Elemen Penilaian Pemegang EP Status

1.1. Perencanaan dan Kemudahan Akses Bagi Pengguna

Layanan
1.1.1. Puskesmas menyediakan Jenis – jenis Pelayanan
1.1.1.1. SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas Cholishoh, Tari
1.1.1.2. SK Jenis-jenis Pelayanan Cholishoh, Tari
1) Hasil Identifikasi dan Analisis Kebutuhan Wulan
1.1.1.3. Rencana Lima Tahunan Wulan
1) Bukti Pertemuan Penyusunan Rencana Lima Wulan
Tahunan
1.1.1.4. RUK Wulan
1) Hasil Analisis Kebutuhan dan Harapan Wulan
Masyarakat
2) Hasil Analisis Data Kinerja Inten
3) Bukti Pertemuan Penyusunan RUK Wulan
1.1.1.5. RPK Wulan
1) Bukti Pertemuan Penyusunan RPK Wulan
1.1.1.6. RPK Bulanan Wulan
1) Hasil Pemantauan dan Capaian Kinerja Wulan
Bulanan
2) Bukti Pertemuan Penyusunan RPK bulanan Wulan
1.1.1.7. Perubahan Kebijakan Pemerintah/Pemda atau
Revisi Kebijakan
1) RPK Revisi Inten
2) Bukti Penyusunan Revisi Perencanaan Inten
1.1.2. Kemudahan Akses Informasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis Pelayanan,
Kegiatan-kegiatan Puskesmas, Akses terhadap
Pelayanan, dan Akses Penyampaian Umpan Balik
1.1.2.1. SK Hak dan Kewajiban Pasien Cholishoh, Tari
1.1.2.2. SK Media Komunikasi dan Koordinasi Inten
1) Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien Inten
a. Media Informasi Hak dan Kewajiban Inten
Pasien
2) Bukti Sosialisasi Jenis-jenis Pelayanan Inten
Puskesmas sesuai media komunikasi yang
ditetapkan
a. Media Informasi Jenis-jenis Pelayanan Inten
Puskesmas
1.1.2.3. Evaluasi dan Tindak Lanjut Kepatuhan Petugas Inten
dalam implementasi Pemenuhan Hak dan
Kewajiban Pasien
1) Bukti Evaluasi kepatuhan petugas dalam Inten
implementasi hak dan kewajiban pasien
2) Bukti Evaluasi Hasil Sosialisasi Jenis-jenis Inten
Pelayanan
 3) Bukti Tindak Lanjut Inten
1.1.2.4. Upaya Memperoleh Umpan Balik Inten
1) SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Inten
Layanan
2) SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Inten
Layanan
3) SOP Pengukuran Kepuasan Pasien Inten
4) SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Inten
Pengguna Layanan
a. Bukti Umpan Balik Pengguna Layanan dan Inten
Tindak Lanjutnya
b. Bukti Pengukuran Kepuasan Pasien dan Inten
Tindak Lanjutnya
c. Bukti Penanganan Aduan/Keluhan dari Inten
Pengguna Layanan dan Tindak Lanjutnya

