PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

Telusur

Elemen Penilaian
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
Kriteria.1.1.1. Sasaran Materi Telusur
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan prioritas

EP 1.
 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.

EP 2
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Tokoh masyarakat, Kepala Komunikasi Puskesmas dg
masyarakat. Puskesmas, Petugas. masyarakat

EP 3
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.

EP 4
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Kepala Puskesmas, pengelola Proses penyusunan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan program, lintas sektor, tokoh perencanaan Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat masyarakat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

EP 5
 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas:
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan Program/Upaya Puskesmas, keselarasan antara rencana,
tugas pokok Puskesmas pelaksana kegiatan. kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi.

Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat

secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja
pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan
terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Tokoh masyarakat, sasaran Umpan balik pelayanan
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan program, pasien/keluarga pasien
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

EP 1.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan
tentang mutu pelayanan Penanggung jawab program, analisis umpan balik
pelaksana kegiatan. masyarakat

EP 2
 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi Penanggung jawab dilakukan untuk menanggapi
pengguna pelayanan. Program/Upaya Puskesmas, umpan balik
pelaksana kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Kepala Puskesmas, Identifikasi dan respons
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi Penanggung jawab peluang pengembangan
untuk perbaikan Program/Upaya Puskesmas, pelayanan
pelaksana kegiatan.

EP 1
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Penanggung jawab Motivasi dari Kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Program/Upaya Puskesmas, Puskesmas untuk melakukan
sumber daya pelaksana kegiatan inovasi melalui
diterapkannya siklus
PDSA/PDCA

EP 2
 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Penanggung jawab program, Perbaikan dalam mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam pelaksana kegiatan kerja (SOP) dan teknologi
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna sebagai hasil inovasi
pelayanan. perbaikan

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara

terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.

EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK
program dan lintas sektoral. Penanggung jawab dan RPK
Program/Upaya Puskesmas dan
lintas sektor
EP 3
 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.

EP 4
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.

EP 1
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.

EP 2
 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Program/Upaya Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan. Pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas. Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 dan Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kepala Puskesmas, Revisi rencana berdasarkan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil Penanggung jawab hasil monitoring
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Program/Upaya Puskesmas dan
kebijakan pemerintah. Penanggung jawab pelayanan

EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan

dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Sasaran program, pasien, Pemahaman tentang jenis
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan keluarga pasien pelayanan yang disediakan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh

informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Sasaran program, masyarakat, Informasi ttg tujuan, sasaran,
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai pasien, keluarga pasien, lintas tupoksi, dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program, lintas sektor. Puskesmas.
Puskesmas

EP 1
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Sasaran program, masyarakat, Kejelasan dan ketepatan
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pasien, keluarga pasien, lintas pemberian informasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas sektor
masyarakat dan pihak terkait.

EP 2
Jumlah

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Sasaran program, pasien, Kemudahan menjangkau
keluarga pasien Puskesmas

EP 1
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sasaran program, pasien, Kemudahan memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan keluarga pasien pelayanan Puskesmas

EP 2
 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Petugas pelaksana program, Pelaksanaan jadwal
pelayanan di Puskesmas pelayanan

EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Petugas pelaksana program, Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap pelayanan di Puskesmas penyelenggaraan pelayanan
masyarakat.

EP 4
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan Petugas pelaksana program, Strategi komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan di Puskesmas masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap
pelayanan
Ep 5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama

dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang
direncanakan

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

EP 1
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Penanggung jawab Proses/cara penyusunan
Program/Upaya Puskesmas, jadwal dan memperoleh
pelaksana kegiatan kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat
EP 2
 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Pelaksana program dan Pelaksanaan program sesuai
rencana yang disusun pelayanan di Puskesmas dengan jadwal

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas

didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Lintas program, lintas sektor. Koordinasi dan integrasi
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, dalam penyelenggaraan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan program dan pelayanan di
pelayanan. Puskesmas

EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Pelaksana program dan Pelaksanaan
didokumentasikan. pelayanan di Puskesmas pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan

EP 2
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian,
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Penanggung jawab tindak lanjut masalah-
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan Program/Upaya Puskesmas, masalah spesifik yang terkait
pencegahan agar tidak terulang kembali pelaksana. dg penyelenggaraan
program dan pelayanan
Puskesmas

EP 3
 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Kepala Puskesmas,
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Penanggung jawab
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana.
Proses identifikasi, kajian,
tindak lanjut masalah-
masalah potensial yang
mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas

EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Pelaksana program dan Monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan pelayanan di Puskesmas kegiatan dan pelayanan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan Puskesmas
kebutuhan pelanggan.

EP 5
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Tokoh masyarakat, sasaran Pemberian informasi ttg
pengguna pelayanan dan pihak terkait. program, pasien/keluarga pasien kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas

EP 6
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan program
dan pelayanan

EP 8
 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Pelaksana program dan Koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program dan
pelayanan

EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, tertib
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan Program/Upaya Puskesmas, administrasi, dan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan pelaksana kegiatan. pengembangan teknologi.
maupun keterlambatan. (Catatan: EP ini sebetulnya
menanyakan tentang barrier-barier yang sudah disediakan
untuk mencegah terjadinya kesalahan  lihat swiss
cheese diagram)

EP 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Penanggung jawab Dukungan kepala Puskemas
pimpinan Puskesmas Program/Upaya Puskesmas, dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan. program dan pelayanan di
Puskesmas

EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 1
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan
dianalisa, dan ditindaklanjuti pelayanan di Puskesmas
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan
dan umpan balik. pelayanan di Puskesmas
EP 3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik.
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas

EP 1
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Penanggung jawab Upaya dalam upaya peningkatan
Puskesmas Puskesmas dan pelayanan kinerja

EP 2
 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Kepala Puskesmas, Indikator-indikator yang
kinerja Penanggung jawab Upaya digunakan untuk penilaian
Puskesmas dan pelaksana kinerja

EP 3
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan untuk
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam Penanggung jawab Upaya mencapai target yang
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang Puskesmas ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring dan
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil Penanggung jawab penilaian kinerja
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan

EP 5

Jumlah

Kriteria 1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap

indikator kinerja Puskesmas.

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Kepala Puskesmas, umpan balik hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait Penanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas, dan pelaksana

EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Kepala Puskesmas, perbandingan data kinerja
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Penanggung jawab Upaya terhadap standar dan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas, dan pelaksana kajibanding dengan
Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perbaikan
Puskesmas, dan pelaksana kinerja
EP 3
 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
periode berikutnya Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perencanaan
Puskesmas, dan pelaksana puskesmas
EP 4
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Dokumen

Dokumen
SKOR
Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai SKOR
Maksimal
acuan

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di

puskesmas (baik UKM maupun UKP)
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster.

Rekam kegiatan menjalin komunikasi

Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya

menunjukkan bahwa perencanaan disusun
berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana, kepala
puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan

balik dari masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, maupun
pertemuan di puskesmas atau di lapangan
yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan

tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan

tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi perbaikan

program/pelayanan di Puskesmas,dengan
metoda PDSA/PDCA
Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

RUK Puskesmas: bandingkan dengan SPM Kesehatan

rencana lima tahunan puskesmas apakah Kabupaten dan
sesuai atau tidak rencana pencapaian
SPM Kabupaten
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas

RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan- Pedoman

kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana Perencanaan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Tingkat Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP

RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Ketentuan tentang mekanisme monitoring

yang dituangkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (mekanisme monitoring antara
lain dilakukan melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing penanggung
jawab upaya puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab
terhadap pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas

indikator prioritas untuk monitoring dan Kesehatan
menilai kinerja Kabupaten/Kota
tentang indikator-
indikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring,
dan tindak lanjut monitoring

Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-

jenis pelayanan pada pengguna pelayanan

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap

petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses

Media komunikasi yang disediakan dan

rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini

penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)

Bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

Bukti pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas

Bukti pelaksanaan konsultasi antara

pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab program/pelayanan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

SOP tentang penyelenggaraan program

untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
SOP untuk menerima keluhan dan umpan
balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

umpan balik.

Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung jawab

Dalam kebijakan perencanaan puskesmas

dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja

Rencana monitoring dan penilaian kinerja,

hasil dan tindak lanjutnya

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam

bentuk upaya perbaikian kinerja
RUK yang memuat data dan analisis
penilaian kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

0 0 #DIV/0!

0
0
0.00%
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Hasil analisis kebutuhan masyarakat tahun lalu dan tahun ini, perubahan SK jika ada
penambahan jenis pelayanan, perubahan brosur, flyer jika ada penambahan jenis pelayanan
Penyusunan jadual pelayanan dan penyediaan infromasi jenis pelayanan tahun ini

Bukti-bukti komunikasi dg masyarakat tahun ini dan tahun lalu

Bukti-bukti dilakukan survei dan smd tahun ini dan tahun lalu

RUK tahun lalu, tahun ini, dan tahun depan

RPK tahun lalu, RPK tahun ini
 Kesesuaian RPK thn ini dengan RUK thn ini, dan renstra
Kesesuaian RPK tahun lalu, RUK thn lalu, dan renstra

Bukti-bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun lalu dan tahun ini , Dokumen bukti
umpan balik dari masyarakat sesuai dengan media yang di tetapkan oleh Pusk 1. Rekap kotak
saran. 2. Lokmin linsek dan linprog, 3. Medsos, 4. Survey 5. Register keluhan

Bukti analisis thd umpan balik masyarkat th ini da nth lalu ,Dokumen review dan revisi SK,
Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi dengan masyarakat,
Validasi pada pelanggan pada saat wawancara lintas sector dan wawanvara dg pasien,
Verifikasi , Mencocokkan data diperoleh pada ep 1 dengan notulen pembahasan tim
perenanaan pada saat pembahassan draft RUK
Konfirmasi , Dengan melihat dokumen pengolahan data pada SIP
 Bukti-bukti tanggapan thd keluhan thn ini dan thn lalu Dokumen hasil pembahasan
asupan dari pengguna,

Bukti PDCA di tiap unit thn ini dan thn lalu

Bukti-bukti motivasi yang disampaikan pada lokmin thn ini dan thn lalu
Butki bukti upaya inovatif yang dilakukan thn ini dan thn lalu

RUK thn ini dan RUK thn depan Rencana lima tahunan puskesmas/RSB
- Rencana Tahunan /RBA Puskesmas 2018, 2019
- Analisis kebutuhan masyarakat melalui kegiatan apa saja

RPK thn ini dan RPK thn lalu Tersedia RPK 2018 isinya berbagai sumber anggaran
- RBA bagi BLU

Notulen penyusunan RUK dan RPK thn lalu, thn ini Lokmin bl jan feb maret dan LokTri I
-Dokumen:undangan,daftar hadir, Photo,Notulen
Pastikan RUK dan RPK than ini dan thn lalu terintegrasi dari berbagai upaya Lihat isi RUK/RPK
terdiri lintas Program dan cek kesesuaian dgn program Pusk

Cek kesesuaian Cek kesesuain antara Rencana5 tahunan, RUK dan RPK

Review dan perbaikan SK, panduan, SOP monitoring Bukti-

bukti monitoring sesuai dengan SOP yang disusun untuk tahun ini dan tahun yang lalu, sesuai
dengan SOP yang disusun (catatan: monitoring dapat dilakukan melalui laporan, supervise,
lokakarya mini, dan cara yang lain)SK, Panduan, SOP monitoring kinerja ,hasil notulin
lokmin,lap.audit internal,dan lap.bulanan

Review SK indikator dan revisi SK indikator yang baru dengan memperhatikan PMK 39/2016,
PMK 43/2016, dan jika ada perubahan kebijakan dinas kesehatan kab/kota , SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja harus
sesuai PMK.44,43,39 ,bukti pelaksanaan
Bukti-bukti tindak lanjut monitoring baik yang dilaksanakan tahun ini maupun tahun lalu
Monitoring Ka.Puskesmas saat lokakarya mini,notulen pertemuan dalam
program,lap.bulanan,audit internal

(SOP revisi rencana melalui lokakarya mini) Bukti dilakukannya lokmin bulanan dan dalam
agenda dan notulen menjelaskan adanya perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
berdasar hasil monitoring bulan lalu, SK
melakukan revisi rencana operasional,Panduan Revisi,SOP revisi, notulen lokmin

Revisi SK penetapan jenis pelayanan baik UKM maupun UKP (lihat 1.1.1. EP 1), perhatikan
konsideran mengingat, terkait dengan adanya perubahan peraturan perundangan

Lakukan sosialisasi bagi pasien dan sasaran ttg jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Bukti-bukti penyampaian informasi tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas baik tahun ini maupun tahun lalu 1.Rekam bukti pertemuan sosialisasi:
Kelengkapannya(UANG) Tahun Berjalan dan tahun Lalu.
2.media informasi:Ada Brosur/ Leaflet/ Banner/Video informasi 3.Bukti Ekspedisi dg pihak
terkait SK Kapus tentang menjalin Komunikasi.

Lakukan evaluasi thd penyampaian informasi, bias dilakukan pada saat lokakarya mini lintas
sector, angket/survei pelanggan, dsb

Lakukan evaluasi akses

Lakukan angket pd masyarakat untuk mengetahuai kemudahan mereka mendapat pelayanan,

lakukan analisis, dan tindak lanjuti
Lakukan evaluasi pelaksanaan thd jadwal baik tahun lalu, dan pada tahun berjalan

Upaya-upaya untuk meningkatkan kemudahan akses masyarakat baik akses utk mendapat
pelayanan, akses utk mendapat informasi, dan akses untuk menyampaikan umpan balik

Buat strategi komunikasi berdasar analisis hasil evaluasi thd akses masyarakat (contoh
bagaimana strategi komunikasi untuk memudahkan masyarakat mengetahui jadual, strategi
komunikasi elektronik untuk memudahkan akses thd pelayanan misalnya pendaftaran on-line,
dsb) baik yang dilakukan thn lalu maupun tahun ini

Bukti-bukti kemudahan yang diberikan oleh puskesmas untuk membantu masyarakat dalam
memperoleh informasi maupun menyampaikan umpan balik

Jadual kegiatan baik UKM dan UKP tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti-bukti kesepakatan jadual

Bukti-bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan thd jadual (melalui kegiatan monitoring), baik
tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sector baik tahun lalu
maupun tahun berjalan (baik melalui lokakarya mini, maupun penggunaan tehnologi
informasi)SK, Panduan, SOP tentang koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan
pelayanan dengan pihak terkait Permenkes 46
tahun 2015 tentang akreditasi
Permenkes 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas

Bukti-bukti dokumentasi prosedur dan pelaksanaan kegiatan tahun lalu, dan tahun berjalan
baik UKP, UKM maupun admen, Ada undangan, daftar hadir, photo tetapi tidak ada notulensi
pelaksanaan lokakarya mini

Bukti-bukti dilakukan PDCA pada semua unit dan semua program baik tahun lalu dan tahun
berjalan (minimal satu kali per tahun per unit atau program) Ada
permasalahan spesifik dipuskesmas yang dilakukan kajian di UKM tetapi belum dilakukan
kajian di Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Review dan revisi register risiko (paling tidak dalam 3 tahun pernah dilakukan sekali),
Dilakukan kajian potensial terjadi bidang UKP tetapi UKM dan Admen belum dilakukan kajian
potensial terjadi (KPC, KNC)

Bukti pelaksanaan monitoring sebagai upaya untuk mengupayakan kegiatan dilakukan sesuai
dengan harapan dan dilakukan dengan tertib baik tahun lalu dan tahun berjalan Dokumen hasil
monitoring sesuia SOP dan rencana pencapaian kegiatan serta hasil evaluasi harapan dan
kebutuhan pelanggan PMK 44/2016
PMK 43/2016

Bukti penyampaian infromasi pada masyarakat ttg kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat
baik tahun lalu, dan tahun berjalan, Dokumen penyampaian infromasi pada masyarakat ttg
kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat baik tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti-bukti dilakukan PDCA (lihat EP 3), dan bukti-bukti tindak lanjut perbaikan yang dilakukan
Dokumen PDCA untuk semua Program/upaya serta bukti tindaklanjut perbaikannya

Bukti-bukti konsultasi pelaksana pada penanggung jawab baik tahun lalu, dan tahun berjalan
Bukti berupa buku atau catatan konsultasi
Review SOP koordinasi (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan
koordinasi, SOP Minlok, KA minlok, dokumen rekam kegiatan pelaksanaan koordinasi dlm
pelaksanaan program melalui minlok, atau melalui mekanisme koordinasi lain yang diatur
dalam dalam kebijakan koordinasi di Puskesmas Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Bukti-bukti upaya meminimalkan kesalahan dan penyimpangan dengan adanya: prosedur tertib
administrasi, kebijakan, pedoman, dan SOP-SOP manajemen risiko dan keselamatan pasien,
adanya dukungan tehnologi yang diupayakan untuk mencegah keterlambatan dalam
pelayanan. SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan administrasi manajemen, SOP penyelenggaraan program dan SOP Pelayanan,
SOP tertib administrasi , ada tidaknya dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi.
(misalnya sistem pengendalian dokumen dalam yg berbasis IT, bisa Pedoman penyusunan
tata naskah, PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016 ttg Managemen
Puskesmas

Bukti-bukti kesempatan konsultasi, dan bukti-bukti pengarahan dan dorongan yang

disampaikan pimpinan pada pelaksana misalnya pada pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dan lokakarya mini Rekam bukti pemberian motivasi, arahan dan konsultasi (notulen rapat,
buku konsultasi, notulen apel ) PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016
ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas
Review SK, panduan, SOP komunikasi untuk menerima keluhan dan umpan balik, dan
lengkapi bukti-bukti identifikasi keluhan dan umpan balik masyarakat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan pd tahun ini

Review SK, panduan, SOP penilaian kinerja dan bukti-bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kegiatan pernbaikan terhadap capaian kinerja yang rendah baik tahun lalu
maupun tahun berjalan
Review dan revisi jika perlu thd SK penetapan indikator (perhatikan peraturan perundangan
yang baru: PMK 39, PMK 43, PMK 44)

RUK 2017, RPK 2017, RUK 2018, RPK 2018, RUK 2019, dan rencana lima tahunan memuat
tahapan pencapaian indikator kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti analisis dan penyampaian umpan balik hasil penilaian kinerja baik melalui lokmin maupun
tertulis tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun ini dan tindak lanjutnya dalam perbaikan
kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
Bukti pemanfaatan data kinerja untuk penyuaun RUK dan RPK baik tahun lalu, tahun berjalan,
dan untuk RUK tahun 2019

Bukti-bukti pelaporan kinerja ke dinas kesehatan kabupaten/kota baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
 RDOWS

