Formula SA

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
KRITERIA 1.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4 BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, 1.1.1.1
poster
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
dan jadwal pelayanan. 1.1.1.2
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dengan masyarakat 1.1.1.3 7.2.2.1
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau mekanisme memperoleh informasi
atau kegiatan lainnya. kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil 1.1.1.4 4.1.1.3
kegiatan lain untuk memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat penyusunan mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait kebutuhan masyarakat
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, 1.1.1.5 4.1.1.7
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas: keselarasan rencana dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta 1.1.1.6
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas visi, misi, tupoksi Puskesmas
KRITERIA 1.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

1. Pengguna pelayanan diikut sertakan secara SPO tentang cara mendapatkan umpan balik,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan
mutu dan kinerja pelayanan dan kepuasan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan 1.1.2.1 4.1.2.1
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat 1.1.2.2 4.1.2.2
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. 1.1.2.3 4.1.2.3

1. Peluang pengembangan dalam SPO ttg pengembangan pelayanan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan 1.1.3.1
Page 1 file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/651673757.xls
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan maupun pelayanan di Puskesmas 1.1.3.2
kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka untuk memberikan pelayanan 1.1.3.3
kepuasan terhadap pengguna pelayanan.

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun RUK Puskesmas
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masayarakat. 1.1.4.1 5.2.1.1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten 1.1.4.2 5.2.1.2
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Notulen rapat penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta 1.1.4.3
visi, misi, tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi 1.1.4.4
5. Ada kesesuaian antara Rencanaan Pelaksanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. SPM Puskesmas 1.1.4.5

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring.
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai program 1.1.5.1
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai 1.1.5.2
pencapaian hasil pelayanan. kinerja
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring,
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan dan tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 1.1.5.3
maupun Penanggungjawab Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan program berdasar hasil monitoring
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan 1.1.5.4
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk yang disediakan oleh Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat 1.2.1.1.
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis 1.2.1.2
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas SK Kepala Puskesmas tentang pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan 1.2.2.1 4.2.2.1
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas Puskesmas. SPO penyampaian informasi
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampain informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sasaran program, lintas program, lintas sektor 1.2.2.2 4.2.2.5
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang
pelayanan melayani program, dan akses thd Puskesmas 1.2.3.1 4.2.3.4
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 1.2.3.2
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan. 1.2.3.3 4.2.3.1
4. Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan

pelayanan memudahkan akses terhadap 1.2.3.4
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 1.2.3.5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat,
dan pelaksana untuk membantu pengguna sasaran program, pasien untuk berkomunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan Kepala Puskesmas, Penanggungjawab 1.2.3.6
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. program, dan pelaksana

1. Ada kejelasan jadual pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 1.2.4.1 4.2.3.1
2. Jadual pelaksanaan kegiatan disepakati

bersama. 1.2.4.2 4.2.4.2
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual dan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadual 1.2.4.3 4.2.4.4
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya integrasi penyelenggaraan program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.1 7.2.2.3
efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi
kegiatan didokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm 1.2.5.2
penyelenggaraan program dan pelayanan
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam 1.2.5.3
tidak terulang kembali penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya proses peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian
pencegahan. dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang 1.2.5.4
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar kegiatan monitoring dan tindak lanjut 1.2.5.5
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pemberian informasi kepada masyarakat
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. 1.2.5.6
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 1.2.5.7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Penanggungjawab dan dengan kepala Puskesmas 1.2.5.8
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 1.2.5.9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga manajemen risiko baik dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, program maupun pelayanan di PuskesmasSPO
tidak terjadi penyimpangan maupun tentang penyelenggaran program, SPO tentang
keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib 1.2.5.10
administratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas 1.2.5.11

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik dari pengguna pengguna pelayanan, media komunikasi yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang disediakan untuk menyampaikan umpan balik 1.2.6.1 4.2.6.1
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dan umpan balik 1.2.6.2 4.2.6.3 7.6.5.2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik 1.2.6.3 4.2.6.4 7.6.5.3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik 1.2.6.4
JUMLAH
1. Ada indikator yang jelas untuk penilaian SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator 1.3.1.1 4.3.1.1
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik berdasarkan Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian
indikator yang ditetapkan kinerja, dan hasil penilaian kinerja 1.3.1.2
3. Hasil penilaian dianalisis dan diumpan Hasil analisis penilaian kinerja.

balikkan pada pihak terkait 1.3.1.4 4.3.1.3
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja 1.3.1.4 4.3.1.4
Puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK disusun berdasar penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya 1.3.1.5 4.3.1.5

1. Data kinerja Puskesmas dikumpulkan secara SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data
periodik sesuai ketentuan yang berlaku kinerja 1.3.2.1 4.3.1.1
2. Kinerja Puskesmas dianalisis secara periodik. Hasil analisis periodik penilaian kinerja
1.3.2.2 4.3.1.3
3. Ditetapkan acuan yang jelas tentang indikator Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja
dan standar untuk mengukur kinerja Puskesmas. dengan menggunakan indikator dan standar yang 1.3.2.3
jelas
4. Hasil analisis data kinerja dibandingkan SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kajibanding, instrumen kajibanding, laporan 3.1.7.1
dilakukan juga kajibanding (benchmarking) kajibanding 3.1.7.2
dengan Puskesmas yang lain. 3.1.7.3
1.3.2.4 3.1.7.4
3.1.7.5
3.1.7.6
3.1.7.7
5. Ada bukti yang menunjukan bahwa evaluasi Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja
kinerja pelayanan digunakan untuk perbaikan berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja 1.3.2.5
pelayanan. pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
KRITERIA 2.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4 BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB IX
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang 2.1.1.1
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
pendirian puskesmas 2.1.1.2
ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dan ketersediaan pelayanan 2.1.1.3
kesehatan
4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Bukti ijin operasional puskesmas 2.1.1.4

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen. 2.1.2.1
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 2.1.2.2

tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 2.1.2.1
lingkungan yang sehat.