1.2. Tata Kelola Organisasi

1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang, tanggung jawab, tata
hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
1.2.1.1. SK Penetapan Penanggung Jawab dan Cholishoh, Tari
Koordinator Pelayanan
1.2.1.2. SK Kode Etik Perilaku Pegawai Cholishoh, Tari
1) Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku Cholishoh, Tari
pegawai
2) Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode Cholishoh, Tari
etik perilaku
1.2.1.3. SK Pendelegasian Wewenang Manajerial Cholishoh, Tari
1) Surat Pendelegasian Wewenang Manajerial Cholishoh, Tari
2) SOP Pendelegasian Wewenang Manajerial Cholishoh, Tari
1.2.2. Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
1.2.2.1. SK Pedoman Tata Naskah Chulfiana
1) Pedoman Tata Naskah Chulfiana
1.2.2.2. SK Pengendalian Dokumen Chulfiana
1.2.2.3. Dilakukan pengendalian, penataan, dan Chulfiana
distribusi dokumen
1) SOP Pengendalian Dokumen Chulfiana
2) SOP Penataan Dokumen Chulfiana
3) SOP Distribusi Dokumen Chulfiana
a. Bukti pengendalian dan distribusi Chulfiana
dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen
1.2.3. Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja
 Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
1.2.3.1. SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Lely
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
1.2.3.2. Daftar Identifikasi Jaringan Pelayanan dan Lely
Jejaring Puskesmas
1.2.3.3. KAK Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Lely
Jejaring Puskesmas
1) Jadwal Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Lely
Jejaring Puskesmas
2) Laporan Pelaksanaan Pembinaan Jaringan Lely
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
1.2.3.4. Evaluasi dan tindak lanjut pencapaian Lely
indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas
1) Hasil evaluasi indikator kinerja pembinaan Lely
jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas
2) Bukti hasil tindak lanjut Lely
1.2.4. Puskesmas menjamin ketersediaan data dan
informasi melalui penyelenggaraan sistem
informasi puskesmas
1.2.4.1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Della
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi
1) SK Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Della
Data, serta Pelaporan dan Distribusi Informasi
2) SOP Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan Della
3) SOP Analisis Data Della
4) SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi Della
a. Bukti pengumpulan dan penyimpanan Della
laporan
b. Bukti analisis data Della
c. Bukti pelaporan dan distribusi informasi Della
1.2.4.2. Evaluasi dan tindak lanjut penyelenggaraan Della
SIP secara periodik
1) Bukti evaluasi penyelenggaraan sistem Della
informasi puskesmas
2) Bukti hasil tindak lanjut Della
1.2.4.3. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Inten
dengan sistem informasi yang digunakan
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP
dengan pertimbangan etik
1.2.5.1. SOP Pelaporan dan penyelesaian dilemma etik Lely
1.2.5.2. Bukti pelaporan dilemma etik Lely
1.2.5.3. Bukti dukungan kepala dan atau pegawai Lely
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
 dilemma etik

1.3. Manajemen Sumber Daya Manusia

1.3.1. Tersedia SDM dengan jenis, jumlah, dan
kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan
1.3.1.1. Analisis jabatan dan beban kerja Susi
1) Bukti analisis jabatan Susi
2) Bukti analisis beban kerja Susi
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar Susi
hadir dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan
1.3.1.2. Peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen Susi
kebutuhan tenaga
1.3.1.3. Bukti Upaya pemenuhan tenaga Susi
