MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
Badan Kepegawaian Negara
01 Januari 2021 s.d. 31 Desem
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Sukiyo, S.Kep Nama
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

Laporan asuhan keperawatan pada Kuantitas

Laporan Pelayanan Promosi
keluarga dan kelompok / masyarakat
1 Kesehatan yang terkelola sesuai
yang tersusun secara lengkap sesuai
dengan NSPK
NSPK
Kualitas
Waktu

Laporan Operasional Pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada Kuantitas

2 Kesehatan yang terkelola sesuai individu yang tersusun secara lengkap
dengan NSPK sesuai NSPK Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 C C Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 D D Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 E E Kualitas
Waktu
Kuantitas
6 F F Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 G G Kualitas
Waktu
Kuantitas
8 H H Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 I I Kualitas
Waktu
 Kuantitas
10 J J Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 K K Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 L L Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1a a1 b1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1b a2 b2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1c a3 b3 Kualitas
Waktu
MODEL DASAR
NERJA PEGAWAI (JA/JF)

ri 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX/SINGLE SATUAN
MIN
TARGET
(5) (6) (7) (8)

Jumlah laporan asuhan keperawatan pada

keluarga dan kelompok / masyarakat yang - 5 laporan
tersusun secara lengkap sesuai NSPK

B - -
C - -
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
individu yang tersusun secara lengkap - 300 -
sesuai NSPK
E -
F -
G 3 7 -
H 4 8 -
I 5 9 -
J 6 10 -
K 7 11 -
L 8 12 -
M 9 13 -
N 10 14 -
O 11 15 -
P 12 16 -
Q 13 17 -
R 14 18 -
S 15 19 -
T 16 20 -
U 17 21 -
V 18 22 -
W 19 23 -
X 20 24 -
Y 21 25 -
Z 22 26 -
AA 23 27 -
AB 24 28 -
AC 25 29 -
AD 26 30 -
AE 27 31 -
AF 28 32 -
AG 29 33 -
AH 30 34 -
AI 31 35 -
AJ 32 36 -

AK - 1 -
AL - 2 -
AM 1 3 -
AN 2 4 -
AO 3 5 -
AP 4 6 -
AQ 5 7 -
AR 6 8 -
AS - 9 -

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
NAMA INSTANSI
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sukiyo, S.Kep Nama
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada 5
keluarga

Membuat prioritas diagnosa

Laporan asuhan keperawatan pada
keluarga dan kelompok / masyarakat
1
yang tersusun secara lengkap sesuai
NSPK
keperawatan dan masalah 5
keperawatan keluarga
Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
5
keluarga (merumuskan,
menetapkan tindakan)

Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada 300
individu

merumuskan diagnosis
300
keperawatan individu

Membuat prioritas diagnosa

keperawatan dan masalah 300
keperawatan pada individu

Menyusun rencana
tindakan keperawatan pada
300
individu (merumuskan,
menetapkan tindakan)

melakukan komunikasi
terapeutik dalam
300
pemberian asuhan
keperawatan

Laporan Operasional Pelayanan

2 Kesehatan yang terkelola sesuai
dengan NSPK
 Laporan Operasional Pelayanan
2 Kesehatan yang terkelola sesuai
dengan NSPK
melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang
10
komplek pada area medikal
bedah

melakukan perawatan luka 30

melakukan pendidikan
kesehatan pada individu 300
pasien

melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan 10
kebutuhan nutrisi

melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan 20
kebutuhan kebersihan diri

melakukan evaluasi
tindakan keperawatan pada 300
individu

melakukan
pendokumentasian 300
tindakan keperawatan
- -
3 - -
- -
- -
4 - -
- -
- -
5 - -
- -
- -
6 - -
- -
- -
7 - -
- -
- -
8 - -
- -
- -
9 - -
- -
- -
10 - -
- -
- -
11
11 - -
- -
- -
12 - -
- -

(tempat), (tanggal, bulan, ta

Pengelola Kinerja,
AN FUNGSIONAL

s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

ANGKA KREDIT

(5)