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan 2.1.3.1
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Denah puskesmas

dan kenyamanan. 2.1.3.2
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia 2.1.3.3
lanjut

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan 2.1.4.1 8.5.1.1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan 2.1.4.2 8.5.1.2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

prasarana Puskesmas monitoring 2.1.4.3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana Bukti monitoring

Puskesmas yang ada 2.1.4.4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring

monitoring 2.1.4.5
1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non 8.5.2.1
2.1.5.1
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis 8.6.2.1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan dan bukti
2.1.5.2
terhadap peralatan medis dan non medis pelaksanaan pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non medis monitoring 2.1.5.3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

peralatan medis dan non medis monitoring 2.1.5.4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

monitoring 2.1.5.5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
non medis yang perlu dikalibrasi jadual, dan bukti pelaksanaan kalibrasi 2.1.5.6 8.6.2.2
7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan

memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku 2.1.5.7

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2.2.1.1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

Puskesmas 2.2.1.2
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas 2.2.1.3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang Kepala Puskesmas 2.2.1.4
ditetapkan.

Bukti analisis kebutuhan tenagan
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 2.2.2.1
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis 2.2.2.2 5.1.1.1. 8.7.1.1
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan 2.2.2.3
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 2.2.2.4 5.3.1.1.
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat ijin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipersyaratkan 2.2.2.5
dipenuhi

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten. oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2.3.1.1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program Puskesmas 2.3.1.2 5.1.1.2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur. 2.3.1.3
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas Kepala Puskesmas,
kewenangan yang berkait dengan struktur Penanggungjawab program dan pelaksana 2.3.2.1
organisasi Puskesmas kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Uraian tugas Kepala Puskesams,
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Penanggungjawab program dan pelaksana
tugas, tanggung jawab dan peran dalam kegiatan 2.3.2.2 8.7.4.1
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

uraian tugas 2.3.2.3 8.7.4.4

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas 2.3.3.1
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan struktur 2.3.3.2

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab program, dan Pelaksana
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kegiatan 2.3.4.1 5.1.1.1 8.1.1.2
2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar Rencana pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas, Penanggungjawab program, dan 2.3.4.2 5.1.1.4
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
berdasarkan kebutuhan 2.3.4.3
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di Puskesmas yang update 2.3.4.4
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan 8.7..3.2
pengembangan pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 2.3.4.5 8.7.3.3
pelayanan 8.7.3.4
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Kebijakan tentang kewajiban menerapkan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan 2.3.4.6
hasil pelatihan

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengikuti program orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk Puskesmas, Penanggungjawab program dan 2.3.5.1 5.1.2.1
mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan program orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, maupun 5.1.2.2
2.3.5.2
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum 5.1.2.3
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, maupun dan pelatihan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 2.3.5.3
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tujuan dan tata nilai Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 2.3.6.1 5.1.3.1
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.2
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan
nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 2.3.6.3 5.1.3.2
harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.4 5.1.3.3
tata nilai Puskesmas. Puskesmas

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung maupun oleh Penanggungjawab program
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 2.3.7.1
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang 2.3.7.2
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggungjawab Stuktur organisasi tiap program
Upaya Puskesmas yang efektif. 2.3.7.3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen
dibakukan. pencatatan dan pelaporan 2.3.7.4

1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab program dan pelaksana
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
kegiatan pembangunan berwasaran kesehatan dan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
pemberdayaan masyarakat mulai dari berwawasan kesehatan dan pemberdayaan 2.3.8.1
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi, masyarakat
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi SPO pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat dalam pembangunan perencanaan maupun pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas, Puskesmas 2.3.8.2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan SPO komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg penyelenggaraan program dan 2.3.8.3
Puskesmas kegiatan Puskesmas

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian akuntabilitas Penanggungjawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk program dan Penanggungjawab pelayanan.
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, 2.3.9.1
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
wewenang dari Pimpinan dan/atau pendelegasian wewenang
Penanggungjawab Upaya Puskesmas kepada 2.3.9.2
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas,
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
balik dari pelaksana kegiatan kepada kepada Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja 2.3.9.3
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
program untuk ditindak lanjuti,

1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
pelayanan Puskesmas diidentifikasi dalam penyelenggaran program dan kegiatan 2.3.10.1 5.4.1.1
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
2.3.10.2 3.1.3.2 5.4.1.3
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-

koordinasi dengan pihak-pihak terkait pihak tekait 2.3.10.3 5.4.1.5
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 2.3.10.4

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program 2.3.11.1
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas program Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas 2.3.11.2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya/Kegiatan SPO pelaksanaan program dan pelayanan

Puskesmas sesuai kebutuhan Puskesmas 2.3.11.3
4. Ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk Kebijakan dan SPO pengendalian dokumen
pengendalian dokumen dan pengendalian dan SPO pengendalian rekaman 2.3.11.4
rekaman pelaksanaan kegiatan..
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan SPO 2.3.11.4

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. internal 2.3.12.1
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal 2.3.12.2

3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan internal
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan 2.3.12.3
Puskesmas
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

didokumentasikan komunikasi internal 2.3.12.4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal 2.3.12.5

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Puskesmas terhadap lingkungan. 2.3.13.1 5.1.5.1
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
risiko akibat program dan kegiatan Puskesmas. manajemen risiko. Panduan manajemen 9.1.1.5
risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: 9.1.1.6
2.3.13.2
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan 9.1.1.7
risiko 9.1.1.8
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 5.1.5.2
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 5.1.5.3 9.1.1.9
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya 2.3.13.3
5.1.5.4 9.1.1.10
5.1.5.5

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan
dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab 2.3.14.1
kegiatan pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja 2.3.14.2 5.6.3.1
kegiatan.
3. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Panduan pentahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk mencapai indikator untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target 2.3.14.3
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab lanjut monitoring kinerja
Upaya Puskesmas untuk mengetahui kemajuan 2.3.14.4
pelaksanaan program/ kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
kinerja Puskesmas. monitoring kinerja 2.3.14.5

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan SK Kepala Puskesmas dan panduan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pengelolaan anggaran yang melibatkan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Penanggungjawab program dan pelaksana
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, 2.3.15.1
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan Puskesmas pengelola keuangan 2.3.15.2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran

anggaran dalam pelaksanaan program dan 2.3.15.3
kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas pengelola keuangan 2.3.15.5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja pengelola Hasil audit kinerja pengelola keuangan
keuangan 2.3.15.6