Regulasi : SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
Dokumentasi : Brosur, flyer.
Observasi : ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan pemberitahuan, poster jenis
pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan
sesuai latar belakang sosial ;

Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat

Dokumentasi : Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan

melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

Regulasi : SK, Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor
Dokumentasi : Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Observasi : Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas,
dan hasil analisis kebutuhan masyarakat Wawancara : Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)

Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumentasi : Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
wawancara : Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Dokumentasi : Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan
umpan balik pelanggan untuk perencanaan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit

pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP

memberi pengarahan kepada anak buah
wawancara : Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya
Dokumentasi : Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Regulasi : Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

Regulasi : RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Observasi : Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Dokumentasi : Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
Observasi : Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP

Observasi : Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

Regulasi : SK, Panduan, SOP monitoring kinerja

Dokumentasi : Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang
disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
Dokumentasi : bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
maupun para penanggung jawab
Wawancara : bagaimana mekanisme montioring kinerja

Regulasi : Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya
mini
Dokumentasi : Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

Regulasi : SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Dokumentasi :Bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

Wawancara : Wawancara
pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Dokumentasi :Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Wawancara : wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman
mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

Dokumentasi :Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
Observasi ; Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : waNwancara pada
pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh
puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Dokumentasi :Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
Observasi ; Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : wawancara
dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau

Observasi ; pengamatan proses pelayanan pada pasien Wawancara :

wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
Dokumentasi ; Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

Dokumentasi ; Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)

Dokumentasi ; Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Dokumentasi ; Bukti Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

Dokumentasi ; Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Dokumentasi :Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat. Wawancara :
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP
Dokumentasi :Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Observasi : bMengambil
sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

Regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi Dokumentasi

:Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada Wawancara : Wawancara
kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan
program kegiatan

Regulasi : Pedoman/panduan tata naskah

Dokumentasi :Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Dokumentasi :Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
register risiko)

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

Dokumentasi : Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

Dokumentasi : Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)

Dokumentasi : BBukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab

Wawancara : bagaimana proses
komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan
regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Dokumentasi
: Bukti pelaksanaan koordinasi

Regulasi : Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan

pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic) observasi :lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan
oleh puskesmas dalam pelayanan

Observasi ; cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
Wawancara : Dukungan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan
kinerja
regulasi : SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Dokumentasi : bukti adanya
umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)

regulasi : SK, Panduan, SOP penilaian kinerja

Dokumentasi : bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

regulasi : SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Dokumentasi :Bukti pengumpulan data indicator kinerja

regulasi : Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator
kinerja yang jelas Observasi :surveior
mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

Dokumentasi : Bukti pHasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Observasi :sSurveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana
Wawancara :pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan

Dokumentasi : Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK Ka Puskesmas No 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , 4 April 2018 ttg jenis pelayanan
yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan dengan jenis pelayanan (UKM; esensial 7/ 6,
UKM pengembangan 7 / 7 , UKP 9 / , Ada Bukti dokumen Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra), RUK yang disusun Belum sepenuhnya sebagai dasar
mengakomodasi 22 jenis pelayanan yg ditetapkan dengan rencana lima tahunan ( renstra /
Rencana Strategi Bisnis ) terutama pelayanan UKP, Perencanaan belum sepenuhnya diselaraskan
dengan PP 2 th 2018 dan pmk 43 th 2016 tentang Standart pelayanan Minimal , Belum ada regulasi
penetapan SK Jenis pelayanan wajib dan Pengembangan dari Dinas Kesehatan kab /Kota,
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan UKM dan UKP sesuai kebutuhan pelayanan dalam
bentuk.Brosur, flyer. Hasil Observasi ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan
pemberitahuan, poster jenis pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian
informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang sosial ;

Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , Tidak ada Tim Penjaringan
komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas ; ada bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP
menjalin komunikasi dg masyarakat

Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui survey, Survey kepuasan masyarakat tetapi belum mengambarkan mana harapan dan
kebutuhan untuk 22 jenis pelayanan, Kotak, pertemuan lintas sektor, inventaris daftar usulan , Masih
ditemukan keluahan kebutuhan masyarakat karena subtansi Quesioner survei belum
mengakomodasi seluruh pelayanan kesehatan yg di SK kan Puskesmas .

Ada regulasi RSB dan RBA menginduk Pusk Babakan Sari : 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , ada
RUK 2018 ttd 3 Januari 2018 , dan ada RPK , tetapi belum mempertimbangan sumber daya
kemapuan puskesmas , dengan target kinerja terlalu tinggi , mengacu renstra dinkes dan kegiatan
terpilih tetapi belum bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. ada
Tim PTP SK 016/SK/A-1/UPT BASUR /2018 tetapi belum sesuai dg tahapan sesuai pmk 44
Sumber Dana berdasarkan APBD, BOK, BLUD, tidak Ada dokumen Bukti lokmin proses
penyusunan dan penetapan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor , tidak
tgl penetapan sebelum musrenbang kecamatan
Ada Dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK , belum ada ke cocokan program
dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat ; tidak ada bukti
kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi , tujuan dan tupoksi puskesmas di Lokmin juga
tidak ada kaji ulang menejmen perubahan program dan kegiatan yg disesuaikan dg misi, Tujuan
dan kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat,

Ada dokumen bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun ini , Dokumen bukti umpan balik
dari masyarakat sesuai dengan media yang 20 jenis di tetapkan oleh Pusk; contoh Posbindu
diadakan pengobatan lagi ; umpan balik ( Rencana dipenuhi pusling) di UKM, di UKP

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu dan kinerja pelayanan tetapi
Khusus UKP , SK no 001/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan , SOP no A/ SOP/IV /2018 ,
komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyaraka penetapan mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan pelayanan, Tidak ada Forum identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat , Proses identifikasi tanggapan umpan balik belum bisa digambarkan secara baik ,
 Ada Dokumen bukti upaya menanggapi respons terhadap umpan balik masyarakat, dan ada
pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan. n+1, dalam bentuk Klarifikasi dan tindak
lanjut dalam Bentuk usulan permohonan mesin antrian , ada Bukti pembahasan dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ; Mesin antrian , dari BLUD /APBD Rp 40.000,-

Ada Dokumen bukti pertemuan sebagian (50 % dari 22 unit pelayanan ) pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas maupun unit pelayanan membahas permasalahan dan belum katagori proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya dalam bentuk PDCA ;
Penambahan sumber daya manusia, alat dan perbaikan sarana komputer

ada Bukti sebagian 30 % dari 7 unit, inovasi dalam perbaikan program ada bukti notulen peningkatan
pelayanan , Ada peran kepala puskesmas mendorong staf dalam melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya dalam bentuk komunikasi internal., Pelatiahan sof skill, Tempat
pemeriksaan awal ; kelengkapan alat penunjang tiap unit yg memerlukan
 Ada Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan dan program puskesmas untuk
memperbaiki mutu pelayanan adanya Hasil-hasil (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya
perbaikan mekanisme kerja ; alur pelayanan dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
adalah dengan penggunaan Mig, Sound system

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun, belum spenuhnya sesuai Rencana lima tahunan jaringan
Pusk Babakan sari, diselaraskan dengan indikator mutu dan indikator pelayanan dengan Definisi Opersional
indikator mutu dan kinerja ( Indikator UKP, Area manajemen, UKM ), terlihat RUK yang disusun belum
menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan , Rumus Perhitungan kinerja belum disepakati
dengan Pemkab dan dinas kesehatan dirahakanke PIS-PK dan SPM

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas tertanggal 3 januari 2018, belum sepenunya sesuai
dengan RSB dan indikator mutu , dan kinerja , yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dan pusk talaboga dan
sumber dana Kapitasi daerah , DPA puskesmas APBD, sumber dari BOK di dalam bentuk POA puskemas
belum sepenuhnya menyelesaikan indikator kinerja puskesmas

ada bukti dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas , dilaksanakan pada pertemuan
lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor, sudah 3 X
Hasil Observasi Upaya puskesmas dalam rencana terintegrasi dituangkan dalam bentuk RBA dan RPK antara
UKM dan UKP , didukung adanya format terintegrasi pengelolaan UKM dan UKP terlihat di keuangan
berdasarkan sumber

Hasil Observasi belum seluruhnya ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas ada kesesuaian antara pencapaian
Indikator mutu dan PKP Puskesmas dan RSB/ Rentstra Puskesmas

ada SK 004/SK/A-1/UPT Basur /2018, Ada SOP A/I/SOP/IV /2018/003 monitoring kinerja , ada bukti
sebagian 80 % pelaksanaan PJ Upaya monitoring kinerja sesuai dengan SOP yang disusun: misalnya rapat,
lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

ada Regulasi SK 013/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. Tetapi penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja model program yg lama , ; Ada Bukti pelaksanaan monitoring
menggunakan indikator yang ditetapkan
ada SOP no A/I/SOP/IV /2018/003A monitoring tindaklanjut untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan oleh Ka.Pusk dan penanggung jawab , tidak ada analisis terhadap hasil
monitoring, dan tidak ada tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab , kepala puskesmas
belum melaksanakan , Hasil wawancara mekanisme monitoring kinerja belum sesuai harapan

ada SK 006/SK/A-1/UPT basur /2018 tentang untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini , ada rencana Revisi program dan kegiatan , pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring untuk ditindak lanjuti dituangkan di POA, RPK, RUK th berikutnya

AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

ada SK No 002/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
mengacu Kemenkes 75 th 2014, dan tidak ada ketetapan kadinkes khusus pusk UKS, Prolanis

Ada Dokumen bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat / pelanggan

Pasien / pengguna pelayanan , pengguna belum mengetahuai sepenuhnya tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas UKM dan UKP
 Ada Dokumen rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas tetapi belum efektif dan efisien terlihat masih ada keluhan
pelaksanaan program dan kegiatan , Hasil wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor belum
sepenuhnya memahami ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

ada Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor, dalam bentuk : Desinfo kader pos yandu lansia dan survey , Hasil
Observasi Penilaian terhadap informasi yang disampaikan kurang mudah dipahami , wawancara dg
pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas belum
sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Ada Bukti upaya puskesmas dalam akses pelayanan , petujuk arah puskesmas, penyampaian program ke
linsek, meminta masukan dari masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik akses terhadap lokasi
puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas puskesmas dalam bentuk Jadwal pelayanan dan jadwal
konsultasi dg penangung jawab program , disetiap ruangan ada nama petugas , Ada evaluasi upaya akses
pelayanan

ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang di butuhkan misal nya penjelasan pelayanan, ada evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang di butuhkan.
 ada jadwal pelaksanaan pelayanan; ada penanggung jawab dan pelaksana kegiatan jadwal pelayanan oleh
koordinator pelaksanaan unit.

ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap
masyarakat dalam bentuk pendaftaran melalui komputersisasi

ada Bukti Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan dalam
bentuk Grup WA dengan 81 anggota ( Masyarakat, LS, Lurah , Tim PKK, kader, karang taruna, guru
Pendidikan dan Puskesmas)

Ada bukti Akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan disediakan rekam bukti, tetapi
belum menggambarkan jenis kebutuhan dan tindak lajnut hasil komunikasi

ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas dan penangung jawab kegiatan program UKP, UKMdan admen
dtuangkan dalam SK jenis layanan dan nama petugas sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan )

ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas UKP dan UKM setiap awal tahun bulan
jadwal yg tidak sesuai dengan rencana sesui layanan yg disepakati dibuat surat pmeberitahuan

Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
disusun SOP koordinasi dan integrasi No A/1/SOP/1/2018/008 tentang penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan , ada bukti SK Koordinasi dan integrasi No 003A/SK/A-1/UPT Basur
/2018 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tidak ada Bukti pelaksanaan
koordinasi intervensi program di pertemuan Lokmin bulanan dan tribulan ( ikut dengan Pusk Babakan sari

Ada Regulasi tata naskah Perwal no 10 th 2017 , bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan
pencatatan kegiatan, tidak ada bukti monev ; Terpantaunya kegiatan terintegrasi , Teridentifikasi masalah
dan hambatan, Teridentifikasi penyebab masalah, Tersesusunnya rencana kerja untuk periode selanjutnya

Masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dalam
bentuk identifkasi resiko UKP (kesalahan identifikasi penyerahan obat pada pasien , RTL : revisi pemberian
obat ). UKM (identifikasi Skrening salah ; RTL; Dibuatkan kartu bandu ), tidak ada disusun SOP tentang
kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas, belum ada kesimpulan dan rekomendasi hasil kajian
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial di Admen (printer rusak, tidak menggunakan APD, PPT tidak
jalan ), UKM ( pengiriman dahak ) , UKP (tertusuk jarum di imunisasi ), tidak ada Format kajian dampak dan
tindak lanjut

ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya ada laporan tindak lanjut masalah potensial dalam penyelenggaran pelayanan, dalam bentuk
laporan tiap unit, chek list,

Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas Informasi
yang akurat dan konsisten , ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
lokmin linsek

Perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan Puskesmas dalam bentuk perubahan alur pendaftaran pasienn ; Contoh alur kerja
pendaftaran, alur kerja pemeriksaan ibu hamil ( Sri rita),

Ada bukti komunikasi Kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan dalam bentuk notulen ; no , tgl , informasi /umpan balik, penerima atau pemberi informasi,
( petugas dg petugas/ pimpinan )
Mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan disusun SOP koordinasi
pelaksanaan program. No ; A/2/SOP-1/10/2018/002 ; ada bukti pelaksanaan koordinasi antara pelaksana
dengan penanggung jawab dan kepala puskesmas

Tertib administrasi pelayanan Puskesmas dibuktikan ada SK 010/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang entang
kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program no A/1/SOP/4/2018/009 , SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan no A/1/SOP/4/2018/ 010 , ada SOP tentang tertib administratif
A/1/SOP/IV/2018/011, ada ada Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.berupa
program aplikasi Sitras ,Siha,

Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas ditunjukkan
dalam bentuk : pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu
memberikan arahan pada rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan , penghargaaan , reward ( point indek
JP, diklat, ), ada SK kepala dinas tentang reward Jasa pelayanan
 Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , ada bukti pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat

Ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari penanganan keluhan pengguna pelayanan berupa
minta dokter spesialis, loket lebih pagi, drg kurang merayu anak kecil , didukung SK tim penerima keluhan
dan umpan balik
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masih terdapat keluahan
pelayanan, tidak ada ambulance

ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhatan/umpan balik dengan hasil dilaksanakan ; tetapi batasan
waktu selesainya tindaklanjutnya ,

EVALUASI

Mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya didukung ada ada SK no 012/SK-1/A-1/UPT Basur/2018 , SOP no A/2/SOP/IV/2018/006
penilaian kinerja , tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja , ada instrumen standart penilian kinerja ,
tidak ada perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja SPM dan PIS PK

Ada bukti sebagian dokumen penilaian kinerja prioritas dalam upaya peningkatan kinerja , ada dokumen
Rencana penilaian kinerja, dan hasil penilaian kerja.tidak ada forum Pra minlok dan laporan khusus
Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya
 Ada SK A/I/SK/pkmCB/III/2018/06 tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dengan
ttidak ada lampiran DO dan cara pengkuran kinerja , belum ada dokumen Hasil analisis penialian kerja mutu
dan kinerja pelayanan , ada dokumen Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas : Membandingkan angka
cakupan dengan target yg ditetapkan,

ada SK SK018/SK/A-1/UPT basur/2018 tentang penetapan tahapan RUK dan RPK untuk mencapai target
kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab belum menggambarkan pencapaian indikator kinerja , ada
Tindak lanjut perbaikan Rencana kegiatan dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang belum
tercapai ( PIS-PK dan SPM ) pmk 39 th 2015, pmk 43 th 2016

ada bukti Dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja hanya program , hasil dan tindak lanjutnya
program Ada dokumen bukti Rencana monitoring dan penilaian kinerja hanya program , kinerja program setiap
1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan kinerja tapi belum tersistematik sesuai tahapan

Ada Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, distribusi kinerja
pada Dinas kesehatan ( laporan kinerja program ) , distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, Ada SK tentang Tim
pengumpulan data kinerja dan hasil penilian kinerja ;oleh koordinator UKM, UKP, Klinis, Administrasi , tetapi
tahapan penilaian kinerja belum sepenuhnya ,mengacu Pmk 44 th 2016

ada Dokumen Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji banding dg puskesmas lain tidak
ada instrumen kinerja pendahuluan . Ada Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar kaji banding.

ada dokumen rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja belum semua
program disesuaikan dengan data kinerja prioritas terutama PIS-PK dan SPM
belum ada Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas belum memuat data dan
analisis penilaian kinerja yang tidak mencapai target , ada SPO kajibanding, ada Rencana kajibanding.,ada
Laporan kajibanding.

ada Laporan Hasil dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja kajibanding. ada
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding. ada Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapi jawaban dari dinas kesehatan belum menjawab
permasalahan penilaian kinerja
 REKOMENDASI

Lakukan kajian penetapan Pelayanan Kesehatan yang diprioritaskan pada UKM essensial UKS,
dan UKP )r0lanis sesuai pmk 75 th 2014 dan Kajian Pelayanan .
Perlu dikembangkan inovasi Penympaian informasi yankes berdasarkan latar belakang sosial dan
dibuat evaluasi penyampaian informasi
lakukan inovasi ; Kunci sukses penyampaian informasi pelayanan puskesmas :
1) Memperbaharui jenis pelyanan yang ditawarkan, 2) Melokalisasi system poin off service,
3) Melakukan kontrak layanan puskesmas untuk mengikat pasien/customer
Dilakukan rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang
sosial ;

catatan Tim Penjaringan komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas
lampiran SK
catatan sosialisasi kembali pemahan dan implementasi penerapan SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat dalam bentuk Display kepada Tim Penjaringan Komunikasi ,

Lakukan identifikasi kebutuhan masyarakat all : Evaluasi intstrumen pertanyaan survei cocokkan dg
Subtansi kebutuhan , Harapan masyarakat, perhatikan data ekternal yang menjadi masalah
prioritas di wilayah analisis kesehatan komunitas (community health analysis), sebagai bahan
penyusunan kebutuhan masayarakat ke rencana Puskesmas
Subtansi Quesioner Survei harus dapat mewakili seluruh pelayanan
tambahan yg diinginkan masyarakat ; sediakan Rawat Inap dan Gigi, persalinan )

Sosilaisasi Tim PTP proses perencanaan mempelajari, a. Rencana Lima Tahunan Dinkes , b.
Penjabaran tahunan rencana capaian target kinerja sinkes kabupaten. c. Target yang disepakati
bersama dinas kesehatan kabupaten yang menjadi tanggung jawab Puskesmas sesuai pmk 44 th
2016
Kepala puskesmas harus menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas dan kecocokan program , kegiatan
Dibuat bukti kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi ,
tujuan dan tupoksi puskesmas dengan kebutuhan pengembangan pelayanan di Lokmin ; Tujuan
kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat tentang jenis pelayanan
Kesehatan Haji

