DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)

PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.KP NAMA DOKUMEN KET

1.1
1 1.1.1 SK jenis pelyanan, Leaflet , alur pelayanan, notulen MMD, Linsek, pertemuan Kader ada
2 Narasi hasil MMD, RUK, RPK, notulen Penyusunan RUK & RPK
3 1.1.2 SOP Umpan balik, Hasil Umpan balik, analisis dan tindak lanjut ada
4 1.1.3 Peluang perbaikan Dari MMD, blm
5 1.1.4 RUK, Rencana Lima Tahunan , RPK , Notulen Linsek & Lintas Program ada
6 SK TIM PTP
7 1.1.5 SOP Monitoring , SK Prioritas dan Monitoring, hasil monitoring, Revisi Monitoring ada
8 1.2
9 1.2.1 SK jenis pelayanan, leaflet, alur pelayanan
10 1.2.2 Notelen Lintas Sektor, Leaflet, Survey Kejelasan Informasi ada. Hasil Suvey blm
11 1.2.3 Notulen Hasil MMD, SMD, jadwal Pelayanan , leaflet, sms Center , Facebook, Kotak ada
12 Saran, Papan tanda dan arah jarak Puskesmas
13 1.2.4 jadwal pelaksana Kegiatan UKM, Notulen Penyusunan Jadwal 1 Tahun, ceklis Kesesuaian ada (Ceklis Blm)
14 1.2.5 SOP Kordinasi dan Intregasi, Notulen loka karya Mini, analisis masalah spesipik dalam
15 penyelenggaraan program dan pelayanan, analisis masalah potensial,linsek ,perbaikan
16 alur kerja dalam bentuk bagan foto2 ruangan sebelum n sesudah(belum dprin)
17 bantuan konsultatif (dalam bentuk buku harian program) ada
18 koordinasi (sk menejemen resiko)
19 1.2.6 mekanisme umpan balik (kotak saran, sms center), evaluasi ,RTL(belum)
20 1.3
21 1.3.1 SOP PKP, PKP, SK Tentang Indikator , Monitoring PKP ada
22 1.3.2 analisis Indikator kinerja PKM, hasil dari Evaluasi di bandingkan dengna acuan standar ada (sebagian Blm Lengkap)
23 Tindak Lanjut,
24
35
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.KP