0.0033

0.0022

0.001

0.0025

0.002

0.0022

0.002

0.002
0.0028

0.002

0.0025

0.0018

0.001

0.0015

0.001

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT

NO
KERJA/ORGANISASI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

1 Laporan Pelayanan Promosi Kesehatan yang

terkelola sesuai dengan NSPK

2 Laporan Operasional Pelayanan Kesehatan yang

terkelola sesuai dengan NSPK

3 C
4 D

5 E

6 F

7 G

8 H
8 H

9 I

10 J

11 K

12 L
 12 L

Nilai Kinerja Utama

1a a1

1b a2

1c a3

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 P

PEGAWAI YANG DINILAI

Sukiyo, S.Kep
NIP Pegawai yang Dinilai
Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai
Jabatan Pegawai yang Dinilai
Unit Kerja Pegawai yang Dinilai

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDI

(3) (4) (5)

KUANTITAS Jumlah laporan asuhan keperawatan pada ke

masyarakat yang tersusun secara lengkap se

Laporan asuhan keperawatan pada keluarga dan

kelompok / masyarakat yang tersusun secara KUALITAS B
lengkap sesuai NSPK

WAKTU C

KUANTITAS Jumlah laporan asuhan keperawatan pada in

secara lengkap sesuai NSPK

Laporan asuhan keperawatan pada individu yang KUALITAS E

tersusun secara lengkap sesuai NSPK

WAKTU F

KUANTITAS G

C KUALITAS H

WAKTU I
 KUANTITAS J

D KUALITAS K

WAKTU L

KUANTITAS M

E KUALITAS N

WAKTU O

KUANTITAS P

F KUALITAS Q

WAKTU R

KUANTITAS S

G KUALITAS T

WAKTU U

KUANTITAS V

H
H KUALITAS W

WAKTU X

KUANTITAS Y

I KUALITAS Z

WAKTU AA

KUANTITAS AB

J KUALITAS AC

WAKTU AD

KUANTITAS AE

K KUALITAS AF

WAKTU AG

KUANTITAS AH

L KUALITAS AI
L

WAKTU AJ

KUANTITAS AK
b1 KUALITAS AL
WAKTU AM
KUANTITAS AN
b2 KUALITAS AO
WAKTU AP
KUANTITAS AQ
b3 KUALITAS AR
WAKTU AS
 PENILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT PENILAI
Nama Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja
TARGET Keterangan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / (Lamp. Huruf A, REALISASI

MIN
Single Rate No. 2.b).2).(i))

(5) (6) (7) (8) (9)

an keperawatan pada keluarga dan kelompok /

- 5 - 5
susun secara lengkap sesuai NSPK

- 0 - 80

- 0 - 4

an keperawatan pada individu yang tersusun

- 300 MAX 300
ai NSPK

0 0 - 7

0 0 - 4

3 7 MAX 1

4 8 - 80

5 9 - 4
6 10 MAX 1

7 11 - 12

8 12 - 13

9 13 MAX 1

10 14 - 79

11 15 - 16

12 16 MAX 1

13 17 - 75

14 18 - 3

15 19 MAX 1

16 20 - 74

17 21 - 3

18 22 MAX 1
19 23 - 80

20 24 - 6

21 25 - 25.3

22 26 - 26

23 27 - 28

24 28 - 1

25 29 - 2

26 30 - 3

27 31 - 4

28 32 - 5

29 33 - 6

30 34 - 7

31 35 - 8
 32 36 - 10

- 1 - 100
- 2 - 90
1 3 - 80
2 4 - 0
3 5 - 0
4 6 - 0
5 7 - 0
6 8 - 0
- 9 - 0

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

 PEJABAT PENILAI KINERJA

at Penilai Kinerja

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(10) (9) (10) (11) (12) (13)