Dibuat Forum khusus umpan balik Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja
para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya memberi umpan balik,
Laksanakan identifikasi, analisis, RTL Implementasi dan evaluasi tanggapan dari masyarakat
sesuai dengan ketetapan Kepala Puskesmas
Buat review dan revisi SK, Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi
dengan masyarakat, Validasi pada pelanggan minimal 1 tahun sekali
catatan laksanakan upaya respon menanggapi ; Mencakup : (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan
spesifik mutu dan kinerja yg bermasalah utama masyarakat , (2) Menyusun kriteria -kriteria kinerja
dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan dan masyarakat , (3) Memeriksa pelaksanaan
pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama dg masayarakat
Agar semua harapan dan kebutuhan masyarakat, kotak saran, wa, lokmin linsek linprog, survey
kepuasan, SMD dan MMD) ditindak lanjuti untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Lakukan bukti 50 % unit pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan UKM dan
UKP ( membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya

lakukan Bukti 60 % perbaikan kinerja ; (1) Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja (Plan) ; Tetapkan tujuan
uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan mengapa terjadi; Susun rencana uji coba
terhadap perubahan yang akan dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa yang perlu
dikumpulkan); (2) Dikerjakan (Do); Laksankana uji coba perbuahan, Catat dan dokumentasikan kalau terjadi
masalah atau hasil yang tidak diharapkan, Lakukan analisis data; (3) Chek / Study ;Tetapkan modifikasi apa
yang perlu dilakukan,Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan,Buat rencana untuk uji coba yang
lain,Implementasi dalam skala lebih luas,Sebarkan (spreading) pada unit lain. (4) Amalkan (Action); Lengkapi
analisis data, Bamdingkan data dengan prediksi ,Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang dipelajari
dari uji coba tersebut
Dibuat Keselarasan RSB yang dibuat Dibuat SK Kapusk Babakan Sari , Definisi Operasional, cara
mengukur kinerja indikator PIS-PK, SPM mengacu PMk 39 daan 43 th 2016 ( RSB 2016-2020)
Catatan : RUK :
Perencanan harus terintegrasi Upaya kesehatan wajib ( UKM, UKP) dan Upaya Kesehatan pengembangan ,
Hasil analisa kebutuhan masyarakat , Renacana usulan kegiatan n +1, usulan kegiatan yang telah disetujui ,
untuk pencapian indikator PKP dan indiktaor Daerah (SPM) sesuai PMK 43 th 2016 dan Pmk 39 th 2016
tentang PIS-PK yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas,RUK, yang disusun untuk
menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan 5 th kedepan dalam bentuk SK kepala
Puskesmas, Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. Agar dalam menyusun perencanaan
hrs menggunakan data SMD, MMD, SKM,

Lakukkan langkah-langkah penyusunan RPK sesuai pmk 44 th 2106 sampai sumber RAPBD, BOK,
Kapitasi Puskesmas dalam bentuk kegiatan disesuaikan dengan penetapan besaran indikator kinerja
puskesmas ( PKP) Agar RPK dibuat berdasarkan alokasi dana yg tersedia

Agar perencanaan dibahas pada Loktribulan

catatan petunjuk teknis tertulis penggunaan BLUD ( Kapitasi, claim , umum, lain) ; dasar perbub 82/83 th
2014, BOK : dasar No PMK 11 th 2015, SK Kadinkes : juknis BOK, RPK dan Ruk mencakup semua
program

Agar dalam RUK dan RPK; berdasarkan evaluasi kinerja pusekmas SPM pmk 43 th 2016 : (1) evaluasi
BLUD oleh tim Pemda ; yg dinilai : Kinerja pelayanan , kinerja manfaat, kinerja keungan (2) evaluasi PKP
oleh dinkes : aspek Manajemen ( operasional dan Sumber daya, transparansi, partisipasi, dan upaya
peneningkatan mutu) ,aspek Cakupan program, (esensial) (3) evaluasi kinerja SPM pelayanan sesuai
standart . Agar dalam RUK dan RPK hrs mengakomodir seluru program esensial

catatan : SOP monitoring program : disosialisasikan kepada penanggung jawab pelaksana , dilaksanakan
pelatihan monitoring, Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya) pembahasan
kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas.
form Monitoring : berisi Program / pelayanan , Indikator monitoring ,
Target, pencapaian , Permasalahan, Analisa, Rencana Tindak Lanjut, Penanggung Jawab, Indikator
Keberhasilan
Dibuat bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program sesuai
pelaksanaan kegiatan supervisi sesuai dg Rencana Operasional sesuai ketentuan Lengkapi bukti
implementasi berupa hasil notulen lokmin, bukti lap.bulanan program dan hasil audit internal

Catatan dibuat SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan ( indikator mutu dan kinerja )

Catatan Indikator untuk menilai proses ; Indikator Upaya pelayanan program Pusk PIS-PK,
SPM , Indikator Mutu pelayanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien, Indikator administrasi dan
manajemen Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan monitoring berupa hasil lokmin,lap.bulanan
 dibuat analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab ,
kepala puskesmas .Lengkapi bukti notulen pertemuan dlm program dan hasil audit internal untuk monitoring
mutu dan kinerja Puskesmas ( PKP)

catatan dilakukan sosialisasi Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan, diukur perubahan
pemahaman dan jenis / cara menyampiakan
Catatan lintas sektoral mendapat informasi yang harus memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas, terlihat pada sasaran program dan kegiatan untuk menangani kasus
kesehatan di wilayah perlu dirtingkatkan lagi dengan memasukkan sebagai sasaran indikator PKP.

Catatan Lakukan Penilaian terhadap informasi yang disampaikan supaya mudah dipahami , Pasien/sasaran
program diberi penjelasan dan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

Dibuat evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas.
Catatan berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat
dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak,
telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Catatan Dibuat jenis rekam bukti akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalm rencana tindak lajut

Catatan ; Diusulkan atau mengangkat tenaga kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan adalah dokter )

Catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatan
catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatab

dibuat Hasil kesimpulan maslah spesifik , kemuadian dilaksanakan RCA terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas,
Lakukan kajian permasalahan spesifik bidang Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Dibuat SOP kajian dan tindak lanjut
Dibuat Format kajian dampak dan tindak lanjut berisi : No, Tanggal, Program/Upaya , Sumber Dampak
Dampak Yang Ditimbulkan , Akibat Dampak Yang Ditimbulkan , Tindak Lanjut Pemecahan
dibuat Hasil kesimpulan masalah potensial , kemuadian dilaksanakan F MEA terhadap masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas Standar
yang mempersyaratkan penerapan manajemen risiko : Kriteria 1.2..5 ; 2.3.13 ; 5.1.5 ; 7.1.1 ; 7.4.3 ;
7.6.2 ; 7.9.2 ; 8.1.2 ; 8.1.8 ; 8.2.3 ; 8.2.4 ; 8.2.5 ; 8.3.2 ; 8.5.3. ; 8. 5.4 seluruh bab IX

catatan dibuat bukti pelakasanaan kegiatan monitoring : Meningkatkan kerjasama Intern Puskesmas,
Mendapatkan kesepakatan untuk melaksanakan sesuai dengan RPK, Meningkatkan Motivasi Petugas
Puskesmas , Mengkaji pelaksanaan RPK , Lakukan evaluasi pemberian informasi untuk melihat
KONSISTENSI DAN kesesuaian dgn kebutuhan
Catatan Gunakan dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi

Kapus agar memberikan kesempatan konsultasi untuk semua pelaksana kegiatan dan dokumentasikan.
catatan dibuat bukti analisa setiap -jenis keluhan, per periode tertentu yg ditindak lanjuti

Buat tindak lanjut usulan pembelian ambulance emergency

Dibuat batasan waktu selesainya tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Dibuat perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target kinerja
;

Dibuat forum khusus Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim
dalam menjalankan tugasnya , memberi umpan balik.
Dibuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja, 12 instrumen penilian kinerja SPM , 3 IKS PIS-
PK, perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja ;sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58 , dan Pnk 43 th 2016 tentang SPM ,
Catatan Proses Penilaian Kinerja ; (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan spesifik penilaian kinerja , (2) Menyusun
kriteria -kriteria kinerja dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan , (3) Memeriksa
Buat Definisi Operasional, cara pengukuran mutu dan kinerja , Buat dokumen analisis dan evaluasi

Dilengkapi SK penetapan tahapan untuk mencapai target kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab ,
Dibuat Rencana lima tahunan penilaian Kinerja, dibuat Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk
perbaikan rencana kegiatan ke RUK RPK
Laksanakan Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas ( 12 PIS-PK dengan DO yg jelas dan 12 SPM ; dengan DO yg jelas )

Dibuat dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja PIS-PK dan SPM , hasil dan tindak lanjutnya
kinerja PIS-PK dan SPM setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan tahapan pencapaian
kinerja PISPK dan SPM

Lakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas,
dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif, Penilaian kinerja
puskesmas sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58

dibuat instrumen kaji banding indikator dan standar kinerja pendahuluan dg Puskesmas lain, dibuat
gradasinya ,

Lakukan rekaman secara khusus tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua program UKP dan UKM untuk
Program PIS-PK dan SPM
Laksanakan penyususnan RUK yang memanfaatan hasil penilaian kinerja memuat data dan lakukan analisis
penilaian kinerja yg tidak mencapai target.

Dibuat jawaban Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja , harus
memenuhi unsur penetapan kebijakan, rumusan perubahan intervensi program dan kegiatan, penyedian
sarana-prasarana , dana dan sdmk Dibuat Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding.
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMA
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal

KRITERIA 2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata

ruang daerah
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 1
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah

EP 2
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 3
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.

EP 1
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.

EP 2
 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan

EP 1
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 2
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan

berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai \dengan pelayanan yang disediakan.

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 1
 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas

EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5

Jumlah

KRITERIA 2.1.5. 7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain
dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

EP 3
 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi

EP 6
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku

EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 2
 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga
non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

EP 2
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan

EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
di Puskesmas

EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas

EP 2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan

Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
dan kalau perlu dilakukan perubahan

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik

EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar

kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.

EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan

EP 3
 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman

EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya

memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam

pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 2
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.

EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan

kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 1
 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas.

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 2
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya
cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 2
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 4

Jumlah

KRITERIA 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.

EP 1
 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.

EP 4
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.

EP 1
2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 2
 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.

EP 5
Jumlah

KRITERIA Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko

2.3.13. bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 1
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 2
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 3
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 4
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk

2.3.15. pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik
untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.
 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan

peraturan yang berlaku

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.

EP 3
 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data

dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan
di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten.

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia

di Puskesmas.

EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.

EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.

EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 4
 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan

disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

EP 1
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur

perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 1
 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola
dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /

Perjanjian Kerja Sama

EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan

dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti.

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan.

EP 1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 2
 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas

dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

EP 1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.

EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.

EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 6
 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.

EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.

EP 8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SI PUSKESMAS
mas (KMP)

Telusur

Sasaran

Bangunan fisik Puskesmas

Bangunan fisik Puskesmas.

Bangunan fisik Puskesmas

Pelayanan Puskesmas

Tata ruang

Pengaturan ruang

Prasarana Puskesmas
Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, penanggung jawab logistik

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan
penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Penanggung jawab peralatan medis dan non medis

Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat.

Pelaksana program dan kegiatan.

Pelaksana program dan kegiatan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan
dan pelaksana kegiatan program.

Sasaran program, tokoh masyarakat.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas/ pelayanan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan

dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Lintas program dan lintas sektor.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan
program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, dan
pelaksana.

Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Sasaran program, tokoh masyarakat.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
Penanggungjawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang, Gudang tempat

penyimpanan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kendaraan.

Penanggung jawab pemeliharaan kendaraan.

elusur Dokumen

Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Apakah bangunan Puskesmas adalah

bangunan permanen

Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan

unit kerja lain.
Persyaratan bangunan Puskesmas

Ketersediaan pelayananan dan kemudahan

akses

Kemudahan akses, pertimbangan keamanan Denah Puskesmas

dan kenyamanan

Apakah mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut

Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok

Pikiran: sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan

Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring

Monitoring fungsi prasarana yang ada Bukti monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring

Ketersediaan peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan

Monitoring pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Monitoring fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
medis monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut

Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Perizinan alat-alat yang memerlukan izin Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

 Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Dokumen profil kepegawaian dan

Puskesmas dengan persyaratan persyaratan Kepala Puskesmas

Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenagan

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada

Kesesuaian kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan
 Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab program Puskesmas

Alur komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Pemahaman terhadap uraian tugas masing- Uraian tugas Kepala Puskesams,

masing Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas

Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
berupa usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan

Proses penyusunan rencana pengembangan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update

Pelaksanaan pengembangan kompetensi Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

melalui pendidikan dan pelatihan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.

Pelaksanaan kegiatan orientasi Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi

Peluang mengikuti kegiatan seminar SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan.
Dokumen proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas

Komunikasi ttg visi, misi, tata nilai SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas

Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
penyelenggaraan program dan pelayanan dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

Pelaksanaan penilaian kinerja untuk SOP tentang penilaian kinerja yang

disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai mencerminkan penilaian kesesuaian
Puskesmas. terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan
pimpinan.
Pelaksanan penilaian kinerja.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat. SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang program dan kegiatan dan masyarakat tentang penyelenggaraan
Puskesmas. program dan kegiatan Puskesmas.

Pelaksanaan penilaian akuntabilitas SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,

Penanggung jawab instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab

Pendelegasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria
yang jelas

Laporan umpan balik pelaksanaan program SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada pimpinan. kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
 Hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor yang membahas identifikasi dan
peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas

Uraian tugas dari masing-masing pihak

terkait.

Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi. Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi dg pihak-pihak tekait.

Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait. Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut.

Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi

SOP komunikasi internal.

Proses kegiatan komunikasi internal. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.

Bukti dilakukan kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.

Pelaksanaan manajemen risiko. SK Kepala Puskesmas tentang

penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
dampak negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya.
 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja

Program pembinaan jaringan dan jejaring Program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan

Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring

Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan

dan jejaring dan pelaporannya
Keterlibatan dalam perencanaan,
penggunaan, monitoring penggunaan
anggaran.

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan.

Proses audit kinerja pengelola keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

penyusunan rencana anggaran Puskesmas. rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.

Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan

informasi apa saja yang harus ada di
Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.

Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.

Analisis data dan informasi. SOP analisis data.

Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi. SOP pelaporan dan distribusi informasi.
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Hak dan kewajiban sasaran program dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pasien/ pengguna jasa Puskesmas. sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Sikap dan perilaku pelayanan. SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

Pelaksanaan aturan main. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
 Peraturan internal karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang

dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama

Monitoring kinerja pihak ketiga. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak

ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
kerjasama
 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris

Pelaksanaan program kerja. Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan.

Pelaksanaan program kerja.

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan

Penyusunan program kerja. SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

Pelaksanaan program kerja.

Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan SK Penanggung jawab kendaraan Program
kerja perawatan kendaraan.

Pelaksanaan program kerja.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Dokumen
SKOR SKOR
Dokumen Eksternal sebagai acuan Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Permenkes tentang Puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
 SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Pedoman tentang standar dan kompetensi

tenaga kesehatan
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Peraturan Presiden No 70/2012

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal

Peraturan tentang pengelolaan barang dan

bahan berbahaya.
0 0 #DIV/0!

0
0
#DIV/0!
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Pastikan perijinan-perijinan yang dipersyaratkan ada dan tidak habis masa

berlakunya

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)
Bukti evaluasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan (terutama jika ada perubahan fisik bangunan)

Bukti evaluasi ketersediaan ruangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan baik tahun
lalu, maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi kemudahan akses, keamanan, keamanan thd tata ruang puskesmas
baik tahun lalu, maupun tahun berjalan dan tindak lanjutnya

Bukti upaya pengaturan ruang untuk mengakomoir kepentingan orang dengan

kebutuhan khusus

Bukti pemeliharaan system utilias: listirik, air, gas, medis, system computer dan
prasaran lain tahun lalu dan tahun berjalan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai dengan jadual baik tahun
lalu, dan tahun berjalan (catatan surveyor akan melakukan
observasi dan meminta

Bukti pelaksanaan monitoring atasan langsung thd pelaksana

pemeliharaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Sda untuk monitoring fungsi

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring pemeliharaan dan

monitoring fungsi baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis dan non medis dan

tindak lanjutnya baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pemeliharaan peralatan thn lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi alat tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti tindak lanjut

Bukti semua alat yang perlu dikalibrasi dengan sertifikasi kalibrasi

Bukti semua alat yang perlu izin

Siapkan profil kepegawaian kepala puskesmas, lengkap dengan

lampiran-lampirannya

Bukti pemenuhan persyaratan

Bukti adanya uraian tugas dan perubahan nya bila ada petugas yg
pindah tupoksi

Lengkapi profil kepegawaian kepala puskesmas dan lakukan

pemutakhiran

Bukti analisis kebutuhan tenaga baik tahun lalu maupun tahun berjalan
(terutama jika ada penambahan jenis pelayanan / kegiatan Analisis
kebutuhan tenaga kesehatan menacu kepada permenkes 75 tahun 2014
tentang Puskesmas

Review SK penetapan persyaratan kompetensi dan lakukn revisi jika

dipelukan SK Kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi jenis
tenaga

Bukti-bukti tindaklanjut jika ada kesenjangan kebutuhan tenaga baik dari

hasil analisis tahun lalu, maupun tahun berjalan Surat usulan
pemenuhan kebutuhan tenaga yang disampaikan puskesmas ke dinas
kesehatan kab/kota (bukti tanda terima)

Pastikan uraian tugas semua karyawan ada, Uraian tugas setiap tenaga
yang ada di puskesmas Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi

Pastikan semua tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lain

ada bukti perijinan yang berlaku, STR dan SIP/SIK semua tenaga
kesehatan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan struktur-struktur dari tim-tim yang dibentuk oleh kepala
puskesmas , SK Kadinkes ttg Struktur organisasi Puskesmas, PMK 75/2014

Pemutakhira SK penetapan penanggung jawab jika ada perubahan SK PJ

program sesuai struktur organisasi

Susun alur koordinasi dan komunikasi sebagai lampiran SK penetapan

penanggung jawab/koordinator (spt yang diminta pada ep 2) Menyusun SOP
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana, Melihat Alur
pertanggungjawaban sebagai lampiran SK dan SOP pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
dengan pelaksana