1 2.1.1

2 2.1.2

3 2.1.3

4 2.1.4
5 2.1.5

6 2.2.1

7 2.2.2

8 2.3.1

9 2.3.2

10 2.3.3

11 2.3.4

12 2.3.5
13 2.3.6
14 2.3.7
15 2.3.8
16 2.3.9

17 2.3.10

18 2.3.11

19 2.3.12
20 2.3.13

21 2.3.14

22 2.3.15

23 2.3.16
24 2.3.17
25 2.4.1

26 2.4.2

27 2.5.1
28 2.5.2

29 2.6.1

Mengetahui,
Ketua BAB II

Yulia Oktavia, SKM

 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NAMA DOKUMEN
2.1
Analisis Pendirian Puskesmas
Bukti Izin Operasional PKM
Bukti PKM Bangunan Permanen (FOTO PKM)
Persyaratan Lingkungan Sehat
Ketersediaan Pelayanan yg tersedia (Foto sebelum dan sesudah )
Seluruh Ruangan
Ceklis Kebersihan, Pemeliharaan, Monitoring dan RTL
Peralatan Medis dan Non Medis tersedia (daftar Inventaris , Jadwal
pemeliharaan , Monitoring, RTL, Surat Permohonan Kalibrasi ,Surat
izin Operasional IPAL )
2.2
Persyaratan Penanggung Jawab PKM (Profil Kepegawaian Kepala
PKM, RUK, RKA Perubahan Manajemen PKM )
Tersedia Tenaga Medis dan Kesehatan Lainnya dan Tenaga Non
Kesehatan (STR,Surat Izin,Uraian Tugas hasil Evaluasi )
2.3
Pengelola PKm Menjamin Efektivitas
(Strukstur Organisasi, SK Pimpus Struktur alur Komunikasi dan Kordinasi)
SK Struktur Organisasi dan Uraian Tugas, Ceklis Pemahaman Uraian Tugas
Monitoring , Evaluasi dan RTL
Evaluasi terhadap Struktur yg perlu dilakukan Secara Periodik
(kajian terhadap Organisasi, Evaluasi )
Pengelola dan Pelaksana Puskesmas Memenuhi persyaratan
(SK, Pola Ketenagaan, Pola Pemetaan Kompetensi )
dokumen bukti Sertifikat
Evaluasi Hasil Penerapan Pelatihan
Sk Orientasi,KAK Orientasi,SOP Seminar Mengikuti Pendidikan & Pelatihan
SK visi misi, serta sop 3 macam
sop pemngarahan pimpus,sop PKP dan bukti , ada struktur organisasi, sop penilaian
lampiran uraian tugas, sop SMD,sop komunikasi sasaran,
keranggka acuan (bukti lokmin), sk n sop pendelegasian wewenang, sop umpan
balik
identifikasi pihak2 terkait, sop linsek (bukti), sop evaluasi pihak terkait
(bukti pelaksanaanx)
manual Mutu,Pedoman KAK,SOP Upaya kegiatan PKM, SOP,
SK Pengendali dokumen, Tata Naskah
Sk dan sop Komunikasi Internal, notulen Lintas program,
SOP Kajian Dampak negatif, SK manajemen Resiko, Eval dan Tindak lanjut Pengendalian
dampapak Lingkungan
Indentifikasi Jejaring Fasyankes, Suvervisi Pusban Polindes, jadwal kegiatan supervisi
dokumentasi,
notulen Perencanaan penggunaan anggaran, SK Kadin pengelola Keuangan, SOP audit
internal,
SK Uraian Tugas, Laporan Keuangan Rekonsiliasi dan DPA, hasil Audit Kinerja
identifikasi data dan informasi (SK & Sop) , SOP analisis data, SOP pelaporan dan distribusi
Informasi,
2.4
 SK Hak dan Kewajiban, sosialisasi Hak dan kewajiban , notulen Linsek untuk sos. Hak &
kewajiban , Sop Pemenuhan hak dan Kewajiban
Sk Peraturan Internal
2.5
SK Penyelenggaraan Kontrak Kerja Sama dgn Pihak Ke 3 dan Dokumen Kerja sama
indikator dan standar kinerja pihak ke tiga, monitoring , Evaluasi dan RTL
2.6
Sk Uraian Tugas, daftar inventaris,Bukti Program Pemelihaan, Pelaksanaan Pemeliharaan,
tempat penyimpanan, SK Kebersihan lingkungan, program kerja pelaksanaan Kendaraan ,
Dokumen pencatatan dan pelaporan daftar inventaris

Oktavia, SKM
(EP)

KET

ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada

RkA Perubahan (blm)

ada

ada

Eval dan RTL Blm

Blm

Pola Pengembangan
(blm)
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada

ada
ada

jadwal dilengkapi
Dokumen Foto
ada

ada
ada
ada

ada

ada

ada

Sulilliran Baru,
Pengendali Dokumen

Badi Aturrohmah,A.Md.Keb
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.EP
1 3.1.1
2
3 3.1.2
4
5 3.1.3
6 3.1.4
7 3.1.5
8
9 3.1.6
10
11 3.1.7
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui,
Ketua BAB
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NAMA DOKUMEN
SK Penanggung jawab manajemen Mutu, Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
Sk Kebijakan Mutu, Penggalangan Komitmen,
Rencana perbikan mutu dan kinerja, Bukti pelaksanaan, SOP RTM, Bukti pelaksanaan
RTM, Daftar Hadir, berita acara, Evaluasi Rekomendasi RTM
Ceklis Uraian Tugas, Uraian tugas Pihak Terkait,
analisis Data Kinerja, SOP Audit Internal, Laporan hasil audit, laporan tindak lanjut
Sop asupan pengguna, Bukti Survey asupan pengguna, analisis dan tindak
lanjut asupan pengguna,
SPM,jadwal Pelaksanaan Perbaikan mutu dan kinerja, SOP Tindakan Korektif dan
Preventif, Koreksi hasil tindakan
Rencana Kaji banding, Instrumen kaji banding, analisis kaji banding,
AN (EP)