1.3.1.4. Surat permohonan kredensial dan atau Susi
rekredensial
1) Surat permohonan kredensial dan atau Susi
rekredensial
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada Susi
penetapan kewenangan klinis dari tim
kredensial dinkes
3) Bukti tindak lanjut hasil kredensial dan atau Susi
rekredensial
1.3.2. Setiap pegawai mempunyai uraian tugas yang
menjadi dasar pelaksanaan kinerja pegawai
1.3.2.1. SK Penetapan Uraian Tugas Pegawai Maryuli, Dhani
1.3.2.2. SK Indikator Penilaian Kinerja Pegawai Maryuli
1.3.2.3. SOP Penilaian Kinerja Pegawai Maryuli
1) Hasil Penilaian Kinerja pegawai Maryuli
2) Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja Maryuli
pegawai
1.3.2.4. SK Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai Maryuli
1) SOP Survei Kepuasan Pegawai Maryuli
1.3.2.5. KAK Survei kepuasan pegawai Maryuli
1) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai Maryuli
2) Instrumen survei kepuasan pegawai Maryuli
3) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil Maryuli
survei kepuasan pegawai
4) Bukti Upaya perbaikan Maryuli
1.3.3. Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk
mengembangkan ilmu dan keterampilan yang
diperlukan
1.3.3.1. Bukti informasi peluang peningkatan Susi
kompetensi pegawai
1.3.3.2. RUK yang mencantumkan kegiatan Susi
peningkatan kompetensi pegawai
 1.3.3.3. SOP penerapan hasil peningkatan kompetensi Maryuli
pegawai
1) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan Susi
kompetensi oleh pegawai
2) Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan Susi
kompetensi yang diikuti pegawai
1.3.4. Setiap pegawai mempunyai dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
1.3.4.1. Tersedia isi dokumen kepegawaian yang Misnatun
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang
bekerja di puskesmas
1) SK Kelengkapan isi dokumen kepegawaian Maryuli
2) SOP Pengumpulan dokumen kepegawaian Maryuli
a. Dokumen kepegawaian tiap pegawai
1.3.4.2. Evaluasi dan tindak lanjut secara periodik Susi
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian
1) Bukti evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran Susi
data kepegawaian
2) Bukti tindak lanjut hasil evaluasi kelengkapan Susi
dan pemutakhiran data kepegawaian
1.3.5. Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib
mengikuti orientasi
1.3.5.1. KAK Orientasi pegawai Wulan
1) Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai Wulan
1.3.5.2. Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Wulan
orientasi pegawai
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi Wulan
pegawai
2) Bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan Wulan
kegiatan orientasi pegawai
1.3.6. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan K3
1.3.6.1. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab Angie
terhadap program K3
1) SK Penetapan coordinator atau tim K3 Angie
2) SK Penetapan program K3 Angie
a. Dokumen program K3 Angie
b. Bukti evaluasi program K3 Angie
1.3.6.2. Dilakukan pemeriksaan Kesehatan secara Angie
berkala terhadap pegawai
1) RUK RPK yang mencantumkan kegiatan Angie
pemeriksaan Kesehatan berkala bagi pegawai
2) Bukti hasil pemeriksaan berkala Kesehatan Angie
pegawai
1.3.6.3. Ada program imunisasi bagi pegawai sesuai Angie
tingkat risiko dalam pelayanan
1) RUK RPK yang mencantumkan kegiatan Angie
 imunisasi bagi pegawai
a. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan Angie
b. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai Angie
1.3.6.4. Ada pegawai terpapar infeksi, kekerasan, atau Angie
cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya
1) Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai Angie
2) Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap Angie
pegawai