KHUSUS 100% Baik

NORMAL #DIV/0! #DIV/0! Baik 100 Non Direct

NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

NORMAL 100.0% Sangat Baik

KHUSUS #DIV/0! #DIV/0! Sangat Baik 120 Direct

NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

NORMAL 33% Sangat Kurang

NORMAL 1000% Sangat Baik Kurang 60 Direct

NORMAL 80% Cukup

NORMAL 17% Sangat Kurang

NORMAL 109% Sangat Baik Kurang 60 Direct

NORMAL 108% Sangat Baik

NORMAL 11% Sangat Kurang

NORMAL 564% Sangat Baik Kurang 60 Direct

NORMAL 107% Sangat Baik

NORMAL 8% Sangat Kurang

NORMAL 441% Sangat Baik Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 21% Sangat Kurang

NORMAL 7% Sangat Kurang

NORMAL 370% Sangat Baik Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 18% Sangat Kurang

NORMAL 6% Sangat Kurang

Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 348% Sangat Baik Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 30% Sangat Kurang

NORMAL 101% Sangat Baik

NORMAL 100% Baik Sangat Baik 120 Direct

NORMAL 104% Sangat Baik

NORMAL 4% Sangat Kurang

NORMAL 8% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 12% Sangat Kurang

NORMAL 15% Sangat Kurang

NORMAL 18% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 21% Sangat Kurang

NORMAL 23% Sangat Kurang

NORMAL 26% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

 Sangat Kurang 25 Direct

NORMAL 31% Sangat Kurang

NORMAL 10000% Sangat Baik

NORMAL 4500% Sangat Baik Sangat Baik 120 2
NORMAL 2667% Sangat Baik
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0
NORMAL 0% Sangat Kurang

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 Nilai
Tertimbang

(14)
No.

#N/A 2.1

2.2

120.0 4

60.0 7

8
 9

60.0 10

11.1

11.2

60.0

25.0

25.0

25.0
 25.0

120.0

25.0

25.0

25.0
 25.0

#N/A
Catatan :
2.4 1

- 2

2.40
#N/A
 #N/A

Meningkatnya manajemen kinerja ASN yang efektif di

instansi pemerintah pusat dan daerah

Terwujudnya Pembinaan dan Pelayanan Kepegawaian

yang Berkualitas Prima

Tersusunnya Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja

ASN

Implementasi Sistem manajemen Kinerja ASN pada

instansi

Terwujudnya pengelolaan data dan informasi kinerja ASN

Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan

Direktorat Kinerja ASN

Meningkatnya pemanfaatan teknologi informasi dalam

pembinaan manajemen kinerja

Terwujudnya ASN BKN yang Profesional di Lingkup

Direktorat Kinerja ASN
Tersedianya Sistem Informasi ASN yang Handal dan
Mudah Diakses

Terwujudnya Birokrasi di Lingkup Dit. Kinerja ASN yang

Efektif, Efisien dan Berorientasi Pelayanan

Terkelolanya anggaran di linkup Direktorat Kinerja ASN

secara efisien dan akuntabel

-
Kinerja Utama:

a. Apabila terdapat baris yang tidak digunakan, dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
terakhir (Tidak melakukan "delete" di tengah-tengah baris)

b. Apabila baris yang tersedia tidak cukup dan perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris
kinerja (terdiri dari 3 baris/aspek), kemudian "insert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja ter
(bukan baris terakhir)

Kinerja Tambahan:
a. Apabila ada melakukan tindakan pada 1.a. maka akan terjadi error pada baris pertama rencana kinerja tamba
diperlu dilakukan adalah membuka kolom "W" yang tersembunyi, kemudian "copy" salah satu cell pada kolom "W
tidak error, kemudian "paste formula" (klik kanan > paste formula) pada cell yang error (reff)
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