Agar disusun uraian tugas (uraian jabatan) untuk tiap posisi/jabatan yang ada pada
struktur organisasi, Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsiona, PMK no 44 thn
2016 ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan sosialisasi uraian tugas, Rekam bukti Sosialisasi uraian tugas dan rekam
bukti penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru, PMK no 44 thn 2016 ttg
Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas untuk tiap karyawan baik tahun lalu
maupun tahun
Bukti dilakukan kajian ulang struktur maupun tim-tim yang diberntuk oleh
kepala puskesmas, maupun penunjukan orang dalam struktur (minimal sudah
dilakukan sekali)

Bukti tindak lanjut

Review SK penetapan persyaratan kompetensi

Bukti adanya rencana pengembangan staf untuk tahun lalu dan tahun berjalan
sesuai hasil analisis kebutuhan tenaga/pola ketenagaan

Reviwe dan revisi pola ketenagaan jika diperlukan (paling tidak dalam 3 tahun
sudah dilakukan sekali)
Pastikan semua file kepegawaian dilakukan pemutakhiran

Pastikan kelengkapan isi fiel kepegawaian memuat bukti kompetensi dan

pelatihan/pengembangan

Bukti-bukti dilakukan evaluasi hasil pelatihan pada karyawan yang mengikuti

pelatihan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review SK, pedoman, SOP orientasi karyawan

Lengkapi bukti-bukti orientasi karyawan jika ada karyawan baru atau mutase
menduduki jabatan baru baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti-bukti keikutsertaan dalam peningkatan pengetahuan atau keterampilan

dari karyawan baik tahun lalu maupun tahun berjalan
Review visi, misi, tujuan, tata nilai, jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang

Lakukan sosialisasi ulang visi misi tujuan tata nilai, terlebih jika ada perubahan

Review kembali sop peninjauan ulang tata nilai dan tujuan, dan laksanakan
review visi, misi, tata nilai, tujuan, dan jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang dalam bentuk SK kepala puskesmas

Bukti penilaian kinerja tahun lalu yang membandingkan capaian kinerja

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Cek kembali panduang/sop pengarahan, dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Lihat 1.3.1 EP 1 SOP monitoring dan evaluasi kinerja

Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi efektivitas dari struktur organisasi

penanggung jawab

Lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan pada tahun lalu dan tahun berjalan

Dalam uraian tugas tiap karyawan pastikan salah satu tugas adalah
melakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat/pembangunan berwawasan
kesehatan
Review sop fasilitasi peran serta/pemberdayaan masyarakat dan lengkapi
bukti-bukti pelaksanaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat, baik penyampaian

informasi maupun mendapat umpan balik dan tindak lanjutnya

Bukti penilaian kinerja penanggung jawab oleh kepala puskesmas baik tahun
lalu maupun tahun berjalan, KAK, SOP serta bukti pelaksanaan
kajian(penilaian terahir)

Review kembali SOP pendelegasian wewenang dan periksa kembali kriteria

yang ditetapkan dalam pendelegasian wewenang, SK Pendelegasian dan
SOP yang memuat Kriteria yang jelas ttg pendelegasian, dan bukti
implementasi

Bukti-bukti penyampaian laporan dari pelaksana kepada penanggung jawab,

Ada SK, ada Panduan, SOP, dan ada Bukti pertemuan evaluasi utk umpan
balik
Lakukan identifikasi peran masing-maing baik lintas program maupun lintas
sektor dalam lokakarya mini perencanaan pada tiap tahun, Ada identifikasi
Pihak-pihak yang terkait.

Susun sk ttg peran masing-masing pihak terkait sesuai hasil identifikasi, Ada
SK dari Camat tentang penetapan Peran pihak terkait.

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya

mini baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Ada Bukti LOkmin , Lakukan
Pertemuan Linsek sesuai Pedoman (lihat permenkes 44 th 2016)

Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait (melalui rapat/lokminevaluasi

tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk
mengidentifikasi peran lintas program maupun lintas sektor dalam pelayanan
puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Evaluasi peran pihak-
pihak terkait secara periodik dan terdokumentasi.

Review manual mutu, dan jika perlu lakukan revisi

Review (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi baik untuk ukp, admen, dan
ukm, Ada pedoman, Panduan yang terupdate

Pastikan kelengkapan dokumen SOP-SOP baik admen, ukm dan ukpAda

SOP masing masing Upaya Yankes.

Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap pedoman tata naskahAda SOP
masing masing Upaya Yankes.

Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap SOP penyusunan prosedur

Lengkapi bukti-bukti komunikasi internal (baik lewat lokmin,sms, wa, dsb) baik
tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review dan bila perlu lakukan revisi SOP komunikasi internal

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai dengan sop yang disusun

Lengkapi bukti dokumentasi komunikasi internal

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut komunikasi internal

Review dan lakukanr evisi, serta lengkapi register risiko yang disusun meliputi
register risiko terkait fasilitas puskesmas, register risiko ukm, dan register
risiko ukp

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK, panduan manajemen risiko
Lengkapi SOP-SOP termasuk SOP pelaporan jika terjadi insiden

Lengkapi register risiko sebagai bukti analisis/evaluasi thd risiko yang

diidentifikasi, dan lengkapi bukti pendokumentasian jika terjadi insiden
Review dan bila perlu lakukan revisi thd daftar jaringan dan jejaring yang ada
di wilayah kerja puskesmas

Pastikan ada bukti perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring

baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Laksanakan pembinaan sesuai dengan rencana yang disusun. Lengkapi bukti

pelaksanaan baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut pembinaan

Pastikan kelengkapan dokumentasi thd pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
Lengkapi bukti lokmin perencanaan baik ruk maupun rpk baik tahun lalu
maupun tahun berjalan

Lengkapi copy sk kepala dinas ttg tanggung jawab pengelola keuangan

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran

Siapkan kelengkapan dokumen pembukuan

Bukti dilakukan dan tindak lanjut penilaian kinerja pengelola keuangan tahun
lalu, dan tahun berjalan

Bukti evaluasi kinerja keuangan tahun lalu, dan tahun berjalan

Pastikan adanya SK pengelola keuangan

Pastikan SK dilengkapi uraian tugas dan tanggung jawab

Pastikan pengelolaan sesuai peraturan perundangan

Pastikan laporan dan pertanggung jawaban keuangan dilakukan dan
didokumentasikna dengan baik

Lengkapi bukti pelaksanaan audit pengelolaan keuangan

Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di puskesmas,

dan tuangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas

Review dan bila perlu lakukan revisi sop pengumpulan data, penyimpanan
data, dan pencarian kembali data sesuai dengan jenis data yang harus
disediakan dan system pengelolaan data (apakah masih manual atau berbasis
IT)

Review dan bila perlu revisi prosedur analisis data

Review dan bila perlu revisi prosedur pelaporan dan distribusi informasi
lakukan evaluasi thd pengelolaan data dan informasi (paling tidak sekali dalam
tiga tahun)

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK hak dan kewajiban pengguna

Lakukan sosialisasi juga untuk hak dan kewajiban sasaran program ukm

Lakukan review thd kebijakan dan prosedur apakah sudah mencerminkan

pemenuhan hak dan kewajiban pasien

Review dan bila perlu lakukan revisi peraturan internal termasuk aturan
disiplin pegawai, tidak boleh merokok, dsb
Sesuaikan peraturan yang disusun dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai

Tetapkan petugas yang diberi tugas untuk mengurusi kontrak

Lengkapi copy perjanjian kerja sama yang ada

Perhatikan isi dokumen kontrak apakah sudah sesuai dengan ep 3

Lengkapi indikator penilaian kontrak pihak ketiga

Lengkapi pelaksanaan monitoring thd kinerja pihak ketiga

Lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring dan evaluasi thd pihak ketiga

Pastikan ada SK penetapan penanggung jawab barang inventari

Lengkapi daftar inventaris terbaru

Program kerja pemeliharaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Pastikan ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat

Program kebersihan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan

Lengkapi bukti program kerja pemeliharaan kendaraan

Lengkapi bukti pelaksanaan

Catatan barang inventaris mutakhir

 RDOWS

Dokumentasi : Bukti-Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan

pelayanan

Regulasi : BuktiBukti izin operasional puskesmas

Observasi : pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas

Observasi : Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah

tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Dokumentasi : Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Observasi : Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat

Dokumentasi : Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan

ruangan Observasi :
Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan

Observasi : PPengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan

kenyamanan ruangan

Dokumentasi : Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus da n tindak

lanjut dalam pengaturan ruang
Observasi : Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran

puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Regulasi : Rencana dan Jadwal pemeliharaan
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Observasi : pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana

Dokumentasi : Bukti monitoring fungsi prasarana sesuai jumlah Pelayanan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut monitoring sesuai unit jumlah pelayanan

Dokumentasi : Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut
Observasi : Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Regulasi : Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak

lanjut
Observasi : cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan baik
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Dokumentasi : Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti

pelaksanaan kalibrasi

Dokumentasi : Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Dokumentasi : Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan

bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
Regulasi : Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumentasi: Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

Dokumentasi: Bukti analisis kebutuhan tenaga

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

yang ada

Dokumentasi: Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Wawamcara : bagaimana
rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

Regulasi : Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name)

Dokumentasi: Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
Regulasi : Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

UKM dan UKP Puskesmas

Regulasi : Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan
SOP
Observasi : amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan
survei
Wawamcara : bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di
puskesmas

Regulasi : Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Wawamcara : bagaimana pemahaman thd uraian tugas

Dokumentasi : Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Dokumentasi : Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas Wawancara
: apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Regulasi : Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma

Dokumentasi : Rencana pengembangan kompetensi

Dokumentasi : Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Dokumentasi : Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

pelatihan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.

Regulasi : Kerangka acuan program orientasi,

Dokumentasi :bukti pelaksanaan program orientasi
Wawancara : wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

Dokumentasi : Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

Wawancara :dukungan
kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
Wawancara : wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

Regulasi : SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Wawancara : pemahaman staf terhadap tata nilai
dan tujuan puskesmas
Regulasi : SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Dokumentasi :Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan Wawancara :
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan)

yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja
puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Wawancara : bagaimana melakukan penilaian
kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas
Regulasi : Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab program dalam
Dokumentasi :bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab
Wawancara : bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap
anak buah

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja

(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
Dokumentasi :bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai
dengan SOP yang disusun
Wawancara : Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

Regulasi : SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit

pelayanan UKP
Dokumentasi :bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Dokumentasi :Bukti
pencatatan dan pelaporan.

Regulasi : Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Regulasi : Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat
Wawancara : pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan

Dokumentasi : bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Wawancara :bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik
dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Regulasi : Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja

Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Wawancara : bagaimana proses penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian

wewenang, dengan kriteria yang jelas
Wawancara : bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial
dilakukan, dan apa kriteria yang digunakan dalam pendelegasian wewenang

Regulasi : Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan
Dokumentasi :Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
Wawancara : peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

Regulasi : SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan

SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat)
Dokumentasi :Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak terkait

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi

melalui lokakarya mini
Wawancara : bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan

Dokumentasi :Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)
Wawancara : Apakah peran lintas sektor dan
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

Regulasi : SK penetapan Panduan (manual) mutu Puskesmas

Regulasi : SK penetapan Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing Upaya Puskesmas

Regulasi : SK penetapanSOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Regulasi : SK penetapanPanduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Dokumentasi : bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
Wawancara ; Bagaimana proses
penyusunan pedoman/panduan dan SOP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

Regulasi : SK penetapan SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

Dokumentasi : Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas

Dokumentasi : Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Dokumentasi : Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana
isinya)

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Dokumentasi : Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak

negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Wawancara ; apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya
Dokumentasi : Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Regulasi : SK penetapanPerencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

Wawancara ; jika jejaring dan
jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya
Dokumwentasi : Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Regulasi : SK Panduan penggunaan anggaran.

Regulasi : Panduan pembukuan anggaran.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembukuan

Regulasi : SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Dokumentasi : Hasil audit kinerja keuangan.

Regulasi : SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

Regulasi : SSK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Regulasi : Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumentasi : Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
Dokumentasi : Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Dumentasi : Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang

perlu disediakan di Puskesmas
Wawancara : Bagaimana proses pengelolaan data dan
informasi di puskesmas

Regulasi : Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan

informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

Regulasi : SOP analisis data.

Regulasi : SOP pelaporan dan distribusi informasi

Dokumentasi :Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data
dan informasi.

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Wawancara : mintalah beberapa
karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna

Dokumentasi :Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Wawancara : tanyakan pada pasien/masyarakat
tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

Regulasi : Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas

untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Dokumentasi :Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
Dokumentasi :Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumentasi : Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Observasi : lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi

apa yang diminta pada EP 3

Dokumentasi :Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Dokumentasi : Daftar inventaris

Regulasi : Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan
Wawancara : mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak
pasien/pengguna
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Dokumentasi ; Bukti pelaksanaan
program pemeliharaan Observasi : pemeriksaan fasilitas
Dokumentasi : Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Observasi : pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Regulasi : Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Observasi : pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Onservasi :pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Wawancara : proses
penanganan tumpahan dan B3 Simulasi ; simulasi
pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh
atau B3

Regulasi : Program kerja pemeliharaan kendaraan Observasi

:pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
Wawancara : proses
pemeliharaan kendaraan Simulasi : simulasi
pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumentasi : Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 FAKTA/ANALISIS
PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas dibangun th 1991 , Rencana dibangun kembali th 2020 belum sesuai

permenkes no. 75 tahun 2014., Surat IMB Operasional Puskesmas dalam proses
ada Bukti analisis Situasi puskesmas Puskesmas dari dinkes ; tgl 31 oktober
2018jaringan dari UPT Babakan surabaya ; Klinik 2 , BPS ; 6. DPS : 5, RS
bersalin Graha bunda , dengan wilayah kerja 2keluarahan

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah puskemas dalam pendirian puskesmas
permenkes 128/ th 2004 , berdasarkan RT RW Perda 22 th 2010

Ada analisa kebutuhan puskesmas proporsi pelayanan , pendirian puskesmas dg rasio

penduduk 1:2.558

ada izin operasional Pelayanan Puskesmas Kepwal no 440/Kep.945/dinkes /2018 ,

sebagian Fasilitas belum sesuai pmk 75 th 2014 yg tidak ada IPAL , tidak ada
ambulan

Ada bangunan puskesmas permanen

Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

 Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas; persyaratan lingkungan yang
sehat, ada penampungan limbah MOU penyedotan dengan PT Atama Santosa Indonesia ; no
142/ARSI/MOU/VIII/2017 , belum ada berita acara pemusnahan limbah oleh PT , Lampiran
Pusk Kerongkong masuk dalam Lampiran

ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan , kecuali ambulance
emergency, proteksi petir, IPAL , Genset Hasil
Observasi : tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur usulan pemenuhan puskesmas
untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan; Usulan pembngunan
Puskesmas baru No 12 /UPTpkm BS/VIII/2018 dan ambulance emergency, proteksi petir,
IPAL , Genset
Ada denah lokasi puskesmas. dalam dokumen pengelolaan lingkunga hidup masuk katagori
lingkungan Perkotaan , gaka Ada Area Parkir dan tidak ada Unit Gawad darurat Kesehatan ,
untuk kenyamanan antisipasi Kebutuhan Masyarakat Penanganan pelayanan publik belum
memenuhi syarat , tidak Akses pelayanan infeksius TB MDR, HIV

Ada Akses khusus dalam ruangan puskesmas, danTata letak ruangan diatur dan
dikelompokkan Konseling sanitasi dan Gizi , anak, akses lansia dan disabilitas

ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan., sarana yang dimiliki puskesmas , yang belum
memenuhi pmk pmk 75 th 2014
ada Bukti pelaksanaan rencana ada Jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas 12 jenis
prasarana , ada Form monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tidak ada Bukti form
dari unit prasarana yg perlu pemeliharaan jenis prasarana yg membutuhkan pemeliharaan
prasarana puskesmas dan setelah perbaikan ,

ada pelaksanan Jadwal monitoring prasarana ruangan (19 ruang ) puskesmas, ada Form
monitoring prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring prasarana puskesmas,contoh tidak
ada ; genset, pengecatan tabung gas oksiegen , rusak ; berat semua unit , ada Bukti tindak
lanjut hasil monitoring prasarana puskesmas surat usulan renovasi, pengadaan ambulance,
peningkatan daya listrik, pengadaan lampu emergensi dan genset

ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas 12 jenis 19 ruangan , ada Form monitoring
fungsi prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring fungsi ; tidak berfungsi 5 jenis

ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas, tidak ada evaluasi fungsi
Prasarana Pyskesmas

Puskesmas mengupayakan ketersediaan peralatan baik medis dan non medis dalam bentuk
ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu) 21 jenis pelayanan , ada format penerimaan dan distribusi alat medis dan non
medis , ada sebagian SOP pengoperasian semua alat puskesmas , sesuaikan Data Aspak
di unit

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis didukung bukti ada Jadwal
rencana pemeliharaan alat medis dan medis di semua unit pelayanan 19 unit pleyanan

Ada Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan alat didukung ada bukti kondisi
alat baik ; 55 , rusak 30, ( termoter pecah, timbangan patah), ada uji kinerja alat yg belum
terkalibrasi
Ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis, Hasil monitoring fungsi alat medis dan
pendukung medis, ada lembar kerja pengoperasian alat, ada lembar kerja pemantauan fungsi
alat, tidak laporan kegiatan pemantauan fungsi alat, ada panduan penggunaan alat berfungsi
dan SOP pengoprasian alat

ada bukti Hasil tindak lanjut monitoring fungsi alat medis dan pendukung medis

Kalibrasi peralatan di puskesmas dibuktikan, ada Daftar inventaris alat yang perlu dikalibrasi 7
alat , ada ada Jadwal kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi,, ada Hasil yg perlu kalibrasi berupa
sertifikat

tidak ada Daftar alat medis yang perlu ijin, (2) Bukti ijin alat medis yang perlu ijin

PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS

Ada profil khusus kepala puskesmas,

ada Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes ada usulan surat
persyaratan kompetensi ka pusk , deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart
formal /kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014,
Ada uraian tugas kepala puskesmas sesuai SK Kadinkes ditambah uraian tugas penerapan
manajemen pelayanan dan uraian tugas penerapan sistem manajemen mutu

Ada analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi
ketentuan

Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas sesuai kebutuhan 21 pelayanan

( fungsional umum dan fungsional tertentu) jumlah :16 orang dibanding standart pmk 75 th
2014 ; Perawat kurang 1, Bidan kurang 2, Kesling kurang 1, Analis kurang 1, Kesmas kurang 1.

Tidak ada regulasi tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
dicantumkan standart kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, (Syarat/kompetensi untuk
masing-masing jenis tenaga di puskesmas) , sebagian belum keseluruhan memenuhi
kompetensi teknis tidak bisa menunjukkan sertifkat.

Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai standart belum ada tindak lanjut terhadap
hasil analisis kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut, ada Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan tersebut, ada Rencana pemenuhan kebutuhan SDM,
belum ada program pengembanan kompetensi. sesuai surat permohonan tambahan tenaga
no : 800/2317

ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas belum sesuai ketentuan ( diklat, pendampingan
orientsi tugas ), kursus tidak ada sertifikat sesui kebutuhan kompetensi

Jumlah tenaga kesehatan , Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, ) ; 13 0rang ,
Kompetensi tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR 13, SIP ; 2 , 9 dalam proses , SIK ;
2 dalam proses dll
 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS

ada Struktur Organisasi Puskesmas SK kadinkes no 440/kep.168-dinkes /2018 yg

ditandatangani PMK : 75 th 2014

ada SK Kepala Puskesmas no 002/SK-1/A-2/UPT Basur /2018 tentang penetapan

penanggungjawab program UKP dan UKM Puskesmas, uraian tugas belum sesuai dengan
program pengembangannya

Komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur didukung SOP no
A/II/SOP-1/10/2018 /002 komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan kerja dan jejaring
program di organisasi , tidak ada bukti sosialisasi SOP kuminikasi dan koordinasi internal
dalam bentuk

Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, ada uraian Penanggung jawab program, ada uraian
pelaksana kegiatan sesuai struktur , belum dilakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian
tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Pemahaman uraian tugas didukung adanya ceklist ; Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan, belum seluruhnya memahami tugas 30 %, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. ,

ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas contoh di unit pemeriksaan umum : 4 orang ;
belum ada Evaluasi struktur Puskesmas , Ada evaluasi Bagan orgniasai Puskesmas No
002/SK A-2/UPT Basur/2018 , Bagan penangung jawab UKM dari emma Murtiningsih ke Rosita
Dewi , ada kajian perubahan alih tugas

Ada tidak lanjut kajian bagan struktur organ sama perbahan tambhan orang 1 orang, yang
berupa ; penambhan petugas di KIA , karena pindah kerja

Kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas ( 3 Orang ) , Pelaksana ( 16 orang / 141 kegiatan ) SK A/II/SK pkm
CB/Xi/54, ada Uraian tentang persyaratan ada Uraian tugas penanggungjawab program,
ada Uraian tugas pelaksana kegiatan,

tidak Ada Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi ; komptensi formal ,

Kompetensi teknis ; didukung sebagian dokumen pemetaan dan pengembangan kompetensi ,
Pola ketenagaan puskesmas , tidak ada analisis kebutuhan dan pengusulan diklat

Proses penyusunan pola ketenagaan didukung ada Pemetaan kompetensi tenaga puskesmas
,
Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang belum
update , didukung dokumen ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS di
level 1 , tenaga baru 10 orang dalam proses

Pelaksanaan pengembangan kompetensi ada bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan

kompetensi semua pegawai belum terstruktur Surat / bukti pengembangan kompetensi (STTL,
sertifikat, pelatihan, dll)

Ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut penerapan pelatihan (evaluasi pasca pelatihan)
dalam bentuk laporan ; Diklat audit internal an : Rosita dewi , Chkelist formulir : Pertanyaan :
Pemahaman, Materi , simulasi

Ada SK Kepala Dinkes N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 tentang kewajiban mengikuti

orientasi bagi pagawai baru dan penangung jawab program baru belum termasuk Kepala
puskesmas baru ,

Ada Kerangka acuan program tentang kewajiban mengikuti orientasi penanggungjawab

program dan pelaksana kegiatan yang baru merujuk SK N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 ,
ada bukti orientasi tenaga kesehatan, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru oleh kepala puskesmasan Rosita Dewi Status pegawai Pns mutasi mulai tgl 4 april
- 10 april 2018

Peluang mengikuti kegiatan seminar belum ada analisis peluang untuk mengikuti pelatihan/
seminar tenaga kesehatan , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/003 untuk mengikuti seminar, pelatihan
dan pendidikan bagi seluruh karyawan puskesmas,
ada SK no 006/SK/A-2/UPT Basur/ 2018 Kepala Puskesmas tentang visi, misi dan tujuan dan
tata nilai puskesmas, , ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai sasaran staf puskesmas , Lintas sektor dan instansi terkait metode wawancara,
pemaparan, tanya jawab, ada evaluasi pemahanan dalam bnetuk interview dan dan
pertanyaan

Mekanisme untuk mengkomunikasikan visi, misi , tata nilai dan tujuan dibuat SOP No
A/II/SOP/IV/2018/004 tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas (internal,
ekternal ), ada bukti sosilaisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

Mekanisme untuk meninjau ulang visi misi tata nilai dan tujuan, relevan , ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/005 tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
mulai th 2015 , ada Bukti/hasil tentang peninjauan perubahan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas , ada perubahan kebutuhan masyarakat, pada misi 2; puskesmas menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri ; ( menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri diwilayah kerja )
ada SOP no A/II/SOP//IV/ 2018/006 tentang penilaian kinerja ( sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas) ;
Ada SOP A/2/SOP/IV/2018 /007 tentang pengarahan oleh kepala puskesmas dan penangung
jawab program , ada Bukti tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung
jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab, ( brefing, apel pagi, Wa Group,
buku komunikasi dll )

Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.Ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/006 tentang penelusuran penilaian kinerja , ada Bukti-bukti tentang
penilaian kinerja ( SKP pegawai )

ada Struktur Bagan organisasi tiap program (rincian tugas dan fungsi dari struktur organisasi
puskesmas untuk Upaya Kesehatan Masyarakat , UKP SK no 440/Kep-168-dinkes /2018 ,
tidak ada bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu
melakukan review thd struktur organisasi)

Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan, ada SOP no A/II/SOP//iv/ 2018/ 007
(program, pelayanan, keuangan, barang), ada Dokumen bukti Pencatatan dan pelaporan
(program: pelayanan, keuangan , barang) ; ada undangan , absensi ,notulen dan gambar

Ada kebijakan pimpinan puskesmas tentang penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
dituangkan dalam SK no 800/12795-dinkes tentang Uraian tugas Kepala Puskesmas, Uraian
Tugas Penanggungjawab program, Uraian tugas pelaksana kegiatan pembina wilayah desa ,
 ada Panduan pemberdayaan masyarakat ada SOP no B/V/ SOP/IV/2018 /008
Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas ,
Ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat ,
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan perlu ditingkatkan

ada SOP A/I/SOP/IV/2018/001 KomunikasiKomunikasi dan Koordinasi denganmasyarakat

tentang penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas, ada
penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, tetapi belum memperoleh umpan
balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Penilaian kinerja penanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas dibuat bukti ada Kerangka
acuan tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan penanggungjawab
pelayanan tgl 2 april 2018 , SOP no A/II/SOP/IV/2018 009 tentang peniliaan akuntabilitas
penangung jawab, tidak ada bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan pelayanan
pelayanan , udah ada format .

Kriteria pendelagasian wewenang didukung ada SK Kepala Puskesmas no 007 /SK/A-2/UPT

Basur /2018 tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas, ada SPO Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas ,

Mekanisme untuk memperoleh umpan balik didukung ada Kebijakan dan SPO no A/2/SOP
4/2018/010 umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja , ada bukti sebagian laporan sebagian umpan balik
pelakasana kepada penangung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
kinerja ,belum dilakukan update atau perubahan perbaikan mutu dan kinerja
 Ada hasil Identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas sektor maupun lintas program) dalam
kegiatan program UKM maupun UKP Puskesmas dan peran masing-masing didukung adanya
Hasil Lokakarya Mini LP/LS tentang identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaraan
program dan keg Puskesmas khusus HIV, tidak ada bukti tidak lanjut lokmin LP/LS kepada
pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Ada SK camat no 079/Kep-045/Kircon/2018, Urain tugas / peran masing-masing pihak terkait

dalam bentuk pembagian peran , untuk menyelesaikan masalah prioritas kesehatan contoh :
ODF 40 % ke 50 %; belum ada peran nyata untuk peningkatan ODF

ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini , Lokmin
LS masih bersifat umum

ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini) smasih bersifat umum

ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas ditanda tangani pertangga 2 april 2018,
ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan tetapi belum sesuai ketentuan standart

ada SK tentang prosedur pelaksanaan upaya puskesmas no 014/SK/A-2/ UPT Basur /2018
jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya Kesehatan
perorangan

ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/001 pengendalian

dokumen dan pengendalian rekaman

ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , SOP SOP A/II/SOP/IV/2018/001 tata naskah

Ada SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal no

003/SK/A-1/UPT Wasur /2018 (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi(W , Konsultasi )

ada SPO komunikasi internal no A/2/SOP-1/10/2018 /006

ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal ( buku, Notulen pertemuan; Pelaksanaan
BiAS, , laporan, apel pagi, brefing , notulen rapat internal,)

ada bukti Dokumentasi daftar hadir komunikasi internal

ada bukti Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Ada identifikasi faktor resiko : Admen: Tidak ada penunjuk arah UKP : atrian pasien
tidak teratur, Resp ketukar , Sampah Medis ; UKM ;Imunisasi tertusk jarum suntik, balita
Jatuh, foging terlalu pekat, Lingkungan : Kebisingan genset , Ada Kajian dampak
pelayanan puskesmas terhadap lingkungan ; resiko tinggi ( Sampah Medis ) Tindak
lanjut dampak negatif terhadap lingkungan yg tidak bisa diselesaikan puskesmas
berupa usulan tindak lanjut ; dll, Sampah medis dan non medis MOU dg pihak ketiga
PT Wastek

Kejadian tidak diharapkan maupun insiden dalam penyelenggaraan pelayaan,

dibuktikan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko n0
011/SK/A-1/UPT Basur /2018 , Ada register resiko UKP dan UKM , ada Hasil analisa
penerapan manajemen risiko : mencakup identifikasi risiko analisis risiko, (Poli ,UGD,
laboratorium, Poli Umum, KIA, Rawat Inap, Gizi, pemberian Makan , rfarmasi , UKM
esensial dan UKM Pengembangan )

HAda asil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. ada Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko) pengelolaan sampah medis, Ada
TPS limbah sementara
ada Identifikasi jaringan : BPS 6, DPS ; 6 , RS Ibu dan anak Kenal bunda , Klinik Swasta dll
ada Surat Rekomendasi

ada Program sederhana pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan belum
sesuai ketentuan , ada jadual dan kegiatan pembinaan hanya

ada Pelaksanaan pembinaan jaringan belum sesuai rencana pembinaan standart

ada Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Tindak lanjut hasil pembinaan jejarin

ada pelaporan Pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan belum sesuai standart pmk
Ada bukti Dokumentasi pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran.ada Bukti kongkrit keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ada SK Pemkot no 954/Kep.500-BPKA /2017 petugas pengelola keuangan di UPT

Babakan Sari dengan jaringan Pusk Cjjagra Baru, Uraiaan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan, Bendahara penerimaan dan Bnedahara pengeluaran , SK
Puskesmas 900/01/I/pkm TLT/VIII/2017 untuk BLUD
ada SK no 954/Kep.001-BPKA/2018 panduan pengelolaan anggaran Wailkota ,
Panduan BLUD ; tatakelola BLUD Puskesmas dan BOK ada perwal , ada Panduan
Juknis BPJS , ada Juknis BOK

ada panduan / Juknis pembukuan anggaran Perda 07/th 2006 , BLUD dan BPJS 64
th 2013 , BPJS;

Melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.dibuktikan ada SOP

no A/II/SOP/PKmCB/IV/2018/ 23 dengan rincian Audit internal perbulan , Ekternal
sesuai Jadwal , tidak ada Bukti audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan. tidak ada
Kebijakan audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan,

Proses audit kinerja pengelola keuangan belum ada Hasil audit kinerja pengelola
hasil audit (BAP pertriw, ada hasil print out rekning BKU APBD ke dinkes , Saldo BKU
;September 2018 ( RP 4.861.678.875 - ) ada rekening koran sesuai , 4479806085
tunai RP 326.754 ,-Auditor: BP Mulfi )

Ada SK Puskesmas 445.4/78-UPT,PKM -BS untuk BLUD uraian tugas pengelola keuangan
penerimaan ( Sri hardati ) dan pengeluaran ; (Martinah ) , menimbang dan mengingat sesuai
petunjuk pengeloaan keuangan

ada uraian tugas pengelola keuangan ,

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana anggaran Puskesmas sesuai

standart dibuktikan (1) ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.(2) Panduan pengelolaan keuangan, (3) dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.ada panduan penggunaan anggaran APBD, BOK,
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan Dibuktikan (1) ada dokumen
pertanggungan jawaban keuangan (BKU, Perincian objek, pengeluaran yg sah, PPn) , (2) ada
SOP pelaporan keuangan anggaran

ada hasil TL audit (laporan fungsional dikrim ke dinkes) , (2) ada Bukti tindak lanjut pengelolaan
data dan informasi

Identifikasi data dan informasi yang harus disediakan dibuktikan ada dasar puskesmas,
informasi anlisa data , ada SK No 013/SK/A-2/UPT Basur /2018 tentang ketersediaan jenis
data Tim penangung jawab ketersediaan data dan informasi an ; Titi Swarti dengan uraian
tugas jenis data yg dihasilkan ; Informasi yg dikeluarkan ;

Tidak ada Panduan Panduan pengelolaan data/informasi,ada SOP A/2/SOP/ 4/2018/012

tentang proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan pemanfaatan, tidak Memenuhi Kompetensi
pengolah data

ada SOP no A/II/SOP/4/2018/013 tentang analisis data, belum cukup bukti pemanfaatan data
hasil analisis untuk perbaikan program UKP dan UKM

ada SOPno A/II/SOP/4/2018/014 pelaporan dan distribusinya, ke : Dinas Kesehatan, Pemkot ,

dll
 evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.dibuktikan ada Bukti evaluasi
pengelolaan data dan informasi, rincian tidak ada ( ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan,
ada Bukti tindak lanjut pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data ;

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS

Kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dibuktikan . Ada SK 010/SK.A-2/UPT

Basur/ 2018 tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. , tidak ada evalaluasinya

Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, tokoh

masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas dibuktikan ada Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesma

Kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap

hak dan kewajiban pengguna.dibuktikan ada SK A/II/SK/Pkm CB/IV/2018/22 ttg pemenuhan
hak dan kewajiban pengguna. Ada SOP A/II/SOP/Pkm CB/IV/2018/27 tentang pemenuhan hak
dan kewajiban pengguna, tidak ada bukti pemenuhan hak dankwjiban pengguna dalam bentuk
penyampaian informasi dg bukti tanda tangan

Peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. dibuktikan ada SK no 015/sk/A-2?UPT Basur /2018
kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan dan pelaksanaan program (UKM) dan
pelayanan (UKP) di Puskesmas. tidak ada bukti disepakti dengan ttd komitment , tidak ada
evaluasi pelaksanaan peraturan internal
Penyusunan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas dibuktikan ada Aturan main sesuai all : Lkmin bulanan dilakukan setiap bulan, pada
hari arbo minggu I , sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.Tetapi belum
sepenuhnya seluruh karyawan mengikuti aturan

KONTRAK PIHAK KETIGA

ada Regulasi SK Kepala Puskesmas N0 011 ?SK/A-2?UPT Basur/2018 tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, pengolahan limbah PT
Wastek , dan Rental Fotocopy ,

ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga ,

ada Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga yang mencakup ; ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, Jenis kualifikasi tidak lengkap ,

ada indikator dan standar kinerja pihak PT Wastek ( Limbah), Stndart Kinerja : Izin
Trasnpoter, Berita Acara Pemushan , masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

ada Bukti monitoring kinerja pihak ketiga, .Ada kriteria monitoring dan evaluasi monitoring
kinerja pihak ketiga. ada hasil evaluasi pihak ketiga terhadap kinerja
ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir tahun,

PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA

ada SK penanggung jawab peralatan medismencantumkan subtansi mengingat penegelolaan

barang daerah SK walikota no 027/Kep.177-bpka/2017 an Amin Sholikhin Ada Uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola sarana dan peralatan Puskesmas ,

ada Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas belum memenuhi ketentuan tepat jenis,
tepat jumlah, tepat tempat dan tepat waktu; Ada SOP inventarisasi barang , ada pelaporan
inventrisasi barang tapi belum memenuhi standart ASPAK ; 50 % permenkes 75 th 2014 ;
belum ada format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas

Ada KAK Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan dibuktikan ada
Jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas,ada Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan sarana dan peralatan,

ada program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , tidak lengkap hanya
gedung, kendaraan, alat yg kalibrasi , tidak ada uji fungsi alat

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dibuktikan, ada gudang

terpisah ., ada SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya ,

Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dibuktikan , ada SK Penanggung jawab

kebersihan Puskesmas, dan uraian tugas , tidak ada evaluasi kinerja kebersihan puskesmas,
tidak ada perbedaan khusus alat yg sudah steril dan yg belum steril
ada Program kerja kebersihan lingkungan , air bersih, dan sterilisasi alat , tidak ada ketrampilan
tentang proses penanganan tumpahan dan B3, Penangan limbah infeksius dan B3 belum
sesuai dengan tahapan penanganan limbah

Perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua dibuktikan , ada SK
Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan, rencana dan jadwal
pemeliharaan , tidak ada hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dibuktikan (1) ada program, ada rencana, (2) ada
tindak lanjut, (3) ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan puskesmas ambulan, (4) ada
evalausi pelaksanaan pemelihraan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris didukung ada daftar inventaris. Ada
Dokumentasi pencatatan dan pelaporan barang inventaris medis dan non medis , barang dan
reagen tidak terpisah
 REKOMENDASI

Dilakukan analisis Puskesmas yang mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan fasilitas
kesehatan sesuai pmk 75 th 2014

Catatan : Diupayakan memenuhi PP NOMOR 8 TAHUN 2013 tentang peta rencana dan tata ruang
dan RTRW Daerah dg mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan , Bangunan harus diselenggarakan sesuai dengan peruntukan lokasi

Catatan mempertimbangkan Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No.