KET
ada

ada
blm ada Eval Rekom RTM
blm ada
ada
ada

ada
Ep. 5 Blm
ada

Sulilliran Baru,
Pengendali Dokumen
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.KP NAMA DOKUMEN KET

4.1
1 4.1.1 Hasil SMD,MMD, analisa Kebutuhan (USG: Urgen Serius n' Growth), KAK SMD, SK SMD ada
2 Sosialisasi SMD/MMd (linsek/Linpro), SOP Kordinasi dan Komunikasi, RUK, RPK
3 4.1.2 KAK umpan Balik , Kotak saran, SMs center (SMD,MMD,Lokmin), analisis dan pembahasan ada
4 4.1.3 Identifikasi Permasalahan, Pembahasan Peluang Inovatif, Evaluasi dan RTL Ep.4 Belum, Ep.5 tambah notulen
5 4.2
6 4.2.1 jadwal per Bulan dan Per Tahun, SK Persyaratan Kompetensi, Sesui tidak sesuai jadwal Kegiatan, ada
7 evaluasi dan RTL
8 4.2.2 Leaflet, notulen Linsek, BOOK let , analis evaluasi kejelasan Informasi tolong dilengkapin
9 4.2.3 Evaluasi akses metode teknologi, alur kegiatan(sosialisasi Kader), evaluasi dan RTL Blm
10 SOP Pengaturan Jadwal perubahan
11 4.2.4 SK cara menyepakati waktu dan tempat, monitoring Evaluasi dan RTL
12 4.2.5 kajian permasalahan dan hambatan, SK Media Komunikasi untuk menangkap keluhan dan Tolong di lengkapi
13 umpan balik, Tindak lanjut
14 4.3
15 4.3.1 SK SPM, analisis capaian SPM, evaluasi Capaian SPM Blm
16
34
35
5.5.2.1 SK monitoring ada
5.5.2.2 jadwal monitoring ada
5.5.2.3 cek list pemahaman pak prio yg buat
5.5.2.4 hasil monitoring tiap bualn ada
5.5.2.5 evaluasi prosedur monitoring d akhir tahun -

5.5.3.1 SK kebijakan
5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja
5.5.3.3 cek list pemahaman minta pak prio
5.5.3.4 evaluasi kinerja minta bab 4
5.5.3.5 evaluasi pertahuan BONUS -
5.6
5.6.1.1 angket ke masyarakat ada
5.6.1.2 hasil monitoring tiap bualn ada
5.6.1.3 dokumen RTL foto blum

5.6.2.1 bukti pelaksana pengarahan kpd pelaksan( notulen dan foto) blum
5.6.2.2 bukti pelaksana kajian ,PKP balasan dr dinas belum
5.6.2.3 bukti pelaksanaan tindak lanjut RTL blum
5.6.2.4 dokuntasi hasil kajian foto blum
5.6.2.5 bukti pelaksanana pertemuan foto blum

5.6.3.1 PKP Trimester 1 2017 blum

blum
5.7
5.7.1.1 SK payung ada
5.7.1.2 SOP sosialisasi notulen blum

5.7.2.1 SK visi misi, ada

5.7.2.2 bukti sosialisasi visi misi blum
5.7.2.3 belum dipahami nanti di bahas bareng- bareng cinnnn,...
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.EP NAMA DOKUMEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui,
Ketua BAB
 PENILAIAN (EP)
AN BARU

KET

Sulilliran Baru,
Pengendali Dokumen
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.KP
1 7.1.1
2
3 7.1.2
4
5
6 7.1.3
7
8
9
10 7.1.4
11 7.1.5
12
13 7.2.1
14
15 7.2.2
16 7.2.3
17
18 7.3.1
19 7.3.2
20
21 7.4.1
22 7.4.2
23 7.4.3
24
25 7.5.1
26
27
28 7.5.4.
29
30 7.6.1
31 7.6.2
32 7.6.3
33 7.6.4
34 7.6.5
35 7.6.6