Indeks Efektifitas pembinaan manajemen

Sangat baik 120.0
kinerja ASN

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan

Pembinaan Manajemen Kinerja ASN Baik 100.0
berbasis IT

Presetase Instansi yang melaporkan

Baik 100.0
penilaian kinerja ASN melalui E-LAPKIN

Jumlah Rumusan Standar dan Pedoman

untuk mendukung penerapan sistem Baik 100.0
manajemen kinerja ASN

Prosentase Instansi Pemerintah Yang telah

menggunakan Sistem Informasi Kinerja ASN Baik 96.0
dengan Kriteria Minimal Baik

Jumlah Laporan Pengelolaan data dan

Baik 100.0
inforrmasi hasil penerapan Kinerja ASN

Jumlah laporan monitoring dan evaluasi

Baik 100.0
kegiatan direktorat kinerja ASN

Jumlah Layanan Manajemen Kinerja yang

Baik 100.0
menggunakan Tekhnologi Informasi

Indek profesionalitas ASN Direktorat Kinerja Baik 100.0

Prosentase pemanfaatan sistem informasi
Baik 100.0
yang terstandard

Prosentase Pemenuhan Dokumen AKIP Baik 100.0

Prosentase Kualitas Pelaksanaan Anggaran

Baik 100.0
Direktorat Kinerja ASN

Prosentase Tindak Lanjut Hasil Audit

Baik 100.0
Inspektorat / BPK
 dapat dihapus dari baris kinerja utama yang paling
ngah baris)

perlu menambahkan baris baru, silahkan "copy" salah satu baris rencana
sert copied cells" pada "satu baris sebelum rencana kinerja terakhir"

maka akan terjadi error pada baris pertama rencana kinerja tambahan. Hal yg
yang tersembunyi, kemudian "copy" salah satu cell pada kolom "W" yang
n > paste formula) pada cell yang error (reff)
Bobot Penilaian Bobot X Nilai Atasan

20.0 24.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 19.2

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0
20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0

20.0 20.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
Badan Kepegawaian Negara
01 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sukiyo, S.Kep Nama Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah laporan asuhan keperawatan pada

keluarga dan kelompok / masyarakat
Kuantitas 5 laporan
yang tersusun secara lengkap sesuai
Laporan asuhan keperawatan pada NSPK
Laporan Pelayanan Promosi
keluarga dan kelompok / masyarakat
1 Kesehatan yang terkelola sesuai
yang tersusun secara lengkap sesuai
dengan NSPK Kualitas B -
NSPK

Laporan Operasional Pelayanan
2 Kesehatan yang terkelola sesuai
dengan NSPK
Waktu C -
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
Kuantitas individu yang tersusun secara lengkap 300 -
sesuai NSPK
Laporan asuhan keperawatan pada
individu yang tersusun secara Kualitas E - -
lengkap sesuai NSPK
Waktu F - -

Kuantitas G 3-7-

3 C C Kualitas H 4-8-

Waktu I 5-9-

Kuantitas J 6 - 10 -

4 D D Kualitas K 7 - 11 -

Waktu L 8 - 12 -

Kuantitas M 9 - 13 -

5 E E Kualitas N 10 - 14 -

Waktu O 11 - 15 -

Kuantitas P 12 - 16 -

6 F F Kualitas Q 13 - 17 -

Waktu R 14 - 18 -

Kuantitas S 15 - 19 -

7 G G Kualitas T 16 - 20 -

Waktu U 17 - 21 -

Kuantitas V 18 - 22 -

8 H H
 8 H H Kualitas W 19 - 23 -

Waktu X 20 - 24 -

Kuantitas Y 21 - 25 -
9 I I Kualitas Z 22 - 26 -
Waktu AA 23 - 27 -
Kuantitas AB 24 - 28 -
10 J J Kualitas AC 25 - 29 -
Waktu AD 26 - 30 -
Kuantitas AE 27 - 31 -
11 K K Kualitas AF 28 - 32 -
Waktu AG 29 - 33 -
Kuantitas AH 30 - 34 -
12 L L Kualitas AI 31 - 35 -
Waktu AJ 32 - 36 -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK 1-
1a a1 b1 Kualitas AL 2-
Waktu AM 1-3-
Kuantitas AN 2-4-
1b a2 b2 Kualitas AO 3-5-
Waktu AP 4-6-
Kuantitas AQ 5-7-
1c a3 b3 Kualitas AR 6-8-
Waktu AS 9-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
Badan Kepegawaian Negara
01 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sukiyo, S.Kep Nama Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Laporan Pelayanan Promosi
1 Kesehatan yang terkelola sesuai
dengan NSPK
Laporan Operasional Pelayanan
2 Kesehatan yang terkelola sesuai
dengan NSPK
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
keluarga dan kelompok / masyarakat
Kuantitas 5 laporan
yang tersusun secara lengkap sesuai
Laporan asuhan keperawatan pada NSPK
keluarga dan kelompok / masyarakat
Kualitas B -
yang tersusun secara lengkap sesuai
NSPK
Waktu C -
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
Kuantitas individu yang tersusun secara lengkap 300 -
sesuai NSPK
Laporan asuhan keperawatan pada
individu yang tersusun secara Kualitas E - -
lengkap sesuai NSPK
Waktu F - -

Kuantitas G 3-7-

3 C C Kualitas H 4-8-

Waktu I 5-9-

Kuantitas J 6 - 10 -

4 D D Kualitas K 7 - 11 -

Waktu L 8 - 12 -

Kuantitas M 9 - 13 -

5 E E Kualitas N 10 - 14 -

Waktu O 11 - 15 -

Kuantitas P 12 - 16 -

6 F F Kualitas Q 13 - 17 -

Waktu R 14 - 18 -

Kuantitas S 15 - 19 -

7 G G Kualitas T 16 - 20 -

Waktu U 17 - 21 -

Kuantitas V 18 - 22 -

8 H H Kualitas W 19 - 23 -
 8 H H

Waktu X 20 - 24 -

Kuantitas Y 21 - 25 -
9 I I Kualitas Z 22 - 26 -
Waktu AA 23 - 27 -
Kuantitas AB 24 - 28 -
10 J J Kualitas AC 25 - 29 -
Waktu AD 26 - 30 -
Kuantitas AE 27 - 31 -
11 K K Kualitas AF 28 - 32 -
Waktu AG 29 - 33 -
Kuantitas AH 30 - 34 -
12 L L Kualitas AI 31 - 35 -
Waktu AJ 32 - 36 -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK 1-
1a a1 b1 Kualitas AL 2-
Waktu AM 1-3-
Kuantitas AN 2-4-
1b a2 b2 Kualitas AO 3-5-
Waktu AP 4-6-
Kuantitas AQ 5-7-
1c a3 b3 Kualitas AR 6-8-
Waktu AS 9-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 PENILAIAN SKP JA/JF
Periode Penilaian
Badan Kepegawaian Negara
01 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sukiyo, S.Kep Nama Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
keluarga dan kelompok / masyarakat
KUANTITAS 5 laporan 5 laporan KHUSUS 100% Baik
yang tersusun secara lengkap sesuai
Laporan asuhan keperawatan pada NSPK
Laporan Pelayanan Promosi
keluarga dan kelompok / masyarakat
1 Kesehatan yang terkelola sesuai KUALITAS B - 80 - NORMAL #DIV/0! #DIV/0! Baik 100
yang tersusun secara lengkap sesuai
dengan NSPK
NSPK
WAKTU C - 4- NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah laporan asuhan keperawatan pada

KUANTITAS individu yang tersusun secara lengkap 300 - 300 - NORMAL 100.0% Sangat Baik
sesuai NSPK
Laporan Operasional Pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada
2 Kesehatan yang terkelola sesuai individu yang tersusun secara lengkap KUALITAS E - - 7- KHUSUS #DIV/0! #DIV/0! Sangat Baik 120
dengan NSPK sesuai NSPK

WAKTU F - - 4- NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

KUANTITAS G 3-7- 1- NORMAL 33% Sangat Kurang

3 C C KUALITAS H 4-8- 80 - NORMAL 1000% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU I 5-9- 4- NORMAL 80% Cukup

KUANTITAS J 6 - 10 - 1- NORMAL 17% Sangat Kurang

4 D D KUALITAS K 7 - 11 - 12 - NORMAL 109% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU L 8 - 12 - 13 - NORMAL 108% Sangat Baik