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan 2.3.16.1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan. pengelola keuangan 2.3.16.2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran, dokumen proses
yang disusun sesuai dengan rencana operasional pengelolaan keuangan 2.3.16.3
4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan Dokumen laporan dan pertanggung jawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku keuangan 2.3.16.4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan 2.3.16.5

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan
harus tersedia di Puskesmas data dan informasi di Puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan 2.3.17.1
tanggung jawab
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, SPO pengumpulan, penyimpanan, dan

dan retriving (pencarian kembali) data retriving (pencarian kembali) data 2.3.17.2 5.5.1.4
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SPO analisis data

menjadi informasi 2.3.17.3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SPO pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh informasi 2.3.17.4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
pengelolaan data dan informasi data dan informasi 2.3.17.5

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayana Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran 2.4.1.1 7.1.3.3
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa 2.4.1.2 7.1.3.1
mereka. Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap memenuhi hak dan kewajiban pengguna
hak dan kewajiban pengguna. 2.4.1.3 7.1.3.3

1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab tentang aturan main dalam pelaksanaan
urogram/upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam program dan pelayanan di Puskesmas 2.4.2.1
melaksanakan program kegiatan Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas. nilai dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian 2.4.2.2
aturan main)

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak /Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK 2.5.1.1 7.1.2.5
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang ketiga 2.5.1.2 7.1.2.6
berlaku
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus ketiga
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian 2.5.1.3
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak 2.5.2.1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi,
berdasarkan indikator dan standar kinerja, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2.2
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring
2.5.2.3
dan evaluasi

1. Ditetapkan Penanggungjawab barang SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
inventaris Puskesmas pengelola barang 2.6.1.1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan 2.6.1.2
maupun untuk penyelenggaraan program.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas program pemeliharaan 2.6.1.3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja 2.6.1.4
5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan
peralatan yang memenuhi persyaratan. barang termasuk bahan berbahaya 2.6.1.5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas.

Puskesmas Program kerja kebersihan lingkungan 2.6.1.6
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja. 2.6.1.7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik SK Penanggungjawab kendaraan Program

roda empat maupun roda dua. kerja perawatan kendaraan 2.6.1.8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja 2.6.1.9
10. Pencatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris 2.6.1.10 2.6.1.10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
KRITERIA 3.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS BAB 1 BAB 2 BAB III BAB 4 BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB IX
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK wakil manajemen mutu

3.1.1.1
Penanggungjawab manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
jawab Penanggungjawab manajemen mutu wakil manajemen mutu 3.1.1.2
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
disusun bersama oleh Penanggungjawab puskesmas
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan 3.1.1.3
Penanggungjawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 3.1.1.4
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan 6.1.1.6
3.1.1.5
mutu dan kinerja secara konsisten dan tertulis, foto) 6.1.2.3
berkesinambungan.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
kinerja Puskesmas. puskesmas 3.1.2.1 6.1.2.1 9.4.2.4
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kinerja, notulen tinjauan manajemen
kegiatan yang tersusun dan di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja 3.1.2.2 6.1.2.5
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil

hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil pertemuan dan rekomendasi
audit kinerja, pertemuan tinjauan yang lalu, dan 3.1.2.3
rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak 3.1.2.4
lanjut

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan wakil manajemen mutu
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk 3.1.3.1
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas masing 2.3.10.1 3.1.3.2
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan 6.1.3.1
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari 6.1.3.2
Puskesmas ditindaklanjuti. pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, 3.1.3.3
dan bukti pelaksanaan
6.1.3.3
6.1.3.4

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Laporan kinerja, Analisis data kinerja
digunakan untuk meningkatkan kinerja 3.1.4.1
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik SPO audit internal. Pembentukan tim audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam internal. Pelatihan tim audit internal. Program
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator- kerja audit internal 3.1.4.2
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan hasil audit internal
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen mutu dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas untuk 3.1.4.3
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Laporan tindak lanjut temuan audit internal
rekomendasi dari hasil audit internal. 3.1.4.4
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah hasil rekomendasi audit internal
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. 3.1.4.5

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan SPO untuk mendapatkan asupan pengguna
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas, tentang kinerja puskesmas 3.1.5.1
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum- Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk forum pemberdayaan masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan 3.1.5.2
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei muapun forum-forum Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
pemberdayaraan masyarakat dianalisis dan 3.1.5.3
ditindak lanjuti.

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pelayanan, pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang 3.1.6.1
dikumpulkan secara periodik
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 3.1.6.2
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif. SPO tindakan korektif 3.1.6.3
4. Ada prosedur tindakan preventif. SPO tindakan preventif 3.1.6.4
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, yang tidak sesuai
tindakan korektif, dan tindakan preventif. 3.1.6.5

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding (kerangka acuan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun kajibanding) 3.1.7.1 6.1.6.1
rencana kajibanding
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan 3.1.7.2 6.1.6.2
pelaksana menyusun instrumen kajibanding
3. Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai dengan Dokumen pelaksanaan kajibanding
rencana kajibanding 3.1.7.3 6.1.6.3
4. Hasil kajibanding dianalisis untuk Analisis hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan 3.1.7.4 6.1.6.4
5. Disusun rencana tindak lanjut kajibanding Rencana tindak lanjut kajibanding 3.1.7.5 6.1.6.4
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Laporan tindak lanjut kajibanding
kajibanding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program 3.1.7.6 6.1.6.5
dan kegiatan
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 6.1.6.6
kajibanding,tindak lanjut dan manfaatnya. penyelenggaraan kegiatan kajibanding 3.1.7.7
6.1.6.7
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
KRITERIA 4.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS BAB IV BAB 1 BAB 7
1. Dilakukan identfikasi kebutuhan dan SPO identifikasi kebutuhan dan harapan 4.1.1.1
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat/sasaran program terhadap program
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis 4.1.1.2
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan masyarakat/sasaran program
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metoda dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan 4.1.1.3
masukan untuk penyusunan kegiatan. program dan rencana kegiatan program 1.1.1.4
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh 4.1.1.4
Kepala Puskesmas bersama dengan kepala Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada 4.1.1.5

kepada masayarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan SPO koordinasi dan komunikasi lintas program 4.1.1.6
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan dan lintas sektor
lintas sector terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh 4.1.1.7
rencana kegiatan untuk tiap Upaya Puskesmas. kepala Puskesmas 1.1.1.7

