STANDAR KRITERI ELEMEN DOKUMEN ADA TIDAK

A PENILAIAN
1.1 1.1.1 1 SK Kepala PKM tentang Visi, Misi, Tujuan, dan
tata nila PKM
2 SK Penetapan Jenis pelayanan (pelayanan dala
dan luar gedung)
Dokumen hasil kegiatan pelayanan
Pengembangan dan identifikasi resiko
3 Dokumen renstra puskesmas
Bukti penyusunan melibatkan LS dan LP
4 Dokumen RUK
Bukti penyusunan LS dan LP
5 Dokumen RPK
Bukti penyusunan RPK LS dan LP
6 RPK Bulanan
Bukti penyusunan , lokmin bulanan
7 Jika ada dokumen perubahan

1.1.2 1 SK Hak dan Kewajibab Pasien

SK jenis pelayanan
2 Bukti kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban
pasien dan jenis pelayanan
3 Bukti evaluasi tentang hak dan kewajiban pasien
4 SK tim pengelola umpan balik dan keluhan
masyarakat ,SOP kotak saran dan keluhan
masyarakat
Ada sarana umpan balik

1.2 1.2.1 1 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan

oleh dikes
Uraian jabata, tugas, tanggungjawab, dan
wewenang dan persyaratan jabatan
2 Struktur organisasi puskesmas
3 SK Pendelegasian wewenang

1.2.2 1 Pedoman tata naskah

2 SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari KMP
SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari UKM
SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari KMP
SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari UKPP
SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari farmasi
SK, Pedoman, SOP, KAK, evaluasi dari LAB

1.2.3 1 Bukti identifikasi jaringan dan jejaring (nama

jejaring, PJ, pelayanan, jam, dan alamat)
2 Dokumen pembinaan jaringan dan jejaring
(jadwal pembinaan tiap pustu dan poskesdes
dan foto kunjungan pembinaan
3 Dokumen evaluasi

1.2 1.2.4 1 SK kapus tentang sistem informasi

SK dan SOP tentang pengelolanya SIP

2 Dokumen evaluasi

1.3 1.3.1 1 Dokumen analisis jabatan

2 Dokumen analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan/ peta jabatan
3 Dokumen usulan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebu

1.3.2 1 SK uraian tugas

 2 SK indikator kinerja pegawai
3 Dokumen hasil penilaian kinerja dan RTL

1.3.3. 1 Dokumen file kepegawaian

2 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik kelengkapan dan pemuktahiran data
pegawai

1.3.4 1 SK Pelaksanaan orientasi

KAK orientasi
Dokumen pelaksanaan orientasi
2 Dokumen evaluasi dan tindak lanut orientasi

1.3.5 1 SK Tim K3
2 Dokumen dan pelaksanaan K3
3 Program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai yang beresiko tinggi
4 Identifikasi dan konseling terhadap beresiko
kekerasan

1.4 1.4.1 1 SK PJ MFK

2 programMFK dan identifikasi area beresiko
3 Monev dan tindak lanjut

1.4.2 1 KAK program keselamatan dan keamanan

2 assesment
3 Bukti simulasi kode darurat
4 Bukti pemantauan

1.4.3 1 Program pengelolaan B3 dan limbah

2 Pemilahan, penyimpanan pengolahan limbah
3 Tersedianya IPAL
4 Laporan, analisis dan tindak lanjut

1.4.4 1 Program penanggulangan bencana internal dan

ekternal
2 Strategi dan rencana menghadapi bencana
3 Simulasi edan evaluasi tahunan

1.4.5 1 Program penanganan kebakaran

2 Bukti pemeriksaan kelengkapan
3 Melatih staf menghadapi situasi tanggap darurat

4 SK larangan merokok

1.4.6 1 Dokumen ASPAK PKM

2 Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi

1.4.7 1 Program pengelolaan sitem utilitas

2 Ketersediaan air, listrik dan gas medis pkm

1.4.8 1 Program diklat MFK (sosialisasi program MFK)

2 Diklat terkai MFK
3 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

1.5 1.5.1 1 SK penetapan indikator mutu

2 SK monitoring dan evaluasi, SK penilaian kinerja,
SOP monitoring dan evaluasi kegiatan dll
3 Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
4 Analisis periodik
5 Rencana perbaikan kinerja
 6 PKP dilaporkan ke DIKES

1.5.2 1 Lokmin bulanan (jadwal, undangan, notulen)

2 Notulen terdapat pembahasan
3 Tindak lanjut terhadap rekomendasi

1.5.3 1 SK tim audit, uraian tugas, wewenang, tanggung

jawab dan pedoman audit internal
2 Rencana program tahunan audit PKM
3 Laporan, umpan balik, dan RTL audit internal
4 Tindak lanjut dari RTL
5 SOP pertemuan Tinjauan Manajemen
6 Tindak lanjut dari rekomendasi PTM

1.6 1 SK sttuktur PKM dari DIKES

2 SK dan Program dari DIKES
3 Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS)
4 Monitoring progres pencapaian PPS
5 Hasiln Lokmin yang di TL oleh Dikes
6 Feedback hasil penilaian kinerja Puskesmas
7 Bukti feedback DIKES