534/KPTS/M/2001) tentang SPM, dan Pmk 75 th 2014 ,

catatan Bangunan Baru th 2020 sesuaikan , PERMENKES 75 TAHUN 2014 ; Bangunan

Puskesmas harus memenuhi persyaratan :
Administrasiv, Keselamatan dan kesehatan kerja, Teknis bangunan , Menyediakan fungsi
keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan kesehatan, kemudahan dlm memberikan
pelayanan bg semua orang tms yg berkebutuhan khusus, anak2 dan usia lanjut. dan Proteksi
petir, Proteksi kebakaran , Pengendalian kebisingan dari genset , Dilengkapi Bak penyimpanan
Air utntuk mendukung kesiapan penyediaan air bersih
catatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan lingkungan lingkunngan ; permenkes NOMOR 13 TAHUN
2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS ;
Dibuat berita acara
pemusnahan limbah oleh PT ; Lampiran Pusk kerongkong

Dibuat Usulan pemenuhan prasarana gedung sesuai pmk 75 th 2014

Dibuat Area Parkir dan ruang Unit Gawad darurat Kesehatan , akses infeksius memenuhi syarat
kenyamanan dan keamanan

Dibuat Pemenuhan prasrana puskesmas memenuhi standart ; tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu dan fungsi ; 21 unit pelayanan dibanding dg standart pmk 75 th 2014
Catatan tahapan kegiatan inventaris alat medis : (1) mengumpulkan data alat medis berdasarkan sumber
pembelian, jenis alat,(2) menyusun kerangka acuan investasi, ; dibuat
petunjuk penggunaan alat, program pemeliharaan, prosedur pemilihan, pembelian, (tepat jumlah, tepat jenis,
tepat tempat dan tepat waktu)

catatan Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan penyelenggaraan pelayanan
pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi kerja/lembar kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan alat , (4) dibuat jadwal pemeliharaan alat sarana pendukung medis , verifikasi peralatan
setelah instalasi dan sebelum digunakan, pelabelan, uji kelayakan demo (pengujian penerimaan peralatan);
pengoperasian oleh personil terlatih dan berwenang (sertifkasi )

Dibuat tindak lanjut monitoring pemeliharaan alat uji kinerja alat , menyusun laporan kegiatan pemantauan ,
melaksanakan setting parameter /indikator untuk semua unit
Dibuat tindak lanjut monitoring fungsi alat, menyusun laporan kegiatan pemantauan , melaksanakan
setting parameter /indikatoruntuk semua unit
Catatan petunjuk penggunaan dan panduan yang mutakhir, yang diberikan oleh manufaktur peralatan;
prosedur untuk penanganan, pemindahan, penyimpanan dan penggunaan peralatan; prosedur kalibrasi
peralatan

catatan bukti kinerja tindak lanjut cheklist, format : (1) terverifikasi ketika peralatan dipindahkan dari
pengendalian langsung laboratorium; (2) investigasi dan pelaporan kepada manufaktur ketika insiden dan
kecelakaan yang merugikan; (3) rekaman kinerja peralatan yang digunakan rutin, (4)prosedur penerimaan,
penyimpanan sesuai spesifikasi manufaktur, pengujian penerimaan, dan pengelolaan persediaan

catatan : Permenkes Nomor 363 Tahun 1998 ; Kriteria Peralatan Yang Wajib Dikalibrasi (Pasal 2 Ayat 2) a.
belum mempunyai sertifikat dan/atau tanda; b. sudah berakhir jangka waktu sertifikat dan tanda; c. diketahui
penunjukan atau keluarannya atau kinerjanya perfomance) atau keamanannya (safety) tidak sesuai lagi
walaupun sertifikat dan/atau tanda masih berlaku lagi walaupun sertifkat dan tanda masih berlaku. d.telah
mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan
tanda masih berlaku; e.telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan tanda
masih berlaku.

dibuat Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes Catatan

Syarat Kompetensi kepala Puskesmas : (1) memiliki kepemimpinan yang efektif ; (2)berfungsi secara efektif
dengan pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien , menjamin jumlah staf sesuai dengan
pelatihan, pendidikan dan kompetensi yang dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan mutu pelayanan
puskesmas , (3) menyediakan program pengembangan profesional menetapkan, menerapkan dan
memantau standar kinerja dan peningkatan kualitas pelayanan puskesmas , memperhatikan keluhan,
permintaan atau saran (4) merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan laboratorium
terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan mengarahkan penelitian dan pengembangan
Catatan Pedoman uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen mutu ; pengelolaan
Dokumentasi harus mencakup: (1) pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu, panduan mutu yang
mencakup deskripsi elemen integral dari sistem manajemen mutu, Catatan Pedoman
uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen pelayanan ; manajemen pelayanan
puskesmas P1,P2, P3 ( PKP, SPM, IKM, dll) dan kebijakan dan prosedur pelayanan dan rekaman yang
disyaratkan oleh Standar dokumen, dan rekaman untuk memastikan perencanaan, pengoperasian dan
pengendalian proses pada pelayanan puskesmas yang efektif , salinan dokumen regulasi, standar dan
dokumen normatif lainnya yang sesuai

Dibuat analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi ketentuan

catatan analisis kebutuhan sesuai Perbub/Perwal tentang Penetapan analisis kebutuhan pelayanan dan
beban kerja , Perencanaan SDM Kesehatan di unit pelayanan , Dalam kebijakan ini ada Daftar Susunan
Pegawai (DSP) yaitu pola kebutuhan minimal untuk Puskesmas, Susun analisis kebutuhan
tenaga kesehatan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang telah ditetapkan

Lakukan anlaisis persyaratan kompetensi masing-masing jenis tenaga kesehatan sesuai Permenkes 46 th
2013, Kepwal : 320 th 2015 tentang Penetapan analisis jabatan kualifikasi jabatan fungsional tertentu

lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan Pietsack (1990), evaluasi input, proses,
outcame,

lakukan Uraian tugas semua tenaga puskesmas semua kualifikasi umum dan kompetensi khusus
misalnya : mendapatkan Diklat, pendampingan, orientasi tugas

Buat usulan SIP untuk 9 orang , dan SIK 2 ( bidan perwat, gizi , farmasi , dll) beserta
lampiran usulan
lakukan sosialisasi dan komitment patuh terhadap SOP Kumunikasi dan Koordinasi ,

.Catatan lakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan

Dibuat kualifikasi pegawai yang diberi tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas harus mendapatkan pendampingan ( bukti ) dan pelatihan (Sertifikat) Sosialisasikan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan , Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

dibuat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (SKP seluruh karyawan); SKP Sasaran kinerja pegawai :
100 %.
Dibuat kajian pertemauan evaluasi struktur organisasi oleh dinas Kesehatan sesuai kebutuhan
Dibuat kajian perubahan alih tugas

dibuat dokumen pemetaan kompetensi dan pengembangan kompetensi PJ, Pimpinan Puskesmas dan
Pelaksana (9)
Dibuat jenis file kepegawaian sesuai perkembangan perubahan pegawai : Kualifikasi personel, Uraian
tugas, Pengenalan personel terhadap ling kungan organisasi, Penilaian kompetensi, Peninjauan kinerja staf,
Pendidikan berkelanjutan dan pengembangan profesi, Rekaman personel, DUK, e-PNS termasuk tenaga
baru

Dibuat bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan kompetensi semua pegawai,

Dibuat SK kadinkes tentang kwajiban orientasi baru bagi kepala puskesmas baru
 Dubat ada Bukti-bukti tentang monev penilaian kinerja misalnya melalui supervisi, laporan bulanan, laporan
tribulan SKP

Dibuat bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu melakukan
review thd struktur organisasi) , lakukan pertemuan untuk mengkaji struktur organisasi

catatan seluruh kegiatan yg berkaitan dengan surat menyurat yg terkait dengan kinerja puskesmas
harus melalui kepala puskesmas
lakukan Memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas dengan skala prioritas SMD, MMD, Sosialisasi SOP

Buat Bukti umpan balik

dibuat bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan penilaian pelayanan Lakukan
penilainan kinerja secara periodik dan lengkapi dengan KAK

Catatan Perlu dicantumkan uraian tugas pedelegasian wewenang, dan laporan hasil pendelgasian.
Dibuat SPO Kepala
Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas Syarat pendelegasian : Pekerjaan yang benar-benar dikuasai,
Pekerjaan yang sesuai
(keterampilannya, jabatannya), Tentukan mekanisme pengontrolan atas hasil pendelegasian, Instruksikan
mengenai cara menjalankan tugas itu kepada individu yang dipilih, Mintalah umpan balik untuk meyakinkan
kesiapan yang bersangkutan,

Lakukan update atau perubahan sesuai dengan peraturan yang terbaru, dan lengkapi dengan bukti
Dibuat distribusi tidak lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Dibuat pembagian peran cakupan ODF dari 40 %k e 50 %, jenis kegiatan dan sumber dana masing -
masing peran

lakukan pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
sesuai SOP sesuai masalah prioritas kesehatan susuai indikator mutu dan kinerja

Dibuat tindak lanjut hasil evaluasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait., melalui rapat/lokminevaluasi
tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk mengidentifikasi peran lintas
program maupun lintas sektor dalam pelayanan puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan untuk
masalah mutu dan kinerja prioritas

catatan penysusunan Pedoman sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman / panduan kerja
penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan sesuai
kebutuhan
Dibuat Pedoman / pandulan upaya puskesmas sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman /
panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Catatan ketentuan
tentang Program : Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.Adanya kejelasan siapa
yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan, Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan
waktu pelaksanaan kegiatan sesuai masalah prioritas
Dibuat SK dengan lampiran jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya
Kesehatan perorangan

catatan SPO pengendalian dokumen mencakup :

(1) semua dokumen diterbitkan sebagai bagian dari sistem manajemen mutu dikaji dan disetujui oleh
personil yang berwenang sebelum diterbitkan ; (2)semua dokumen teridentifikasi ; (2) edisi resmi terkini dan
distribusinya diidentifikasi dengan menggunakan suatu daftar, yang berlaku yang tersedia di tempat
penggunaan ;(3) prosedur dan wewenang ditetapkan untuk amandemen dan revisi dokumen
(teridentifikasi) ; (4) dokumen mudah dibaca, dan secara periodik dikaji ; satu salinan dokumen tidak berlaku
(dokumen kadaluarsa) terkendali untuk jangka waktu yang ditentukan

Lakukan Penysunan Dokumen sesuai pedoman penyusunan tata naskah sesuai per wal no 10 th 2017
Laksanakan kajian dampak negatif lingkungan : (1) lingkungan puskesmas dan fasilitas kantor
yang sesuai untuk tugas yang dilakukan; ruang dan kondisi bahan, reagen,, obat dan alat medis
dan non medis terdokumen, ; (2) penyimpanan yang mencegah kontaminasi silang ; (3) bahan
berbahaya dan persyaratan yang berlaku bagi fasilitas penyimpanan dan pembuangan. (4) akses
yang memadai dan fasilitas untuk penyimpanan alat pelindung diri dan pakaian bagi staf (fasilitas
staf)
Dubuat bukti Berita Acara pemusnahan limbah medis dengan Pihak ketiga
Dibuat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, Buat laporan Pembinaan
sesuaikan dengan standar akreditasi klinik , Bab I, II, III, IV lihat pmk 46 th 2015 tentang Akreditasi FKTP
( klinik, DPS ) , Akreditasi NARS

dibuat Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan sesuai panduan standar

Dibuat bukti tindak lanjut pembinaan sesuai panduan standart, kriteria dan EP bab I, II, III,IV

Dibuat Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporannya

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran, dari Pemeritah Daerah dan BPJS

Dibuat audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan internal setiap bulan dan ekternal sesuai
jadwal , lampiran copy rekening koran
Lengkapi bukti pembukuan dengan audit internal atasan langsung ( ka Pusk)
dan rekening Koran

Dibuat menimbang dan mengingat sesuai Regulasi dan petunjuk pengeloaan keuangan daerah Blora ,
bendahara dilatih dan mendapatkan sertifikat kompetensi
Diusulkan Memenuhi Kompetensi pengolah data dengan Diklat pengelolaan data dan informasi lihat pmk
44 th 2015 tentang manajemen puskesmas cq : data dan informasi

Dibuat Panduan pengelolaan data /informasi

Dilakukan pemanfaatan hasil analisis data sebagai dasar penentuan kebijakan dan kinerja tahun n+1
dikembangkan evaluasi dengan pengelolaan data dan informasi, tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi program puskesmas dg Targetkinerja SPM, PKP ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan
Dibuat Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data sesuai masalah data dan informasi

Dibuat Evaluasi, Simulasi hak dan kwajiban pengguna oleh petugas

Maksimalkan sosialisasi agar pasien tahu dan faham hak dan kewajibannya

Dibuat laporan pemenuhan hak dan kwa jiban pengguna

disepakti dengan ttd komitment .\dibuat evaluasi pelaksanaan peraturan internal

aturan perilaku disosialisasikan kepada seluruh karyawan

Catatan : Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas sesuai peraturan
pengadaan barang dan jasa ( kriteria pihak III, spesifikasi barang dan jasa yg dikontrakkan)

dibuat evaluas kinerja pihak ketiga , lengkapi Jenis kualifikasi , indikator dan standar kinerja sampai
pada Berita Acara pemusnahan Limbah
Buat format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas

Catatan : tahapan inventarisasi barang ; (1) Tahap Persiapan, meliputi menyusun rencana kerja
pelaksanaan inventarisasi, mengumpulkan dokumen sumber.
(2) Tahap pelaksanaan; a.) Tahap pendataan, meliputi menghitung jumlah barang dan mencatat hasil
inventarisasi tersebut pada Kertas Kerja Inventarisasi. b) . Tahap identifikasi (Nilai/SAP, Kodefikasi,
Kondisi Barang, Brng Hilang, Tidak ditemukan)
Dibuat laporan mutasi sarana, prasarana tiap semesteran dan tahunan. catatan Tahap
pelaporan
dibuat inventaris
program kerja ; dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , lengkap dan dilakukan uji fungsi
alat sebelum digunakan untuk pasien

Catatan : perlu diperhatikan kebersihan dan suhu ruangan sesuai profil kebutuhan barang, pastikan
ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat

dibuat evaluasi kinerja kebersihan puskesmas, dibuat packing khusus untuk alat yg steril dan yg belum
steril
Dilakukan Diklat dan simulasi kontinue terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
Catatan Point penting dalam pengelolaan limbah medis adalah sterilisasi, kemudian pengurangan (reduce)
dalam volume, penggunaan kembali (reuse) dengan sterilisasi, daur ulang (recycle), dan pengolahan
(treatment); Sebelum diolah, limbah medis harus dipisahkan berdasarkan potensi bahaya yang ditimbulkan.
Adapun tahap pengolahan limbah medis antara lain : Pemisahan , Penyimpanan, Pengangkutan,
Penanganan, Pembuangan

di buat hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Dibuat gudang terpisah antara barang inventaris medis dan nonmedis terpisah rusak dan tidak rusak
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal

KRITERIA 3.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
LAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
I. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Elemen Penilaian
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,

keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu

dan kinerja Puskesmas.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan

mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan

mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal.

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk

berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang

kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan
preventif.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya

perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur tindakan korektif.

4. Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan

Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut

dan manfaatnya.
USKESMAS

Telusur

Sasaran Materi Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan pedoman.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan kebijakan mutu.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penggalangan komitmen

Manajemen Mutu. bersama.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Manajemen Mutu. dan kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan pertemuan tinjauan

Manajemen Mutu. manajemen.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan rekomendasi hasil

Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen.
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Pemahaman peran masing-masing
Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. dalam peningkatan mutu.

Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab Keterlibatan pihak terkait dalam

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Tindak lanjut ide-ide peningkatan

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana, mutu.
penanggung jawab mutu.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan audit internal.
Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Rujukan masalah yang tidak dapat

Manajemen Mutu. diselesaikan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan perbaikan mutu dan
Manajemen Mutu, pelaksana. kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak korektif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak preventif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang
Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan instrumen kaji banding.
Program/Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis hasil kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi terhadap

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
 Dokumen

Dokumen di Puskesmas

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan

manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan

rekomendasi.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan

hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal.

Laporan hasil audit internal.

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke
pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

masyarakat.

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

SOP tindakan korektif.

SOP tindakan preventif.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Instrumen kaji banding.

Dokumen pelaksanaan kaji banding.

Analisis hasil kaji banding.

Rencana tindak lanjut kaji banding.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji

banding.
Dokumen
SKOR SKOR
Maksimal

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0 0
SKOR SKOR
Maksimal

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
0 0

0
0
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Review dan bila perlu lakukan revisi SK penetapan pj

mutu/tim mutu

Review dan jika perlu revisi uraian tugas

Review dan bila perlu lakukan revisi manual/pedoman mutu

Review dan bila perlu revisi kebijakan mutu dan tata nilai

Bila perlu lakukan ulang penggalangan komitmen dan

lengkapi bukti-bukti komitmen untuk berperan dalam
peningkatan mutu

#DIV/0!
 Program mutu tahun yang lalu dan tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, apakah sudah sesuai dengan jadwal
pelaksanaan.
Lihat dokumen pelaksanaan RTM apakah sudah
dilaksanakan sesuai jadwal dan sudah membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikannya

Bukti pelaksanaan RTM tahun lalu dan tahun berjalan Lihat

dokumen RTM apakah sdh dilakukan pembahasan umpan
balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
Apakah dalam RTM menghasilkan rekomendasi perbaikan.
Laksanakan konfirmasi, validasi dan verifikasi terhadap tim
audit internal, penilaian kinerja serta informasi masukan
dari pelanggan

Bukti tindak lanjut hasil RTM baik tahun lalu maupun tahun
berjalan Dokumen rekomendasi perbaikan mutu telah di
tindak lanjuti dan di evaluasi sesuai dengan time line
pelaksanaan

#DIV/0!
 Lakukan sosilaisasi ulang pemahaman Lihat dokumen
review dan revisi kebijakan mutu
Laksanakan validasi,verifikasi dan konfirmasi terhadap
pemahaman Ka. Pusk, PJ danpelaksana dalam
melaksanakan tugas dan kewajiban dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja

Lakukan identifikasi peran para pihak dalam peningkatan

mutu dan buktikan keterlibatan mereka Dokumen notulen
lokakarya mini apakah memuat upaya identifikasi peran
pihak-pihak terkait.
Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada pihak
terkait tentang perannya pada saat wawancara lintas sector

Bukti tindak lanjut terhadap ide-ide yang disampaikan Lihat

dokumen notulen lokmin lintas sector, apakah ada usulan
dari lintas sector untuk upaya peningkatan mutu dan
kinerja. Apakah usulan tersebut di bahas dan di buat RTL
serta di tindak lanjuti oleh Puskesmas

#DIV/0!

Bukti pengumpulan data kinerja tahun lalu dan tahun

berjalan (lihat 1.3.1. dan 1.3.2.) Dokumen data kinerja PKP
th 2017 dan setiap bln mulai Januari sd Juli 2018

Program audit tahun lalu dan tahun berjalan dan bukti bukti
pelaksanaannya Hasil audit internal tahun 2017 dan
Rencana audit internal th 2 018
 Bukti laporan dan umpan balik hasil audit Dokumen
rencana audit dan hasil laporan audit tahun 2018

Bukti tindak lanjut hasil audit Dokumen hasil tindak lanjut

audit internal 2018

Bukti rujukan ke dinas jika tidak dapat menyelesaikan

masalah Dokumen hasil tindak lanjut audit internal 2018

#DIV/0!