7.6.7

7.7.1
7.7.2

7.8.1

7.9.1

7.9.2
7.9.3
7.9.10
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NAMA DOKUMEN
SOP Pendaftaran, bagan alur pendaftaran, cara mengetahui pelanggan puas,tindak
lanjut bila pelanggan tidak puas, hasil survey tempel umpan balik
media informasi, SK penyampaian informasi, SOP informasi, Evaluasi penyampaian
informasi, sosialisai hak dan kewajiban , jenis pelayanan, MOU rujukan , leaflet ketersediaan Ruangan
Bukti pemberian informasi(buku penyampaian informasi di ruang informasi),
SK dan SOP hak dan kewajiban pasien , Media informasi Visual (blm tersedia),Standar kompetensi
petugas loket, Sop hak dan kewajiban Petugas, hasil survey khusus pendaftaran (masuk EP. 6),
SOP Koordinasi dan Komunikasi pendaftaran , leaflet hak dan kewajiban,Audio Visial
SOP transfer pasien
SOP alur pelayanan, pemahaman informasi, Rujukan klinis, Leaflet Informasi, Buku Rujukan
SK dan SOP identifikasi hambatan, hasil identifikasi, RTL,bukti pelaksana (dokumentasi )

Sop Pengkajian awal klinis, Standar kompetensi, SOP pelayanan medis, Sop Askep & Askeb, Bukti
rekam medik
Sop Kajian awal , bukti rekam medik yang lengkap
Sk TRIAse, SOP Triase, KAK BHD, SOP rujukan, lembar emergensi,

SK dan SOP Tim interprofesi, SK dan Sop pendelegasian wewenang, sertifikas BHD (Medis)
Persyaratan Peralatan Klinis Memadai, SOP Pemeliharaan peralatan,

SK dan SOP pelayanan terpadu, rekam medis, SOP Evaluasi, Hasil Evaluasi, RTL, Audi Klinis

SK sistem pelayanan rujukan,

REKAM MEDIK, PPKIDI ,

SK Penanganan gawat darurat,
SK dan SOP penggunaan IV, bukti telusur rekam medis
SK pelayanan Klinis, analisis,indikator layanan klinis, RTL,
SK dan SOP indentifikasi penanganan keluhan, bukti survey dan RTL
SK layanan yang berkesinambungan , SOP layanan klinis berkesinambungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu, bukti telusur rekam medis
SK menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, Rekam medis bukti telusur

SK jenis sedatif, standar kompetensi, SOP Pemberian anastesi, Sop monitoring, Rekam Medis
SK dan SOP Tindakan pembedahan, Bukti telusur Rekam medis, Monitoring

SK dan SOP pendidikan penyuluhan, pedoman Penyuluhan, SAP penyuluhan, evaluasi pendidikan
dan pelatihan,

SOP pemberian nutrisi, bon makanan, Sop pembrian edukasi, leaflet, lembar edukasi,

SK dan Sop penyiapan dan distribusi, Buku Monitoring dan distribusi,

SK dan Sop Tim asuhan Gizi, monitoring, Rekam medis
SK dan SOP pemulangan , kriteria
P)

KET
ada

ada

TV (blm ada)
ada

ada
ada

ada

ada
Pita triase (blm)

ada
ada

ada

PPKIDI blm
ada
ada
ada
ada
ada

ada

ada
ada

RM yg ada pemberian Informasi

Blm

catatan asupan pasien, leaflet

bon makan blm, lembar edukasi
ada
lembar monitoring (blm)
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.EP NAMA DOKUMEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui,
Ketua BAB
 PENILAIAN (EP)
AN BARU

