HJ.

FATMAH EVA MEDICAL CLINIC

Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Pasien :
No RM :
No KK/KTP :

ASESMEN AWAL PASIEN Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin
:
: L / P* No Hp :
RAWAT JALAN Alamat : No. Asuransi :
Tgl Masuk : Poli :
Nama DPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

*coret yang tidak perlu
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrining Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*  Underweight ( < 18.5 )  Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2  Normal ( 18.5 – 24.99 )  Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHg Nadi : _____ x/menit RR : _____ x/menit Suhu : _____ OC SaO2 : ___________ %
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Pemberian Obat yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Status General
Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________
Jantung Paru
Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Dokter

Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
 Gallop  Bising :
Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Assesment Dokter

Tanah Grogot, Tgl ____________ Jam ______ Tanah Grogot, Tgl ____________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang & Tanda
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya

 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Terang &

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Terang &

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal :...................................
Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
 Pemeriksaan Penunjang  Permintaan Pasien/Keluarga

Kategori Pasien Transfer : Jenis Ambulan

 Level 0  Level 1  Level 2  Level 3  Transportasi  Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di Hj. Fatmah Eva Medical Clinic

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat

a. .......................................................................................................

d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... .......................................

e. ....................................................................................................
c. .......................................................................................................

f. ....................................................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a...............................................................
b. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... b...............................................................
d. .............................................................. tgl ................................... jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... c...............................................................
jumlah .........................
d...............................................................
jumlah .........................
e...............................................................
jumlah .........................

Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Hasil Pemeriksaan

Radiologi : ..................................................
Lainnya : ....................................................................................................................................................................................................
.
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer

 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : ................................................

Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............. ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan.............
)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam.....................
 Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a............................................................... jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b............................................................... jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d............................................................... jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e............................................................... jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer

Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC
Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur

Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Tanggal Nama Petugas
Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan