BAB I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.6.1

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 SK Tentang VISI, MISI, TUJUAN dan TATA
NILAI Puskesmas
EP 2 SK Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Di Puskesmas
Ep 3 a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
( RENSTRA)
b. Bukti pertemuan Penyuunan Rencna Lima
Tahunan Puskesmas Bersama Lintas Program
c. Bukti Pertemuan penyusunan Rencana Lima
Tahunan Bersama Lintas Program
Ep 4 a. RUK
b. BRENSTRA
c. hasil analisa kebutuhan dan harapan
masyarakat
d. Dun lokmin bulan januari, februari dan
lokmintribulanan ,
EP 5 a. Rencana pelaksanaan RPK
b. Bukti pertemuan Penyuunan RPK bersama
Liktas Program Dan Lintas Sektor
EP 6 a. RPK Tahun 2023
b. Hasil pertemuan capaian kinerja bulan jan-
oktb 2023
c. Dun lokmin januari
 BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.1.2

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 SK Penetapan Hak Dan Kewajiban dan kewajiban
pasien
EP 2 1. SK Tentang media komunikasi
2. SK Koordinasi Dan Integrasi
penyelenggaraan pelayanan
3. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
4. Bukti sosialisasi jenis – jenis pelayanan di
puskesmas
Ep 3 a. Bukti hasil Evaluasi Kepatuhan Petugas
b. Bukti evaluasu hasil sosilisasai jenis jenis
pelayanan puskesmas serta rencana tindak
lanjut
c. Bukti tindak lanjut terhadap keptuhan
Ep 4 a. SK Pengelolaan umpan balik dari pengguna
layanan
b. SOP Pengelolaan umpan balik dari pengguna
layanan
c. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien
d. SOP Penanganan Aduan / keluhan dari
pengguna layanan
e. Bukti Umpan Balik Layanan Secara berkala
f. Bukti pengukuran INM
g. Bukti penangnan aduan/ Keluhan dari
pengguna layanan
 BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.3

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 SK indicator pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
puskesmas
EP 2 Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
puskesmas
Ep 3 Kerangka Acuan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring puskesmas
a. Jadwal pembinaan jarinag dan jejaring
puskesmas
b. Laporan pembinaan jaringan dan jejaring
pusskesmas
Ep 4 a. Hasil evaluasi terhadap indicator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
puskesmas.
b. Bukti hasil Tindak lanjut.
 BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.4

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 1. SK pengumpulan , penyimpanan, dan analisa
data serta pelaporan dan distribusi informasi
2. SOP tentang pengumpulan dan dan
penyimpanan dan penyimpanan laporan
3. SOP tentang analisa data
4. Sop tetang pelaporan dan distribusi informasi
EP 2 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
informasi puskesmas
Ep 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja melalui system
informasi puskesmas
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan
2. Bukti analisa data
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi
4. Bukti hasil dan tindak lanjut
Bukti pencapaian kinerja puskesmas sesuai dengan
system informasi yang digunakan
 BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.5

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 SOP tentang pelaporan dan penyelesaian dilema etik

EP 2 Bukti pelaporan dilema etik

Ep 3 Bukti dukungan kepala / atau pegawai puskesmas

penanganan / penyelesaian dilemma etik
 BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.2

ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 Pedoman tata naskah

EP 2  SK pedoman / panduan, SOP,Kerangka Acuan,

Kegiatan KMP
 SK pedoman / panduan, SOP,Kerangka Acuan,
Kegiatan penyelenggaraan UKM
 SK pedoman / panduan, SOP,Kerangka Acuan,
Kegiatan penyelengaraan UKP, Kefarmasian dan
laoratorium
EP 3 1. SOP tentang pengendalian Dokumen
2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi dokumen
4. Bukti Pengendalian dan distribusi dokumen
Bukti Penomoran Regulasi internal
Rekapitulasi distribusi dokumen bukti distribusi
dokumen