1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik 4.1.2.1
Upaya Puskesmas menyusun kerangka acuan (asupan) pelaksanaan program
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 1.1.2.1
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis 4.1.2.2
didokumentasikan dan dianalisis. dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi 1.1.2.2
umpan balik
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi 4.1.2.3
dari masyarakat maupun sasaran program oleh pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya tindak lanjut pembahasan
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 4.1.2.4
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap 4.1.2.5
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, 4.1.3.1
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi dsb
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan 4.1.3.2

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalah tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui forum-forum 4.1.3.3
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan komukasi dengan masyarakat, sasaran program,
pembahasan dengan masyarakat, sasaran lintas program, lintas sektor
kegiatan, lintas program dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan program Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak 4.1.3.4
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. lanjut thd hasil evaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan sosialisasi 4.1.3.5

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program kegiatan 4.2.1.1
dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Data kepegawaian pelaksana program 4.2.1.2
yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi 4.2.1.3
diinformasikan kepada sasaran
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual Bukti pelaksanaan kegiatan program 4.2.1.4
yang ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut 4.2.1.5
pelaksanaan kegiatan

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan 4.2.2.1
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, penyampaian informasi 1.2.2.1
individu yang menjadi sasaran
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan 4.2.2.2
kepada lintas program terkait penyampaian informasi 1.2.2.2
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan 4.2.2.3
kepada lintas sector terkait penyampaian informasi
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev 4.2.2.4
informasi yang disampaikan kepada sasaran, aluasi, hasil evaluasi
lintas program, dan lintas sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil 4.2.2.5
penyampaian informasi. evaluasi

1. Penanggungjawab dan pelaksana kegiatan Jadual pelaksanaan kegiatan program 4.2.3.1
Upaya Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang 4.2.3.2
metoda dan tehnologi yang dikenal oleh metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam 4.2.3.3
dengan jelas kepada masyarakat mengkomunikasikan kegiatan program dg
masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3.4
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas 1.2.3.1
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Bukti tindak lanjut. 4.2.3.5
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada masyarakat SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan 4.2.3.6
dan/atau sasaran dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan perubahan jadual (jika memang terjadi perubahan
Penanggung jawab dan pelaksana memberikan jadual)
kemudahan bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SPO untuk menyepakati bersama tentang cara 4.2.4.1
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran program atau masyarakat
program
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan 4.2.4.2
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO monitoring, hasil monitoring 4.2.4.3

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tetpat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO evaluasi, Hasil evaluasi 4.2.4.4

melakukan evaluasi terhadap ketepata waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.4.5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evalausi.

1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Hasil identifikasi masalah dan hambatan 4.2.5.1
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan program
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan analisis masalah dan 4.2.5.2
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis hambatan, rencana tindak lanjut
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan
3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas Rencana tindak lanjut 4.2.5.3

dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.5.4

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan 4.2.5.5
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan media Surat Keputusan ttg media komunikasi yang 4.2.6.1
komunikasi untuk menangkap keluhan digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
masyarakat/sasaran atau sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan media Surat Keputusan ttg media komunikasi yang 4.2.6.2
komunikasi untuk memberikan umpan balik digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang disampaikan masyarakat atau sasaran program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Bukti analisis keluhan 4.2.6.3
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan
4. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.6.4
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan
5. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya SPO penanganan keluhan dan umpan balik 4.2.6.5
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut keluhan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator 4.3.1.1.
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan dan target pencapaian program
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator 4.3.2.2.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan yang ditetapkan
indikator yang ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian 4.3.3.3.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis program
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.3.4.4.

Puskesmas, dan Pelaksana menindak lanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut 4.3.5.5
didokumentasikan.
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
II
KRITERIA 5.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS BAB 5 BAB 2 BAB 8

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi SK persyaratan kompetensi Penanggungjawab program
Penanggungjawab Upaya Puskesmas sesuai dengan pedoman 5.1.1.1
program.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Upaya SK penetapan Penanggungjawab program
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. 5.1.1.2
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Hasil analisis kompetensi

Penanggungjawab Upaya Puskesmas 5.1.1.3
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis Rencana peningkatan kompetensi

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi 5.1.1.4
Penanggungjawab Upaya Puskesmas.
PROMKE
KRITERIA 5.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2
S
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggungjawab Upaya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk orientasi
mengikuti kegiatan orientasi
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
orientasi untuk Penanggungjawab maupun Pelaksana yang Kepala Puskesmas
baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab dan Pelaksana SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka orientasi)
acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
Upaya Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan program
2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi

kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan,
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sasaran, dan tata nilai
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
PROMKE
S
1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan pembinaan SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan
yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai pembinaan
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengkomunikasikan Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadualan kepada sosialisasi
lintas program dan lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
yang disepakati bersama dan sesuai pedoman lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
koordinasi lintas program dan lintas sektor
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap akibat pelaksanaan program
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Hasil analisis risiko
program melakukan analisis risiko
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
program merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
program melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi dengan bukti pelaksanaan
risiko
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab
Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya Puskesmas untuk program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan Upaya Puskesmas.
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun rencana, Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi hasil SMD
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
swasta.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
Puskesmas
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
Puskesmas
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan program baik pada RUK RUK dan RPK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan program
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Penanggungjawab Upaya Jadual kegiatan program
Puskesmas dan Pelaksana.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab membahas hasil Hasil analisis
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas RPK Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan Hasil monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan rekomendasi hasil pembahasan
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Hasil penyesuaian rencana
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan SPO perubahan rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan Dokumentasi hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
rencana kegiatan didokumentasikan.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Ada uraian tugas Penanggungjawab Upaya Puskesmas yang Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Dokumen uraian tugas pelaksana
Puskesmas
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan Isi dokumen uraian tugas
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi Isi dokumen uraian tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban Bukti pendistribusian uraian tugas
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan Hasil monitoring
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut
tugas oleh Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Bukti tindak lanjut