Bukti adanya masukan pengguna baik tahun lalu maupun

tahun berjalan

Bukti dilakukan survei dan masukan melalui forum-forum

pemberdayaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

#DIV/0!
 Review kembali penetapan indikator (lihat 1.3.1 dam 1.3.2), jika
perlu lakukan revisi

Bukti-bukti pdca baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Ada sop tindakan korektif

Ada sop tindakan preventif

Bukti pelaksanaan pdca

#DIV/0!

Bukti penyusunan rencana kajibangin tahun lalu, dan tahun

berjalan

Bukti penyusunan instrument kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan
 Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti analisis hasil kajibanding tahun lalu dan tahun

berjalan

Bukti rencana tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan tahun

berjalan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan

Bukti evaluasi thd keseluruhan kegiatan kajibanding tindak

lanjut dan manfaatnya

#DIV/0!

0.00%
.
 RDOWS

Regulasi : Ditetapkan SK penanggung jawab mutu, ada SK Tim

Penanggung jawab Keselamatan pasien, dan PPI , SK tim Audit
internal

Regulasi : SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian

tugas

Regulasi : Pedoman mutu dan kinerja

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan pedoman
mutu
Wawancara : proses penyusunan pedoman mutu

Regulasi : SK Kebijakan mutu dan tata nilai

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan
tata nilai
Wawancara : proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Dokumentasi :Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama
Wawancara : bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Regulasi : Rencana program perbaikan mutu dan kinerja
puskesamas

Dokumentasi : bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Observasi :bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan

Dokumentasi : notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak

lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara : apa
saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

Dokumentasi : bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
Wawancara : pemahaman tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : peran lintas sektor dan
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor

dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : ide-ide
yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan

bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
Observasi :tampilan grafik data kinerja

Regulasi : Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan

kegiatan audit
Dokumentasi :pbukti pelaksanaan audit dan tindak
lanjut audit dalam bentuk perbaikan
Dokumentasi : laporan audit internal kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu

Dokumentasi : ada bukti tindak lanjut audit

Wawancara : proses tindak lanjut
hasil audit

Dokumentasi : bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang

tidak dapat diselesaikan sendirig
Wawancara : ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik

dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
Wawancara :
bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari
pengguna

Dokumentasi : bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik

dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

Dokumentasi : bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
Regulasi : SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

Dokumentasi : Pbukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)

Regulasi : SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian

Regulasi : SOP tindakan preventif terhadap masalah yang

berpotensi terjadi

Dokumentasi : bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

korektif, dan tindakan preventif

Regulasi : Program kerjarencana kajibanding

Dokumentasi : bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

Regulasi : ProgramInstrumen kajibanding

Dokumentasi :pada bukti proses penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
Dokumentasi : Pbukti pelaksanaan kajibanding

Dokumentasi : bukti analisis hasil kajibanding

Dokumentasi : rencana tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK penanggung jawab mutu SK 001/SK-1/A-3/UPT Basur /2018 , ada Tim

Keselamatan pasien, dan tim PPI , tim Audit internal ,

ada Regulasi kejelasan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,
sebagian belum tahu uraian tugas untuk Tim PPI belum sesuai dengan PMK 27 th 2017

Ditetapkan Regulasi Pedoman /manual peningkatan mutu dan kinerja puskesmas . ,belum
disosialisasikan Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu., Ada bukti dokumen Proses penyusunan pedoman mutu dan kinerja yang
melibatkan semua penanggung jawab mutu UKP dan UKM , Belum menyepakati pedoman
target kinerja mutu yang ingin dicapai

Ada Regulasi SK kebijakan mutu. Tata Nilai dan sasaran mutu Sk No 002/SK/A-3/UPT
Basur /2018 , ada Dokumentasi bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai,
pada hasil wawancara , belum ada sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu
dan tata nilai

ada Bukti Dokumen yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu , kinerja dan keselamatan pasien, (pernyataan tertulis
deklarasi , hasil wawancara tidak ada kepatuhan mutu, Komunikasi efektif, Menerapkan
tata nilai mutu ); tidak ada bukti etika perilaku mutu ,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
belum menerapkan perbaikan kinerja , tidqk ada Rencana 8 langkah perbaikan mutu dan kinerja
belum sesuai dengan tahapan

ada dokumentasi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen , Pada Observasi bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan :
tata graha menyesuaikan pmk 75, Sosilisasi budaya kerja S 5 ( senyum , salam, sapa, sopan , santun
)

Ada dokumentasi notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen dibuktikan ada SOP no A/III/SOP/4/2018/001 pertemuan tinjauan
manajemen, Hasil wawancara yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen dipimipin
Penanggung jawab mutu , yang dibahas dalam Tinjuan manajemen Rapat Tanjauan Manajemen
belum semua unit pelayanan

ada hasil Dokumentasi Pelaksanaan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan belum di evaluasi sesuai dengan time line pelaksanaan
Hasil Wawancara Pelaksana Kegiatan belum memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Ditunjukkan adanya mutu belum berjalan sesuai
pedoman mutu dan tugas , format monitoring mutu dan kinerja .

Ada bukti dokumentasi keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja, Hasil Wawancara peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
perlu ditingkatkan ( ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan)

Ada Dokumentasi bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja, ada Hasil identifikasi penjaringan aspirasi atau inovatif UKP,UKM
pihak terkait , ada ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan dan ada bukti tindaklanjut terhadap ide-
ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja berupa Pelayanan
terpadu KB,

Pelaksanaan pengumpulan data indikator program belum ke indiaktor mutu dan kinerja baik
manajerial, ukm dan ukp dibuktikan dengan ada laporan penilaian kinerja dan analisis kinerja SPM,
PKP, tidak ada bukti analisis , tidak ada bukti tindak lanjut , Hasil observasi tidak ada tampilan
grafik data kinerja

Ditetapkan SK tim audit No 0001/SK-1?A-3/UPT Basur /2018 , Ada kerangka acuan kegiatan audit
ttd tanggal 2 Juli 2018 , ada perencanaan audit internal, ada program kerja audit internal , tidak
ada bukti pelaksanaan pelayanan puskesmas hanya klinis aja, tidak ada tindak lanjut audit
Ada dokumen pelaporan audit internal tetapi belum lengkap belum lengkap. hanya klinis, belum ada
evaluasi audit

Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesma dibuktikan; ada Laporan tindak lanjut
temuan audit internal hanya klinis , Hasil wawancara pada Auditor dan Auditi perlu dilakukan
refresing pelatihan khusus untuk audit internal dan RTM

Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan; ada
SOP A.III/SOP/pkm CB/V/2018/45 rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal. tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
Hasil Wawancara sudah membuat rujukan ke dinkes tetapi belum mendapat tanggapan dari dinkes
( pemenuhan dental unit )

Ada regulasi SOP A/I/SOP/4/2018/01 untuk mendapat umpan balik dari pengguna , tidak ada
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat , belum bisa tergambarkan pada peningkatan mutu dan kinerja , dengan Hasil IKM;
83 ,11 %

ada Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna, tetapi belum menggambarkan perbaikan kinerja
ada SK 013/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang penetapan indikator program , bukan indiaktor mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik. belum mangacu pada Indikator SPM sesuai PMK 43 th 2016 dan Indikator Area Klinis dan
indikator keselamatan pasien , dan Indikator Area manajemen , tidak ada penilaian kinerja yang
dikumpulkan secara periodik SPM setiap1 tahun PKP : semesteran untuk KLinis : 3 bulanan belum
sesuai dengan ketentuan

tidak ada Bukti Dokumen tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk perbaikan.

Ada SOP A/3/SOP/4/2018/003 tindakan korektif ; belum diketahui maksud tujuan tindakan korektif
belum sesuai ketentuan belum sesuai ketentuan

ada SOP no A/III/SOP/4/2018/004 tindakan preventif berisi menetapkan tindakan dalam

menghilangkan penyebab potensial untuk mencegah munculnya ketidaksesuaian. Belum diketahui
maksud dan tujuan Tindakan pencegahan harus sesuai dengan masalah potensial belum mengikuti
ketetuan

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan
korektif ( alur pendaftaran dirubah), Tindakan Preventif ,

ada Regulasi Program rencana kaji banding ( kerangka acuan ) untuk mendapatkan kaji banding
kinerja Ke puskesmas Cibuntu Bandung , tidak ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

ada regulasi Program intrumen kaji banding tapi belum ada penentuan prioritas kinerja untuk kaji
banding, tidak ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab
 ada pelaksanaan kaji banding isi belum memenuhi ketentuan penetapan kinerja yang
diperbandingkan dari Puskesmas kerongkong ke Puskesmas lenek, ada dokumentasi tertulis dalam
bentuk foto, kajian , testimoni, masukan dan komitment dll dalam rangka improvement , Belum
memahami filosofi dasar kaji banding

ada hasil analisis kaji banding , tapi belum bisa menggambarkan stratgi peningkatan kinjerja yg lebih
baik

ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding , belum secara umum semua kinerja / hanya
MTBS yg tidak sesuai target kinerja khusus tindak lanjut untuk target kinerja

ada laporan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding tapi belum menggambarkan hasil

ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kaji banding belum mencantumkan
rekomendasinya
 REKOMENDASI

Agar Pimpinan Puskesmas mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puske
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske

Laksanakan sosialisasi penyampaianTim PPI dan uraian tugasnya sesuaikan dengan PMK 27 th 2017
bukti komunikasi yang efektif baik di dalam pelayanan puskesmas maupun dengan pemangku kepentinga
mutu
Agar di Buat pertemuan pembuatan pedoman /manual mutu melibatkan semua penangung jawab mutu A
Pembentukan system pelayanan yang menerapkan ;Standart keselamatan pasien ; Sasaran Keselamata
menuju keselamatan pasien , acuan : Pedoman Peningkatan mutu pelayanan dasar 2008

Agar Sistimatika Kebijakan Mutu menyelaraskan Pmk 11, 27 th 2017 , pmk 46 th 2015, Pedoman Pen
keselamatan pasien , Lakukan sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu dan tata nilai

Agar dibuat etika perilaku mutu , kepercayaan pada kompetensi, ketidakberpihakan, penilaian atau inte
pelayanan puskesmas bebas dari setiap tekanan komersial, finansial, atau tekanan dan pengaruh lain , pe
kepentingan secara terbuka prosedur yang tepat dalam memperlakukan pasien keseluruhan sesuai denga
kerahasiaan informasi pasang CCTV
Susun rencana program mutu dan keselamatan pasien ; (1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksana
(2) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
kepada masyarakat (3) Perencanaan mutu/kinerja UKM , UKP dan keselamatan pasien (4) Penanggung jawab Ma
melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja ; Tetapkan tujuan uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang a
Agar
terjadi,dibuat
SusunKegiatan mutu/kinerja
rencana uji manajemen
coba terhadap meliputi
perubahan yang paling tidak; a. Penilaian
akan dilakukan kinerja
(Siapa, Apa, manajemen,
Kapan, b. Pelaksan
Dimana, dan data ap
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen, d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain, e. Penilaian perjanjia
ketiga
kegiatan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
Kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien ; penilaian kinerja sasaran keselamatan pasien dan tujuh langk
Laksanakan pembahasan hasil kinerja beserta upaya perbaikannya melalui RTM

Dibuat Pertemuan Tinjauan manajemen dimpimnin oleh wakil Manajmen / PJ Mutu , dibuat Hasil Rapat Tinjauan
Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu,(2) input tinjauan manajemen ( Hasil audit internal, U
Kinerja proses, Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja, Status tindakan koreksi dan pencegah
lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu, Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas, Pe
terhadap system manajemen mutu dan system pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas (3) output tinjauan m
tindakan yang berhubungan dengan: peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan, penin
dengan persyaratan pelanggan, identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen m
pelayanan klinis dan keselamatan pasien , penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pe

Laksanakan pembahasan pada semua input RTM dan laksanakan pembahasan dan penyusunan rekomendasi up
kinerja

Catatan Rekomendasi temuan manajemen mencakup; Sumber Input,Input Masalah,Penyebab Masalah,Rencana

Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: (1) peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan syste
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,(3) identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada s
maupun system pelayanan, (4) penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pelayanan ef
implementasi hasil rekomendai dan laksanakan evaluasi sesuai dengan time line yang telah di tetapkan
 Laksanakan peningkatan kapasitas pegawai pusk tentang mutu, laksanakan monitoing mutu setiap pelaksana keg
Fokus pada pelanggan, Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab, wewenang dan
internal , Laksanakan sosialisasi untuk meningkatkan pemahaman terhadap tugas dan kewajibannya

Catatan ; Pihak-pihak terkait dilibatkan dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas., berupa
dan kinerja inventarisasi peran sampai sumber pembiayaan
lokakarya mini upaya identifikasi peran pihak-pihak terkait Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada piha

Laksanakan identifikasi Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait dibuat tindak lanjut ide -ide perbaikan m
bentuk RUK/RPK anggaran tahun n+1
perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan masukan dari lintas sektor

Dibuat bukti pengumpulan data indikator mutu dan kinerja , bukti analisis , bukti tindak lanjut , tampilan grafik d
Agar Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas m
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan
puskesmas yang telah ditetapkan di tingkatkab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka pene
yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strat
Agar dapat dikumpulkan data secara rutin baik admen, ukm dan ukp dan dilakukan analisis

Agar didalam menyusun rencana audit meliputi Admen, Ukm dan Ukp sesuai dengan SOP,
bukti pelaksanaan dan evalusi audit semua unit pelayanan ,dibuat tindak lanjut audit
dilakukan audit internal sesuai dengan frekunsi audit untuk pada admen,ukm dan ukp dan hasil audit dibahas dalam
Dibuat laporan hasil audit : mencari informasi terkait dengan persepsi pengguna jasa, apakah layanan telah mem
persyaratan pengguna jasa, rekaman harus disimpan , mendorong staf memberikan saran untuk perbaikan setiap a
rekaman harus dipelihara, melakukan audit internal pada waktu yang direncanakan, dan diimplementasikan, efektif,
berwenang secara periodik harus mengkaji pemeriksaan yang dilakukan oleh puskesmas, secara periodik harus me
datang dipuskesms,
(1) mengevaluasi dampak dari proses kerja dan potensi kegagalan pada hasil pelayanan dan memodifikasi proses
menghilangkan resiko yang teridentifikasi serta mendokumentasikan keputusan dan tindakan yang diambil (manaje
diadakan Pelatihan tim audit internal. Dan tinjauan manajermen Agar seluruh hasil temuan audit di tindak lanjuti
Puskesmas

Agar dibuat bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak d
hasil rekomendasi audit internal.admin, UK dan UKP
menjawab dan menyelesaikan masalah yang tidak dapat terselesaikan

Agar dibuat bukti jenis asupan pengguna yg diterima dan ditindaklajuti,

Dibuat forum-forum pemberdayaan masyarakat bisa terfokus pada kebutuahan dan harapan ; Kebutuhan yg tertua
mutu dan kinerja

dibuat analisis dan tindak lanjut dengan menggambarkan perbaikan kinerja sesuai harapan pengguna
Agar Dibuat Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pela
puskesmas dan mutu pelayanan. (2) penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas yang telah dite
dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas yang diselenggarak
kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi

Lakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian. Tindakan perbaikan mutu harus ses
ketidaksesuaian dengan harapan masyarakat yang ditemukan,

Buat SOP korektif sesuai ketentuan 13 langkah

Lakukan sosialisasi tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab ketidakse
kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(3) menentukan dan
perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau efektivitas tindakan perbaikan

Buat SOP Preventif sesuai ketentuan 7 langkah

Lakukan sosialisasi maksud dan tujuan tindakan pencegahan/ Tindakan preventif :
(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya potensi ketidaksesuaian,(2) me
potensi ketidaksesuaian; (3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya ketidakses
melaksanakan tindakan pencegahan yang diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas

Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem manajemen mutu; (2) proses
layanan , hasil layanan, setelah layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasa
rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan, didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, keg
relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus mengkomunikasikan rencana peningkatan d
staf melalui kaji ulang manajemen

Dibuat bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung j
Lakukan Kaji banding memu
mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menem
untuk perencanaan ke depan

dibuat intrumen kaji banding sesuai prioritas permasalahan mutu dan kinerja puskesmas , ditetapkan jenis mutu d
pelayanan kesehatan
Lakukan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation), Memahami keingin
kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang terbaik, Memperoleh superioritas

Dibuat Indikator keberhasilan kaji banding ; Kaji banding yang dilakukan mempertimbangkan  apa sebenarnya ya
banding. Instrumen tidak jeli mengkaji keunggulan mitra kaji banding...dan belum melakukan identifikasi peluang pe
banding belum dievaluasi, Pencarian praktik-praktik terbaik yang akan mengarahkan performa yang terbaik (superio
organisasi,

Dibuat secara khusus tindak lanjut untuk target kinerja mutu pelayanan IAK, IAM mutu dan Kinerja SPM dan PKP

Catatan ; didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang diperoleh dari kaji
keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaik
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan

di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll
,
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 4.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah
57088
KM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana kegiatan program.

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap

UKM Puskesmas.

Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif

dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan.

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan

menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,

dilaksanakan, dan dievaluasi.

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
jadwal pelaksanaan kegiatan.

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah

untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati

bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan

tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti

hasil evaluasi.

Sasaran
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Tokoh
masyarakat, sasaran kegiatan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat, sasaran
kegiatan.
Dokumen di
Materi Telusur
Pukesmas
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan Bukti pelaksanaan
masyarakat/ sasaran. identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat/
sasaran terhadap
kegiatan UKM.
Proses penyusunan kerangka Kerangka acuan,
acuan, metode, instrumen analisis metode, instrumen
kebutuhan. analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis
dan identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM
Proses penyusunan rencana Rencana kegiatan
kegiatan program apakah berdasar UKM yang
hasil analisis kebutuhan dan ditetapkan oleh
pedoman sebagai acuan. kepala Puskesmas.
Pelaksanaan sosialisasi kegiatan. Bukti pelaksanaan
sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran.
Lintas program, lintas sektor. Komunikasi dan koordinasi lintas Bukti-bukti
program dan lintas sektor. pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.

Rencana kegiatan
UKM yang
ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan kerangka acuan Kerangka acuan

jawab UKM Puskesmas. agar dapat memperoleh umpan balik untuk memperoleh
(asupan) pelaksanaan program umpan balik
kegiatan UKM. (asupan)
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.

Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
lintas program, lintas sektor.
Proses analisis dan tindak lanjut Dokumen hasil
hasil identifikasi umpan balik. identifikasi umpan
balik, analisis dan
tindak lanjut
terhadap hasil
Pembahasan umpan balik program. SOP pembahasan
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.

Penanggung jawab UKM Pemanfaatan hasil pembahasan Bukti perbaikan

Puskesmas. umpan balik untuk perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan
program kegiatan UKM. program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut
dan evaluasi
terhadap perbaikan
yang dilakukan.
.
Kepala Puskesmas, Penanggung Identifikasi permasalahan dalam Hasil identifikasi
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. pelaksanaan, perubahan regulasi, masalah, perubahan
dsb. regulasi, dsb.

Kepala Puskesmas, Penanggung Identifikasi peluang inovatif untuk Hasil identifikasi

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. perbaikan kegiatan UKM Puskesmas peluang-peluang
untuk mengatasi masalah dan perbaikan inovatif
perkembangan. (melalui proses
PDSA/PDCA).
Catatan: yang
dimaksud inovasi
adalah segala
bentuk perbaikan
dalam mengatasi
masalahmelaluiprose
s PDSA/PDCA)
Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan pembahasan melalui Bukti pembahasan
jawab UKM Puskesmas, lintas forum-forum komunikasi. melalui forum-forum
program, lintas sektor komunikasi dengan
masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas
sektor.

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak Rencana perbaikan

jawab UKM Puskesmas, lintas lanjut inovasi. inovatif, evaluasi,
program, lintas sektor. dan tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi.
Lintas program, lintas sektor, Dinas Sosialisasi kegiatan inovatif. Bukti pelaksanaan
Kesehatan Kabupaten/ Kota. sosialisasi.

Jadual kegiatan,
rencana program
kegiatan.
Data kepegawaian
pelaksana UKM
Puskesmas.
Sasaran program. Informasi tentang jadwal kegiatan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas. sosialisasi.
Pelaksana, sasaran program. Pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan UKM
Puskesmas.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

Tokoh masyarakat, kelompok Informasi ttg kegiatan UKM Bukti penyampaian

masyarakat, sasaran kegiatan UKM. Puskesmas. informasi kepada
masyarakat,
kelompok
masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM

Lintas program terkait. Informasi tentang program kegiatan Bukti penyampaian

UKM . informasi kepada
lintas program terkait

Lintas sektor terkait. Informasi tentang kegiatan UKM Bukti penyamppaian

Puskesmas. informasi kepada
lintas sektor terkait
Sasaran program, lintas program, Evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi
lintas sektor terkait. informasi. tentang pemberian
informasi kepada
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor terkait

Rencana tindak
lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi.

Penanggung jawab UKM Cara memastikan ketepatan waktu Jadwal pelaksanaan

Puskesmas, pelaksana UKM dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kegiatan UKM
Puskesmas, sasaran program. kemudahan akses terhadap kegiatan Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Pelaksana kegiatan, sasaran Metode dan teknologi dalam Rencana kegiatan
program. pelaksanaan kegiatan, cara untuk program, hasil
mengetahui bahwa metode dan evaluasi tentang
teknologi yang digunakan sesuai metode dan
dengan kebutuhan masyarakat. teknologi dalam
pelaksanaan
Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Sosialisasi alur dan tahapan program, dan tindak
Jadwal sosialisasi,
pelaksanaan kegiatan UKM daftar hadir, notulen
dalam
mengkomunikasikan
program kegiatan
dan tahapan
pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.

Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Evaluasi terhadap akses. Hasil evaluasi

terhadap akses.

Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat.
Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti tindak lanjut.
akses.
Informasi jika terjadi perubahan Bukti dilakukannya
waktu dan tempat pelaksanaan komunikasi tentang
kegiatan. penyampaian
informasi waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk
jika terjadi
perubahan waktu
atau tempa.

Tokoh masyarakat, kelompok Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang

masyarakat, sasaran kegiatan UKM. pelaksanaan kegiatan. penyusunan jadual
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
Lintas program dan lintas sektor. Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang
pelaksanaan kegiatan. penyusunan jadual
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan kegiatan. Hasil monitoring.
Puskesmas, pelaksana.
Penanggung jawab UKM Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan
Puskesmas, pelaksana. Puskesmas. monitoring dan
evaluasi terhadap
ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. akses. hasil evaluasi.
 SKOR SKOR
Maksimal

Dokumen Eksternal
sebagai acuan

Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari
Kemenkes.
Pedoman
penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes.

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
Regulasi yang terkait
dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari Kemenkes.

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
0 0 Err:520
 Yang perlu dipersiapkan untuk reakreditasi

Mereview kembali IKH yang akan dilakukan

Perhatikan benang merah antar masalah (hasil

SMD/PISPK/harbut) dengan system perencanaan
Puskesmas

Lakukan analisa menyeluruh dari hasil identifikasi hasil

SMD/PISPK/HARBUT

Review kembali penetapan rencana kegiatan hasil

analisa harbut, terutama UKM pengembangan
Susun KAK memperoleh umpan balik dari masyarakat

Analisis lebih tajam pelaksanaan kegiatan

Review SOP minimal 1x dan dokumentasikan

pembahasan umpan balik baik LP LS

Pemanfaatan umpan balik sebagai perbaikan rencana

kegiatan

Pastikan proses perbaikan ada untuk dievaluasi

Identifikasi permasalahan pelaksanaan, perubahan
regulas dll

Identifikasi/tindak lanjuti peluang inovatif teradap

permasalahan

Lakukan pembahasan

Komunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi

Buat jadwal seluruh kegiatan UKM yang sudah

ditetapkan dilengkapi dengan tenaga pelaksana

Sosialisasi, komunikasikan jadwal kegiatan UKM, bisa

saat pelayanan luar gedung
Siapkan bukti kegiatan sebagai salah satu bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal selain SPT, bukti
pelaksanaan buku tamu, notulen, jadwal

Penyampaian informasi kepada masyarakat dapat

dilakukan dengan berbagai kegiatan, antara lain edaran
informasi, dalam pertemuan, dengan media sosial

Penyampaian informasi kepada LP/LS dapat dilakukan

dengan berbagai kegiatan, antara lain edaran informasi
(bisa dengan paraf tanda terima), dalam pertemuan,
medsos

Bukti penyampaian melalui surat bisa dengan bukti

ekspedisi

Evaluasi penyampaian informasi kegiatan, bisa lihat dari

capaian D/S untuk melihat kunjungan balita di
posyandu sebagai hasil evaluasi terhadap kejelasan
penyampaian informasi kegiatan posyandu

Pastikan pelaksanaan kegiatan mudah diakses

Review kembali metode pelaksanaan kegiatan

Dokumentasikan komunikasi tentang kegiatan UKM

Mengevaluasi akses contoh kehadiran dalam kegiatan

posyandu cocokkan dengan cakupan D/S

Review SOP minimal 1x

Review SOP

Review SOP

Lakukan monitoring dan dokumentasikan pelaksanaan

kegiatan sesuai pelaksanaan
 RDOWS

Regulasi : Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran

terhadap kegiatan UKM. Dokumentasi :
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Wawancara : Bagaimana cara puskesmas
(penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran

Regulasi : Kerangka acuan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan

UKM
Dokumentasi : Instrumen Analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan UKM

Regulasi : Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
Wawancara : Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat
Regulasi : Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

Observasi : Check saat observasi
lapangan
Wawancara : Check saat wawancara lintas sektor

Regulasi : Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM

Regulasi : Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan

program kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik.

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut

pembahasan.

Dokumentasi ;Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Dokumentasi ;Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah,
perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam
lokakarya mini perencanaan pada awal tahun)

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program

inovasi.

Dokumentasi ;Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Dokumentasi ;Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang

bertanggung jawab, check kompetensi petugas

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

wawancara : Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka
Dokumentasi ;Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dokumentasi ;Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
wawancara : Check saat wawancara lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

wawancara : Check saat wawancara lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas

program, dan lintas sektor terkait

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Dokumentasi ;Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan

UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas
Dokumentasi ;Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.

Dokumentasi ;Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
wawancara : Tanyakan pada
sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka

Dokumentasi ;Hasil evaluasi terhadap akses.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

Dokumentasi ;Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
wawancara : Bagaimana penyampaian informasi kepada
pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi
perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat

Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat
Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

 FAKTA/ANALISIS

Tersedia SOP lengkap dengan rincian sumber identifikasi masalah : cakupan

program, SMS, telpon, kotak saran, minilok LS, Minilok LP surevy kepuasan
pelanggan dan SMD ----bukti telusur ditempat terpisah

KAK dan SOP ada. KAK cukup lengkap dengan step-stepnya, sayangnya cara
analisisnya belum tersedia.

Hasil identifikasi masalah yang ditunujkkan diperoleh dari evaluasi kinerja.---

program, dari sumber lain belum tersedia sesuai KAK dan SOP yang dibuat.

Kegiatan-kegiatan yang ditetapkan hanya bersumber dari analisis program, belum

mempertimbangkan pendekatan lain yang disebutkan dalam KAK/SOP yang
sudah dibuat, sehingga sulit disebut sebagai hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat, sasaran, dll
Bukti komunikasi ada, meskipun yang dikomunikasikan bukan kegiatan hasil
sebelumnya.
Ada kegiatan pertemuan dengan lintas program dan Lintas Sektor namun yang
dikomunikasikan bukan rangkaian dari kegiatan sebelumnya.

Masing-masing Program sudah menyusun RUK 2019, meskipun kegiatan yang

disusun belum sepenuhnya mencerminkan kebutuhan masyarakat

KAK sudah ada, sayangnya media umpan balik untu memperoleh umpan balik
yang disebutkan masih terbatas.

sudah tersedia, sayangnya hanya untuk posyandu saja. Selain itu analisisnya
kurang tajam, belum bisa menemukan akar masalah yang sesungguhnya.

Ada matriks yang dibuat yang berisi catatan untuk perbaikan beberapa program
UKM kedepannya.

Tindak lanjut ada, yg tersedia untuk gizi saja (kegiatan posyandu), dll
Dokumen identifikasi yang tersedia untuk iprogram kesehatan neonatal -

Cukup banyak program inovasi seperti "BAKVIA" bukan hanya di PKM

Kerongkong ----ide dari dukcapil. Untuk mengatasi calo, dll/---oleh dukcapil
diluncurkan -BAKVIA (Bikin Akte Kelahiran Via WA…..sejak november
2017…..tercatat sekitar 300-an.

Tersedia beberapa bukti penyampaian inovasi meskipun belum lengkap.

sudah dibuat untuk beberapa inovasi yang ada.

Belum dievaluasi dengan ssi yang diharapkan, namun sudah ada beberapa
cayayan yang menujukkan sudah dikomunikasikan meskipun masih terbatas.

Sudah ada jadwal kegiatan untuk 2018, lengkap.

Ada data Kepegawaian sayangnya belum bisa dinilai komfetensi petugas dengan
data yang tersedia di dokumen tersebut.

Ada bukti penyampaian informasi, termasuk yang didistribusi ke desa atau

kelurahan.
ada matriks tertulis sesuai tidak sesuai waktu sasaran dan tempat, meskipun
belum dilengkapi dengan instrumen pendukung untuk memudahkan penelusuran.

sudah dilakukan evaluasi -rescheduld

Yang ditampilkan adalah catatan pertemuan LS untuk penyampaian ttg akreditasi

tanggal 22 Februari 2018, meskipun kegiatan penyampaian informasi ssi yang
diminta sebenarnya sudah dilaksanakan.

Tersdeia dokumen pertemaun rutin, cukup lengkap

Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan dimaksud

Ada catatan yang ditampilkan sayangnya bukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang disampaikan.

Ada catatan berupa matirk kegiatan yang isinya evaluasi atau kesimpulan mudah
atau tidaknya dikases.
Kegiatan UKM semua dilaksanakan dengan cara yang sudah dikenal oleh
masyarakat selama ini.

ada alur kegiatan yang dibuat dalam bentuk narasi, beberapa dalam bentuk
gambar. Bukti sosialisasi yg ditampilkan adalah dari pertemuan rutin.

ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks -----untuk semua program UKM
meskipun belum ada indikator bagaimana yg mereka sebut aksesnya mudah atau
sulit.

Ada kejelasan informasi waktu dan tempat termasuk jika terjadi perubahan (jika
dinilai dari jadwal yang dibuat serta SOP yang sudah ada.)

Sudah tersedia SOP dimaksud. ---lengkap dan jelas

belum dibuat ------hanya berupa analisis akses dan evaluasi

Ada evaluasi sederhana

Bentuk tindak lanjut yang ditunjukkan berupa perubahan jadwal

 REKOMENDASI

Kedepan perlu hati hati membedakan mana kebutuhan mana keinginan masyarakat.

Perlu perbaikan sedikit pada KAK khususnya pada paragraf cara analisis hasil dan
masalahnya.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masayarakat, dst harusnya dilakukan sesuai

pendekatan yang disebutkan dalam KAK dan SOP yang sudah dibuat.

EP ini meminta kegiatan yang diperoleh berdasarkan hasil analisis dari kegiatan
sebelumnya ditetapkan oleh Kapus lalu dikomunikasikan kepda masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran termasuk dengan LP dan LS.
Tim UKM kedepannya haus mampu menyusun rencana kegiatan masing-masing program
UKM berdasarkan hasil IMD/IKH yang sudah dilakukan sebagaimana yang diminta dalam
kriteria 4.1.1 ini.

KAK perlu diperluas dengan mempertimbangkan kemajuan IT dan Medsos saat ini
selanjutnyan Puskesmas harus konsisten melaksanakan pengumpulan umpan balik
pelaksanaan kegiatan sesuai yang tertuang dalam KAK yang sudah dibuat.

Kedepan semua program UKM harus membuka diri dan memberi akses yang luas kepada
masyarakat untuk memberi umpan balik ttg pelaksanaan kegiatan, selanjutnya lakukan
analisis masalah untuk menemukan akar masalahnya.

Hasil identifikasi umpan balik yang diperoleh dari EP 1-2 sebelumnya, perlu dilakukan
pembahasan bersama di puskesmas untuk mempertajam masalah dan solusinya termasuk
dengan LP/LS agar dapat dilakukan perbaikan pelaksanaan program UKM kedepannya.

Kedepan, Jika proses sudah dilakukan dengan benar dalam mengidentifikasi, membahas
solusi dan kegiatan yang sesuai selanjutnya perlu dievaluasi kembali sekaligus melakukan
tndak lanjut untuk perbaikan yang diperlukan.
Ep ini sebenarnya meminta dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan semua UKM khususnya dalam proses penyelenggaraanya
termasuk jika diperlukan penyesuaian atau perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
mendorong lahirnya inovasi yang perlu dituangkan dalam pedoman atau acuan program
UKM.

Program inovasi tersebut sebaiknya dibuatkan dokumen lengkap : latarbelakang, tujuan,

sasaran, tahapan kegiatan, instrumen, hasil kegiatan dan monitoring evaluasinya.

Peluang inovatif perlu dibahas di forum yang lebih luas termasuk dengan LSM maupun
pihak swasta untuk masukan dan partisifasi yang lebih luas dari masayarakat Kerongkong
kedepannya.

Ep ini meminta dilakukannya penyelenggaraan kegiatan inovasi secara komprehensive

(direncanakan - dilaksanakan - dievaluasi)

Pada EP ini yang diminta adalah evaluasi terhadap inovasi kegiatan bersama dengan lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan.

Perbaiki jadwal yang dibuat dengan melengkapi info lainnya misalnya tanggal dibuatnya, dll

Data kepegawaain yang dimiliki oleh PKM Kerongkong perlu diperbaiki agar bisa dinilai
kompetensi petugas UKM dan diupdate sesuai dengan perkembangan kompetensi staff.

Kedepan, untuk memperkuat pembuktian, puskesmas bisa membuat visualisasi/foto dl

dimana informasi atau jadwal itu disampaiak/ditempel, dll.
Masing-masing pelaksana atau koordinator UKM PKM Kecamatan Kerongkong harus
melengkapi bukti pelaksanaan kegiatannya sesuai jadwal masing-masing misalnya dengan
membuat ceklist monitoring pelaksanaan kegiatan untuk memudahkan penelusuran dan
pengecekan kelengkapan dokumen sesuai persyaratan akreditasi.

EP ini sebenarnya merupakan kelanjutan dari EP sebelumnya, dimana yang diminta

dikomunikasikan adalah kegiatan yang direncanakan sesuai hasil IKH/IMD dst.

Kedepan notulensi kegiatan harus dibuat dan ditulis lengkap dan jelas agar mudah dibaca
oleh semua orang.

Tim UKM harus melakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan sesuai
dengan elemen penilaian sebelumnya kepada sasaran. Untuk memudahkan UKM PKM
Kecamatan Kerongkong bisa membuat ceklist pemahaman kepada peserta yang bisa
dinilai sebelum dan sesudah penyampaian.

Tindak lanjut evaluasi yang diminta adalah terhadap hasil pelaksanaan penyampaian
informasinya kepada masyarakat, LP, LS dalam memperoleh akses informasi yang cukup.
Untuk keperluan penilaian akreditasi maka semua perlu terdokumentasi dengan baik
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Untuk memastikan bahwa waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses
oleh masyarakat maka masing-masing pelaksana UKM bisa mengembangkan ceklist
penilaian dan membuat indikator kemudahan akses dimaksud.
Untuk mendukung pembuktian setiap UKM perlu melengkapi catatan metode dan teknologi
untuk setiap UKM.

Beberapa program yang tahapan kegiatannya masih bersifat narasi perlu dilengkapi
dengan gambar untuk memudahkan masyarakat memahaminya.

Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses masyarakat maka setiap program UKM dapat
mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau dengan membuat indikator kemudahan
akses. Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

Masing-masing pelaksana UKM bertanggungjawab terhadap kejelasan jadwal, dan

kejelasam informasi yang disampaikan kepada masyarakat/sasaran program masing-
masing.

PJ dan pelaksana UKM harus memahami kebijakan tersebut agar penyusunan waktu
pelaksanaan kegiatan tidak dbuat secara sepihak tanpa melibatkan sasaran.

Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk program UKM, harusnya mengikuti SOP yang telah
dibuat, dilaksanakan secara rutin yang didukung oleh bukti rekam jejak untuk memudahkan
penelusuran.
Untuk memudahkan monitoring pelaksanaan program UKM, maka Pj. UKM Kecamatan
Kerongkong dapat membuat cek list yang memuat ketepatan waktu pelaksanaan,
ketepatan terhadap sasaran, tempat dll untuk semua program UKM baik esensial maupun
pengembangan. Selanjutnya diisi saat monev, data tersebut kemudian ditindaklanjuti jika
ada masalah.