pasien atas nama_______________________


telah mendapat pelayanan kerohanian sesuai dengan agama yang dianut.

Lembean, ________________

Yang membuat pernyataan

( )

Anda mungkin juga menyukai