tugas oleh pelaksana, Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas kajian ulang uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan Uraian tugas yang direvisi
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
berdasarkan usulan dari Penanggungjawab Upaya Puskesmas
sesuai hasil kajian.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sector untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan lintas Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan lintas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
sector mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
dalam kerangka acuan. lintas sektor
5. Komunikasi lintas program dan lintas sector dilakukan Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sector.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program komunikasi dan koordinasi program,
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan sektor
lintas sector terkait
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Bukti pelaksanaan koordinasi
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
Upaya Puskesmas
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
yang digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
dokumen eksternal yang diberlakukan pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
kegiatan disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan penyelenggaraan program
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan program.
pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melaksanakan Hasil monitoring
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja SK evaluasi kinerja program
tiap Upaya Puskesmas,
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja SPO evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memahami kebijakan

dan prosedur evaluasi kinerja program
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melaksanakan SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Upaya Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur kegiatan
yang ditetapkan
2. Hasil monitoring ditindak lanjuti untuk perbaikan dalam Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memberikan arahan SPO pengarahan kepada pelaksana
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian Bukti pelaksanaan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama pelaksana Bukti pelaksanaan tindak lanjut
program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Hasil penilaian kinerja
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun pelaksanaan pertemuan
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
dan dilaporkan Kabupaten/kota
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran SK hak dan kewajiban sasaran program
sesuai dengan kerangka acuan,
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
sasaran, pelaksana program, lintas program dan lintas sektor
terkait.
JUMLAH 0 0 0
PROMKE
S
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
budaya dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana
2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut
melaksanakan aturan tersebut
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan tindak Bukti tindak lanjut
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
JUMLAH 0 0 0
TOTAL SKOR #REF! #REF! #REF!

TOTAL EP
CAPAIAN
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
II
PROMKE KES SKOR
KRITERIA 6.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
S LING Max
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti
Upaya Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas adanya kegiatan penggalangan komitmen) 10
secara berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya 10
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan program 10

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang 10
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas.
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas menyusun rencana Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari 10
perencanaan mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memberikan peluang Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor program, lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 10
Upaya Puskesmas.
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROMKE KES SKOR
KRITERIA 6.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI Max
S LING
1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama pelaksana Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya 10
perbaikan yang perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasaran indikator-indikator Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan 10
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan 10
hasil monitoring dan penilaian kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara 10
berkesinambungan.
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
SKOR
S LING Max
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait 10
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran- Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
saran inovatif untuk perbaikan kinerja 10
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja 10
4. Lintas program dan lintas sektor terikait berperan aktif Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Dilakukan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, 10
dalam upaya untuk perbaikan kinerja. dan/atau sasaran program
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk sasaran program untuk memperoleh masukan 10
memberikan masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program 10
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 10
perbaikan kinerja.
JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja perbaikan kinerja 10
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
prosedur yang ditetapkan 10
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 30 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Rencana kajibanding pelaksanaan program
Upaya Puskesmas menyusun rencana kajibanding 10
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Instrumen kajibanding

Upaya Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen 10
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan Laporan pelaksanaan kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan kajibanding 10
4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan kajibanding
hasil kajibanding yang dituangkan dalam rencana perbaikan 10
kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bersama dengan Laporan pelaksanaan perbaikan

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10
6. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi kegiatan kajibanding

kegiatan kajibanding 10
7. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kajibanding 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 70 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Ada program KIA yang mengacu pada Pedoman dari Dinas Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
2. Terdapat indikator-indikator kinerja program KIA dan Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
pencapaiannya 10
3. Program KIA disusun berdasar pencapaian kinerja program Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari
KIA di Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja 10
4. Terdapat kerangka acuan pelaksanaan program KIA Kerangka acuan pelaksanaan program KIA 10
5. Program KIA dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan Laporan pelaksanaan program KIA
10
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
program KIA 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Kepala Puskesmas berpartisipasi dan menyusun program Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
PONED sesuai acuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
2. Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam menetapkan SK, SPO pelaksanaan PONED

keseluruhan mekanisme pelaksanaan program PONED 10
3. Ada dukungan Pelaksanaan PONED dalam bentuk

Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
4. Terbentuk dan berfungsinya tim PONED Puskesmas Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan
program PONED 10
5. Terdapat upaya peningkatan kompetensi tim PONED Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim 10
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONED SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu 10
7. Tersedia prosedur penanganan kasus-kasus emergensi SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
obstetric dan neonatal yang dapat ditangani di Puskesmas 10
PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur untuk melakukan rujukan ke SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
rumahsakit PONEK 10
9. Terlaksananya fungsi rujukan dari Puskesmas PONED ke Data rujukan ke rumah sakit PONEK
RS PONEK untuk kasus-kasus yang ditak dapat ditangani di 10
Puskesmas PONED
JUMLAH 0 0 0 0 0 90 0.00%
PROMKE KES SKOR
S LING Max
1. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menyusun program Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas Puskesmas 10
2. Kepala Puskesmas berperan aktif dalam menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program penanggulan Penanggulanggan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 10
Kesehatan Tingkat Pertama
3. Adanya tim penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian
dengan program kerja tim tugas yang jelas 10
4. Dilaksanakannya program penanggulangan HIV/AIDS Program kerja tim, laporan kegiatan tim
sesuai dengan program kerja tim 10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja
program tim 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 50 0.00%
PROMKE KES SKOR
KRITERIA 6.1.10 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI Max
S LING
1. Adanya ketentuan di Puskesmas untuk menerapkan strategi SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
DOTS dalam penanganan kasus TB 10
2. Dilaksanakannya strategi DOTS dalam penanganan kasus Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan 10
3. Terdapat prosedur penanganan TB dengan strategi DOTS SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
10
4. Pelaksanaan penanganan kasus TB sesuai dengan prosedur Laporan pelaksanaan strategi DOTS
10
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan strategi DOTS di Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi
Puskesmas DOTS 10
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan strategi Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas 10
JUMLAH 0 0 0 0 0 60 0.00%
TOTAL SKOR 0 0 0 0 0 0
TOTAL EP 550
CAPAIAN 0.00%
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
SKOR
KRITERIA 7.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran 10
2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran 10
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur SPO pendaftaran
tersebut 10
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan 10
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form
puas terhadap proses pendaftaran survei pasien 10
6. Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak Hasil survei dan tindak lanjut survei
puas 10
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SPO identifikasi pasien

pendaftaran 10
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
di tempat pendaftaran 10
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan tempat pendaftaran 10
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur 10
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan,
fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan 10
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama MOU dengan tempat rujukan

dengan fasilitas rujukan lain 10
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan pasien/keluarga
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien 10
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan kewajiban masing- pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti 10
masing pelaksanaan penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan
keluarga pasien pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 10
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

ruang pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, SPO pendaftaran

dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SPO koordinasi dan komunikasi antara