KET

Sulilliran Baru,
Pengendali Dokumen
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NO NO.KP
1 9.1.1.1
2 9.1.1.2
3 9.1.1.3
4 9.1.1.4
5 9.1.1.5
6 9.1.1.6
7 9.1.1.7
8 9.1.1.8
9 9.1.1.9
10 9.1.1.10
11
12 9.1.2.1
13 9.1.2.2
14 9.1.2.3
15
16 9.1.3.1
17 9.1.3.2
18 9.1.3.3
19
20 9.2.1.1
21 9.2.1.2
22 9.2.1.3
23 9.2.1.4
24 9.2.1.5
25 9.2.1.6
26 9.2.1.7
27
28 9.2.2.1
29 9.2.2.2
30 9.2.2.3
31 9.2.2.4
32 9.2.2.5
33
34 9.3.1.1
35 9.3.1.2
35 9.2.1.3
35 9.3.1.4
35
35 9.3.2.1
35 9.3.2.2
35 9.3.2.3
35
35 9.3.3.1
35 9.3.3.2
35 9.3.3.3
35
35 9.4.1.1
35 9.4.1.2
35 9.4.1.3
35 9.4.1.4
35
35 9.4.2.1.
35 9.4.2.2
35 9.4.2.3
35 9.4.2.4
35 9.4.2.5
35 9.4.2.6
35 9.4.2.7
35 9.4.2.8
35
35 9.4.3.1
35 9.4.3.2

Mengetahui,
Ketua BAB
 DAFTAR DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN (EP)
PUSKESMAS SULILIRAN BARU

NAMA DOKUMEN
SK kewajiban Tenaga Klinis peningkatan mutu klinis, notulen, Bukti analisis,
SK indikator,
Bukti-bukti pengumpulan data,bukti analisis dan pelaporan berkala
Bukti kegiatan monitoring, evaluasi analisa dan RTL
SK identifikasi, Dokumen dan Pelaporan kejadian tdk diinginkan, Bukti identifikasi
SK dan SOP Penanganan KTD,KPC,KNC
Bukti KTD,KPC,KNC
SK penerapan manajemen resiko, panduan dan bukti
bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
Bukti Form Pelporan kasus KD,KPC,KNC, dan RTL

SK evaluasi dan perbaikan, pedoman ,evaluasi, Bukti tindak lanjut

Sk Budaya Mutu dan keslamatan pasien,
bukti notulen keterlibatan tenaga klinis

rencana peningkatan mutu bukti peningkatan mutu,

KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis, bukti evaluasi
bukti pelaksaan program peningkatan

sosialisasi
sosialisasi dan pelatihan mutu klinis
daftar hadir n notulen
encana perbaikan

bukti evaluasi

SOP Klinis, bukti pertemuan penyusunan SOP klinis,

Dokumen eksternal
SK tentang penetapan dokumen eksternal
SOP prosedur penyusunan layanan klinis
seluruh dokumen SOP pelayanan klinis

sk indikator pelayanan klinis, notulen dan daftar hadir pertemuan

sk sasaran keselamatan pasien
bukti pengukuran mutu layanan klinis
bukti pengukuran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut

penetapan target klinis

SK penetapan target
bukti -bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan

pelaporan
Bukti dokumentasi
bukti analisis penyusunan strategis

sk semua pihak yang terlibatdalam tanggung jawab mutu

SK Tim pembentukan peningkatann mutu layanan klinis
Uraian tuigas tanggung jawanb
monitoring ,evaluasi dan RTL

Laporan hasil monitoring

rencana program analisis perbaikan mutu
analisis
rencana program analisis perbaikan mutu
notulen
program
SK program analisis perbaikan mutu
Bukti pelaksanaan , evaluasi dan RTL

bukti catatan
evaluasi penilaian
ILAIAN (EP)
ARU

KET
ada, Bukti kegiatan perbaikan Mutu (BLM)
ada
ada
ada
Foto bukti (blm)
ada
ada
ada
ada
ada

ada , (bukti tindak lanjut blm)

ada
belum

ada
bukti RTL Belum
blm Lengkap

ada
blm ada
blm ada
ada
ada
ada
ada

bukti Blm ada

blm ada
ada
ada
blm ada

foto blm ada

ada
ada
ada

ada
Belum
ada (foto blm)

ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada
abelum
ada
ada
ada

ada
ada

Sulilliran Baru,
Pengendali Dokumen