1.4. Manajemen Fasilitas Keselamatan

1.4.1. Disusun dan diterapkan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi
Manajemen Keselamatan dan Keamanan
Fasilitas, Manajemen Bahan Berbahaya Beracun
(B3), dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan
bencana, manajemen kebakaran, manajemen
alat Kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan
Pendidikan MFK
1.4.1.1. SK Penetapan Penanggung Jawab MFK Puspita
1.4.1.2. SK Program MFK Puspita
1.4.1.3. Dilakukan identifikasi terhadap area-area Puspita
berisiko
1) Bukti identifikasi area berisiko Puspita
1.4.1.4. Disusun daftar risiko (risk register) yang Puspita
mencakup seluruh lingkup program MFK
1) Daftar risiko program MFK Puspita
1.4.1.5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per Puspita
triwulan terhadap pelaksanaan MFK
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK Puspita
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan Puspita
evaluasi program MFK
1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan
manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas
1.4.2.1. SOP Identifikasi pengunjung, petugas, dan Puspita
pekerja alih daya
1.4.2.2. SOP Inspeksi fasilitas Puspita
1) Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Puspita
regulasi yang ditetapkan di puskesmas
1.4.2.3. Dilakukan simulasi kode darurat secara berkala Puspita
1) Bukti hasil simulasi kode darurat (kode merah Puspita
dan kode biru)
1.4.2.4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Puspita
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
1) Dokumen ICRA bangunan Puspita
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
 pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan
ketentuan perundang-undangan
1.4.3.1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 Angie
1.4.3.2. SOP Pengelolaan limbah B3 di puskesmas Angie
1) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 Angie
dan limbah B3
1.4.3.3. Tersedia IPAL sesuai ketentuan peraturan Angie
perundang-undangan
1) Izin IPAL Angie
1.4.3.4. Apabila terdapat tumpahan dan atau Angie
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh Angie
petugas
2) Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis Angie
dari penanganan/pajanan B3 atau
limbah B3
3) Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan Angie
dan analisis
1.4.4. Puskesmas Menyusun, memelihara,
melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana
1.4.4.1. Hasil identifikasi risiko bencana di Puskesmas / Rukmana, Eka
Hazard Vulnerability Assessment (HVA)
1.4.4.2. Bukti pelaksanaan program manajemen Rukmana, Eka
kedaruratan dan bencana
1.4.4.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Rukmana, Eka
terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi
1) Bukti pelaksanaan simulasi Rukmana, Eka
2) Bukti hasil evaluasi tahunan Rukmana, Eka
3) Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai Rukmana, Eka
simulasi
1.4.4.4. Dilakukan perbaikan manajemen kedaruratan Rukmana, Eka
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan
1) Bukti rencana perbaikan program manajemen Rukmana, Eka
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan Rukmana, Eka
1.4.5. Puskesmas Menyusun, memelihara,
melaksanakan, dan melakukan evaluasi
manajemen pengamanan kebakaran termasuk
sarana evakuasi
1.4.5.1. Bukti pelaksanaan program manajemen Angie
pengamanan
1.4.5.2. Dilakukan inspeksi, pengujian, dan Angie
 pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api
1) Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi / Angie
pengujian
2) Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur Angie
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api
1.4.5.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Angie
terhadap manajemen pengamanan kebakaran
1) Bukti pelaksanaan simulasi Angie
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program Angie
manajemen pengamanan kebakaran
1.4.5.4. SK Larangan merokok bagi petugas, pengguna Angie
layanan, dan pengunjung di area puskesmas
1.4.6. Puskesmas Menyusun dan melaksanakan
pengelolaan program untuk memastikan semua
peralatan Kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
fungsi alat Kesehatan
1.4.6.1. Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan Lely
aspak
1.4.6.2. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Lely
mengoperasikan alat Kesehatan tertentu
1.4.6.3. SOP pemeliharaan alat Kesehatan Lely
1) Jadwal pemeliharaan alat Lely
2) Bukti pemeliharaan alat Kesehatan Lely
3) Bukti kalibrasi alkes Lely
1.4.7. Puskesmas Menyusun dan melaksanakan
pengelolaan untuk memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
utilitas
1.4.7.1. Daftar inventarisasi sistem utilitas Lely
1.4.7.2. SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas Lely
dan sistem penunjang lainnya
1) Bukti pelaksanaan program manajemen Lely
utilitas dan sistem penunjang lainnya
1.4.8. Puskesmas Menyusun dan melaksanakan
Pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas
1.4.8.1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puspita
puskesmas terkait MFK
1.4.8.2. Bukti pelaksanaan pemenuhan program Puspita
Pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
1.4.8.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Puspita
 pelaksanaan pemenuhan Pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1) Bukti evaluasi program Pendidikan manajemen Puspita
fasilitas dan keselamatan bagi petugas
2) Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil Puspita
evaluasi
1.5. Manajemen Keuangan
1.5.1. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
keuangan melaksanakan manajemen keuangan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
1.5.1.1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Yully N
manajemen keuangan
1) SK Penetapan Pengelola Keuangan Yully N
2) SK Pengelolaan keuangan Yully N
3) SOP Pengelolaan keuangan Yully N
1.5.1.2. Laporan keuangan Yully N
bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan

1.6. Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja

1.6.1. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja
1.6.1.1. SK Indikator kinerja puskesmas Yully N
1.6.1.2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan Yully N
penilaian kinerja puskesmas secara periodik
1) SK pengawasan, pengendalian dan penilaian Yully N
kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi Yully N
3) SOP Supervisi Yully N
4) SOP lokakarya mini Inten
5) SOP Audit internal Inten
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen Yully N
a) Bukti pelaksanaan, pengawasan, Yully N
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik
b) Bukti pelaksanaan pemantauan dan Yully N
evaluasi
c) Bukti pelaksanaan supervisi Yully N
d) Bukti pelaksanaan lokakarya mini Wulan
e) Bukti audit internal Inten
f) Bukti pertemuan tinjauan manajemen Yully N
1.6.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
puskesmas lain
 1) Bukti hasil evaluasi Yully N
2) Bukti tindak lanjut Yully N
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang Yully N
dilakukan
1.6.1.4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Yully N
pengendalian, penilaian kinerja
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, Yully N
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik
1.6.1.5. Hasil pengawasan dan pengendalian dalam Yully N
bentuk perbaikan kinerja
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan Yully N
dan pengendalian
2) Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan Inten
(revisi RPK bulanan)
1.6.1.6. Dokumen PKP Inten
1.6.2. Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
1.6.2.1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Wulan
triwulanan secara konsisten dan periodik
1) Jadwal lokmin bulanan dan triwulanan Wulan
2) Notula lokmin bulanan dan triwulanan Wulan
3) Undangan lokmin bulanan dan triwulanan Wulan
4) Daftar hadir lokmin bulanan dan triwulanan Wulan
1.6.2.2. Dilakukan pembahasan permasalahan dan Wulan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan, Wulan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
1.6.2.3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Wulan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan
1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana Wulan
kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan triwulanan
1.6.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
melakukan pengawasan, pengendalian kinerja,
dan kegiaatn perbaikan kinerja melalui audit
internal dan pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana
1.6.3.1. SK Tim Audit Inten
1.6.3.2. Disusun rencana program audit internal Inten
tahunan
1) KAK Audit internal Inten
2) Rencana Audit internal Inten
3) Bukti pelaksanaan audit internal Inten
4) Instrumen audit internal Inten
 1.6.3.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Inten
internal kepada kepala puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit, dan unit terkait
1) Laporan hasil audit internal Inten
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Inten
Kepala Puskesmas, tim mutu puskesmas, pihak
yang diaudit dan unit terkait
1.6.3.4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan Inten
rekomendasi hasil audit internal
1.6.3.5. Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu Inten
merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Inten
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen Inten
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen Inten
4) Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan Inten
manajemen
1.6.3.6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Inten
manajemen yang ditindaklanjuti dan dievaluasi
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi Inten
hasil pertemuan tinjauan manajemen

1.7. Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Kota

1.7.1. Puskesmas harus mendapat pembinaan dan
pengawasan terpadu dari dinkes kota
1.7.1.1. SK Kepala Dinkes tentang SOTK Puskesmas Cholishoh, Tari
yang dilengkapi kejelasan tugas, wewenang,
dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja
dan persyaratan jabatan
1.7.1.2. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB Cholishoh, Tari,
Inten
1) Jadwal program pembinaan TPCB Cholishoh, Tari,
Inten
1.7.1.3. Ada bukti bahwa dinkes melaksanakan Cholishoh, Tari,
pembinaan secara terpadu melalui TPCB Inten
1) Hasil self assessment puskesmas Cholishoh, Tari,
Inten
2) Hasil analisis berdasarkan SA puskesmas Cholishoh, Tari,
sebagai bahan pembinaan Inten
3) Surat tugas TPCB Cholishoh, Tari,
Inten
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan tpcb Cholishoh, Tari,
Inten
1.7.1.4. Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil Cholishoh, Tari,
pembinaan Inten
1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan Cholishoh, Tari,
oleh TPCB kepada Kepala Dinkes Inten
 2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan Cholishoh, Tari,
kepada Puskesmas yang disampaikan secara Inten
resmi
1.7.1.5. Ada bukti bahwa TPCB melakukan Cholishoh, Tari,
pendampingan penyusunan RUK dan RPK Inten
1) RUK Puskesmas Cholishoh, Tari,
Inten
2) RPK Puskesmas Cholishoh, Tari,
Inten
3) Bukti hasil pendampingan penyusunan RUK Cholishoh, Tari,
dan RPK Inten
a. Surat tugas TPCB untuk pendampingan Cholishoh, Tari,
penyusunan RUK dan RPK Inten
b. Notula Cholishoh, Tari,
Inten
c. Daftar hadir Cholishoh, Tari,
Inten
1.7.1.6. Ada bukti TPCB menindaklanjuti hasil Cholishoh, Tari,
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan Inten
tinjauan manajemen Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin Cholishoh, Tari,
dan pertemuan tinjauan manajemen Inten
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara
resmi
1.7.1.7. Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan Cholishoh, Tari,
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi Inten
penyelenggaraan pelayanan
1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja puskesmas Cholishoh, Tari,
Inten
2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi Cholishoh, Tari,
kinerja puskesmas Inten
1.7.1.8. Puskesmas menerima dan menindaklanjuti Cholishoh, Tari,
umpan baik hasil pembinaan dan evaluasi Inten
kinerja oleh TPCB
1) Bukti puskesmas menerima dan Cholishoh, Tari,
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil Inten
pembinaan
2) Bukti puskesmas menerima dan Cholishoh, Tari,
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil Inten
evaluasi kinerja