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
agar pasien/keluarga pasien memperoleh (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer 10
pelayanan pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
proses pemberian pelayanan di Puskesmas maupun karyawan (misal melalui rapat) 10
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis SPO alur pelayanan pasien
yang dipahami oleh petugas 10
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SPO alur pelayanan pasien

informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual
berserta jadual pelayanan pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan 10
rujuakn konsultatif)
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling sering terjadi pada kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
masyarakat yang dilayani SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk 10
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan. 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SPO pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 10
klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan 10
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak SPO pelayanan medis

terjadi pengulangan yang tidak perlu 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat yang harus diperoleh selama proses pengkajian
dalam rekam medis (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi 10
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang harus diperoleh selama proses pengkajian 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat 10
waktu
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SPO Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 10
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
ini. darurat, bukti pelaksanaan 10
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan. 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai tempat rujukan untuk menerima rujukan) 10
kemampuan lebih tinggi
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan 10
klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang SPO pembentukan tim interprofesi bila
profesional untuk melakukan kajian jika dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan 10
diperlukan penanganan secara tim kesehatan masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SPO pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 10
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti 10
memenuhi persyaratan mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal inventaris peralatan klinis di puskesmas 10
pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi
tempat pelayanan peralatan yang perlu disterilisasi, jadual 10
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
digunakan menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu 10
petugas disterilkan
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan
untuk menyusun rencana layanan medis dan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu
rencana layanan terpadu jika diperlukan jika diperlukan penanganan secara tim 10
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan 10
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) 10
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan evaluasi 10
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut. 10
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam 10
penyusunan rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 10
3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya 10
pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SPO layanan terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan SPO layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas 10
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan SPO layanan terpadu

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SPO penyusunan layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan SPO pemberian informasi ttg efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan 10
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Rekam medis

dalam rekam medis 10
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat SPO pendidikan/penyuluhan pasien

pendidikan/penyuluhan pasien. 10
JUMLAH 0 70
SKOR
Max
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi SPO informed consent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan 10
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SPO informed consent

persetujuan tersebut 10
4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent

didokumentasikan. pada rekam medis 10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed consent. tindak lanjut 10
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SPO rujukan
jejaring fasilitas rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan SPO rujukan

kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan 10
layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SPO persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 10
menerima rujukan.
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan SPO rujukan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, SPO rujukan
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima dirujuk 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan 10
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut 10
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Selama proses rujukan secara langsung semua SPO rujukan
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
sesuai dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti pelaksanaannya 10
JUMLAH 0 20
SKOR
Max
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SPO pelayanan klinis
klinis 10
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku 10
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan 10
5. Layanan yang diberikan kepada pasien Rekam medis

didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan dilakukan Rekam medis

berdasarkan perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Rekam medis

10
8. Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 10
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
JUMLAH 0 80
SKOR
Max
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi yang biasa ditangani 10
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat (emergensi) darurat 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi 10
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan MOU kerjasama

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Panduan, SPO kewaspadaan universal
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam 10
penanganan pasien berisiko tinggi.
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan,
dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan penggunaan dan pemberian darah dan produk 10
prosedur yang baku darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai Rekam medis pasien yang mendapat transfusi
kebijakan dan prosedur atau produk darah 10
JUMLAH 20
SKOR
Max
1. Ditetapkan Indikator untuk memantau dan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis 10
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Data tindak lanjut

tersebut untuk perbaikan layanan klinis. 10
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi SPO identifikasi dan penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan 10
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SPO identifikasi dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjut 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tindak lanjut keluhan 10
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam menghindari pengulangan yang tidak perlu 10
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis
menjamin kesinambungan pelayanan yang menjamin kesinambungan layanan 10
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. 10
JUMLAH 0 30
SKOR
Max
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 10
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 10

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. 10
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di puskesmas. 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
oleh tenaga kesehatan yang kompeten kewenangan melakukan sedasi 10
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas puskesmas 10
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien
petugas melakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 10
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien 10
JUMLAH 0 50
SKOR
Max
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan kajian sebelum dapat dilakukan di puskesmas. SPO tindakan 10
melaksanakan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SPO tindakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasar hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SPO tindakan pembedahan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada 10
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus SPO informed consent

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur SPO tindakan pembedahan
yang ditetapkan 10
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis 10
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus SPO tindakan pembedahan

selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis 10
JUMLAH 0 70
SKOR
Max
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di 10
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi 10
layanan yang diberikan
JUMLAH 0 40
SKOR
Max
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
tersedia secara reguler 10
2. Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
makanan untuk semua pasien rawat inap dan 10
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
kebutuhan pasien 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar 10
menu
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka SPO pemberian edukasi bila keluarga
diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien menyediakan makanan 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan pembusukan yang aman 10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan pembusukan 10
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan SPO distribusi makanan
memenuhi permintaan khusus 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko SPO asuhan gizi
nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SPO asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor 10
terapi gizi
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor
10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien 10
2. Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien 10
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien
4. Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
lain yang menerima pasien, apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana 10
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan SPO alternatif penanganan pasien yang
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan dilakukan 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada SPO rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau 10
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan SPO tranportasi rujukan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan 10
keluarga yang menemani) selama proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang SPO rujukan

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih 10
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang
rujukan, perlu/harus dirujuk 10
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari SPO rujukan, form persetujuan rujukan

pasien/keluarga pasien 10
JUMLAH 0 40 0.00%
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP 1510
CAPAIAN 0.00%
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
II
SKOR
Max
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan diPuskesmas yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, 10
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka ketentuan jam buka pelayanan 10
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 10
4. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium Persyartan kompetensi petugas yang melakukan

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan interpertasi hasil pemeriksaan lab 10
berpengalaman.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
pengambilan dan penyimpan spesimen spesimen 10
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SPO pemeriksaan lab

10
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap SPO pemantauan pelaksanaan prosedur

pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut 10
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 10
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan SPO pelayanan di luar jam kerja
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di 10
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10
specimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan kerja diri 10
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 10
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SPO pengelolaan reagen
laboratorium 10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SPO pengelolaan limbah

terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai 10
dengan prosedur.
JUMLAH 0 110 0.00%
SKOR
Max
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil 10
pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Metode kolaboratif digunakan untuk SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil Rekam medis 10
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 10
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan Rekam medis 10
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
didalam rekam medis pasien 10
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 10
pelaksanaan pelayanan lab
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
yang harus tersedia lain yang harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan 10
tersedia. order)
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua reagensia agar evaluasi dan tindak lanjut
memberikan hasil yang akurat dan presisi. 10
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara SPO pelabelan

lengkap dan akurat. 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang pemeriksaan lab 10
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan lab
dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan rentang nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
seperlunya. evaluasi dan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
mutu pelayanan laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SPO kalibrasi dan validasi instrumen

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak 10
yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

tindakan perbaikan 10
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK tentang PME, Hasil PME

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang 10
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SPO rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan
pemantapan mutu internal dan eksternal PME 10
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
SKOR
Max
1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
yang potensial di laboratorium dan di area lain 10
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas 10
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SPO pelaporan program keselamatan dan

pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insidens, Bukti laporan
pengelola program keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK dan SPO tentang penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya 10
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti
lanjut risiko keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, 10
analisis, dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SPO orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 10
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 10
peralatan yang baru.
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat metode yang digunakan untuk SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat 10
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SPO penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat 10
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab SK Penanggung jawab pelayanan obat

10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh SK tentang pelayanan obat 24 jam

hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat 10
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat

10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 10
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep 10
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat 10
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan sesuai persyaratan 10
khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat 10
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 10
kepada pasien stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan Bukti pelaksanaan pengawasan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SPO peresepan psikotropika dan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal narkotika 10
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri sendiri oleh pasien/keluarga 10
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat 10
JUMLAH 0 90 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SPO penyimpanan obat 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai dengan informasi SPO pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga 10
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang SPO pemberian informasi ttg efek samping obat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek atau efek yang tidak diharapkan 10
yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah 10
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
obat yang kedaluwarsa/rusak 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

kebijakan dan prosedur. 10
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SPO pelaporan efek samping obat
10
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi samping obat, KTD,
efek samping penggunaan obat dan KTD, 10
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC 10
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur 10
baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab mengambil tindakan untuk 10
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Laporan, dan bukti perbaikan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses 10
pengelolaan dan pelayanan obat.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi pelayanan 10
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana SPO penyimpanan obat emergensi di unit
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi pelayanan 10
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara SPO monitoring penyediaan obat emergensi di
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan
nasional, undang-undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 10
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara SPO pelayanan radiodiagnostik
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien.
JUMLAH 0 20 0.00%
SKOR
Max
1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan program dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10
2. Program keamanan merupakan bagian dari Kerangka acuan program dan Dokumen Program
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib keselamatan di Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun 10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan
dan memenuhi standar terkait, undang-undang peraturan perundangan penggunaan peralatan 10
dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan infeksius dan berbahaya 10
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi SPO manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, khusus untuk mengurangi risiko radiasi 10
badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SPO program orientasi, pelaksanaan program

diberi orientasi tentang prosedur dan praktek orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak 10
lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan 10
bahan berbahaya tindak lanjut
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik 10
2. Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
pengalaman yang memadai melaksanakan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian 10
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang SK tentang ketentuan petugas yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. menginterpertasi hasil pemeriksaan radio 10
diagnostik
4. Petugas yang kompeten yang memadai, SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan pasien ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring, dan tindak lanjut monitoring 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi Kerangka acuan atau panduan program
dan dilaksanakan pemeliharan peralatan radiologi 10
2. Program termasuk inventarisasi peralatan Panduan program, Daftar inventaris 10

3. Program termasuk inspeksi dan testing Panduan program, jadual inspeksi dan testing,
peralatan bukti inspeksi dan testing 10
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti
peralatan kalibrasi dan perawatan 10
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan peralatan 10
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang
penting ditetapkan harus disediakan 10
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

lain tersedia. 10
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman 10
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
untuk akurasi dan hasilnya. monitoring, dan tindak lanjut 10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap Pemberian label pada semua perbekalan
dan akurat 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang SK tentang persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik 10
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

yang kompeten 10
3. Penanggungjawab pelayanan radiologi Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,

mengembangkan, melaksanakan, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
mempertahankan kebijakan dan prosedur tindak lanjut 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab pelayanan radiologi SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan radiologi Panduan pengendalian mutu pelayanan
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, 10
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggungjawab pelayanan memantau dan Hasil pemantauan dan review pelayanan
mereview pelayanan radiologi yang disediakan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan 10
review
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Panduan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu termasuk validasi Panduan program pengendalian mutu

metode tes. 10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan Panduan program pengendalian mutu

harian hasil pemeriksaan. 10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Panduan program pengendalian mutu

cepat bila ditemukan kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
SKOR
Max
1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi SK tentang standardiasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan diagnosis dan terminologi yang digunakan 10
sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
dan terminology yang disusun oleh Puskesmas terminologi di puskesmas 10
(minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan 10
standard nasional atau local.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
petugas terhadap informasi medis 10
2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan 10
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metoda
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang identifikasi 10
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 10
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK dan SPO penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 10
berlaku.
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas 10
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil 10
dan tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam SPO kerahasiaan rekam medis
medis 10
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
secara rutin. puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 10
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan dipantau secara listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab pemantauan dan tindak lanjut 10
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika 10
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan 10
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur 10
dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan. 10
JUMLAH 0 60 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 10
penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SPO pengendalian dan pembuangan
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya 10
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti 10
prosedur penanganan bahan berbahaya pemantauan, dan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti 10
prosedur penanganan limbah berbahaya. pemantauan, dan tindak lanjut
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada rencana program untuk menjamin Panduan program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas 10
2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

dalam perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik puskesmas 10
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, Panduan program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, 10
dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. lanjut 10
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus untuk 10
persyaratan khusus untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SPO sterilisasi

perlu disterilkan 10
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

prosedur secara berkala pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan 10
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SK dan SPO tentang bantuan peralatan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat dipenuhi.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada Daftar inventarisasi peralatan puskesmas
di Puskesmas 10
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis kalibrasi 10
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang 10
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan. Dokumentasi hasil pemantauan
10
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar 10
tidak mengganggu pelayanan.
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi pelayanan klinis 10
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi 10
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi SPO peningkatan kompetensi, pemetaan

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, 10
kualifikasi bukti pelaksanaan
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 10
lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Bukti analisis, bukti tindak lanjut
hasil evaluasi 10
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan SK tentang keterlibatan petugas pemberi

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 10
pelayanan klinis
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan 10
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan 10
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan pelatihan 10
oleh tenaga kesehatan.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu pada petugas 10
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang penilaian 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi kewenangan pada petugas pemberi pelayanan 10
setiap tenaga kesehatan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH 0 40 0.00%
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP 1720
CAPAIAN 0.00%
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
II
SKOR
Max
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indicator dan standard mutu klinis Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang 10
tersedia, dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala pelaporan berkala indikator mutu klinis 10
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bukti tindak lanjut 10
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi SK tentang keharusan melakukan identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC,
Kondisi Potensial Cedera (KPC) maupun KNC 10
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan 10
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. 10
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut 10
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Kerangka acuan, Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, evaluasi, dan tindak lanjut 10
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
JUMLAH 0 100 0.00%

SKOR
Max
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis. SK tentang Penanggungjawab
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam 10
keselamatan dan budaya perbaikan yang pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
berkelanjutan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan 10
keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk menilai perilaku penilaiannya 10
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian 10
keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan, Perencanaan Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak 10
lanjut
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti 10
evaluasi dan tindak lanjut
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria
kriteria yang ditetapkan menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi 10
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Dokumentasi penggalangan komitmen,

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara berkesinambungan mutu klinis dan keselamatan pasien yang 10
ditingkatkan dalam organisasi dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan 10
keselamatan dalam layanan klinis ,
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan 10
diperbaiki. yang akan diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang rencanan 10
jelas.
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis. 10
JUMLAH 0 70 0.00%
SKOR
Max
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil 10
proses pelayanan monitoring dan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis
yang jelas mengacu pada acuan yang jelas 10
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam penyusunan standar 10
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur penyusunan SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

sesuai dengan prosedur 10
JUMLAH 0 50 0.00%
SKOR
Max
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati bersama 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan. 10
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, 10
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran 10
dalam maksud dan tujuan mutu layanan klinis
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 10
2. Target tersebut ditetapkan dengan Adanya target pencapaian mutu klinis yang
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana pertimbangan 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan 10
diperbaiki
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik 10
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan klinis 10
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis pasien 10
dan keselamatan pasien
JUMLAH 0 30 0.00%
SKOR
Max
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien, dengan uraian tugas 10
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, 10
baik program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
tim anggota tim 10
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang pelaksanaan program kerja, monitoring, dan 10
disusun. evaluasi
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur, keselamatan pasien yang disusun secara periodik 10
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan 10
dan masalah keselamatan pasien pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien 10
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
keselamatan pasien disusun dengan dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 10
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk Ketetapan tentang petugas yang bertanggung

melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang 10
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 10
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
JUMLAH 0 80 0.00%
SKOR
Max
1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 10
klinis dan keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk pasien 10
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur
perubahan standar/prosedur pelayanan. jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 10
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
klinis dan keselamatan pasien.
JUMLAH 0 40 0.00%
SKOR
Max
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SPO penyampai informasi hasil
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pasien 10
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil 10
semua petugas kesehatan yang memberikan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

sosialisasi dan komunikasi tersebut. 10
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 10
Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH 0 40 0.00%
TOTAL SKOR 0
TOTAL EP 580
CAPAIAN 0.00%
Puskesmas Beber No. Dokumen : ........ No. Revisi : .... Tgl. Terbit : 13/4/2016 ∑ Halaman: ...
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No 53 Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 e_mail : pkmbeber@yahoo.com
Website : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos 45172
SELF ASSESMENT
ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI FKTP PUSKESMAS
SISTEM MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
2016
Tanda Tangan Pengesahan :

KEPALA
UPT PUSKESMAS DTP BEBER,
Drs. HAERIA, SKM., MKM

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006

Formula SA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formula SA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan

KRITERIA 1.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 1.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 1.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas

KRITERIA 1.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

KRITERIA 1.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS

4. Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan

KRITERIA 1.2.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Jadual pelaksanaan kegiatan disepakati

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

KRITERIA 1.2.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Hasil penilaian dianalisis dan diumpan Hasil analisis penilaian kinerja.

KRITERIA 1.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat 2.1.2.2

KRITERIA 2.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Denah puskesmas

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana Bukti monitoring

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring

KRITERIA 2.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan

KRITERIA 2.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan

KRITERIA 2.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

KRITERIA 2.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

KRITERIA 2.3.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.8 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.9 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.10 DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-

KRITERIA 2.3.11 DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya/Kegiatan SPO pelaksanaan program dan pelayanan

KRITERIA 2.3.12 DOKUMEN DI PUSKESMAS

2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal 2.3.12.2

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

KRITERIA 2.3.13 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.14 DOKUMEN DI PUSKESMAS

KRITERIA 2.3.15 DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran

KRITERIA 2.3.16 DOKUMEN DI PUSKESMAS