KUANTITAS M 9 - 13 - 1- NORMAL 11% Sangat Kurang

5 E E Kurang 60
 RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI

5 E E KUALITAS N 10 - 14 - 79 - NORMAL 564% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU O 11 - 15 - 16 - NORMAL 107% Sangat Baik

KUANTITAS P 12 - 16 - 1- NORMAL 8% Sangat Kurang

6 F F KUALITAS Q 13 - 17 - 75 - NORMAL 441% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU R 14 - 18 - 3- NORMAL 21% Sangat Kurang

KUANTITAS S 15 - 19 - 1- NORMAL 7% Sangat Kurang

7 G G KUALITAS T 16 - 20 - 74 - NORMAL 370% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU U 17 - 21 - 3- NORMAL 18% Sangat Kurang

KUANTITAS V 18 - 22 - 1- NORMAL 6% Sangat Kurang

8 H H KUALITAS W 19 - 23 - 80 - NORMAL 348% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU X 20 - 24 - 6- NORMAL 30% Sangat Kurang

KUANTITAS Y 21 - 25 - 25,3 - NORMAL 101% Sangat Baik

9 I I KUALITAS Z 22 - 26 - 26 - NORMAL 100% Baik Sangat Baik 120

WAKTU AA 23 - 27 - 28 - NORMAL 104% Sangat Baik

KUANTITAS AB 24 - 28 - 1- NORMAL 4% Sangat Kurang

10 J J KUALITAS AC 25 - 29 - 2- NORMAL 8% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

WAKTU AD 26 - 30 - 3- NORMAL 12% Sangat Kurang

KUANTITAS AE 27 - 31 - 4- NORMAL 15% Sangat Kurang

11 K K Sangat Kurang 25
 RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI

11 K K KUALITAS AF 28 - 32 - 5- NORMAL 18% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

WAKTU AG 29 - 33 - 6- NORMAL 21% Sangat Kurang

KUANTITAS AH 30 - 34 - 7- NORMAL 23% Sangat Kurang

12 L L KUALITAS AI 31 - 35 - 8- NORMAL 26% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

WAKTU AJ 32 - 36 - 10 - NORMAL 31% Sangat Kurang

NILAI KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BOBOT

KUANTITAS AK 1- 100 - NORMAL 10000% Sangat Baik

1a a1 b1 KUALITAS AL 2- 90 - NORMAL 4500% Sangat Baik Sangat Baik 120 2

WAKTU AM 1-3- 80 - NORMAL 2667% Sangat Baik

KUANTITAS AN 2-4- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

1b a2 b2 KUALITAS AO 3-5- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0

WAKTU AP 4-6- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS AQ 5-7- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

1c a3 b3 KUALITAS AR 6-8- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0

WAKTU AS 9- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI SKP

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
 RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 NILAI
TERTIMBANG
(13)

#N/A

120.0

60.0

60.0

60.0
 NILAI
TERTIMBANG

60.0

25.0

25.0

25.0

120.0

25.0

25.0
 NILAI
TERTIMBANG

25.0

25.0

#N/A

NILAI
TERTIMBANG

2.40

2.40
#N/A

gal, bulan, tahun)

nilai Kinerja,
 NILAI
TERTIMBANG

Penilai Kinerja)
Penilai Kinerja)
 PENILAIAN SKP JA/JF
Periode Penilaian
Badan Kepegawaian Negara
01 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Sukiyo, S.Kep Nama Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah laporan asuhan keperawatan pada
keluarga dan kelompok / masyarakat
KUANTITAS 5 laporan 5 laporan KHUSUS 100% Baik
yang tersusun secara lengkap sesuai
Laporan asuhan keperawatan pada NSPK
Laporan Pelayanan Promosi
keluarga dan kelompok / masyarakat
1 Kesehatan yang terkelola sesuai KUALITAS B - 80 - NORMAL #DIV/0! #DIV/0! Baik 100
yang tersusun secara lengkap sesuai
dengan NSPK
NSPK
WAKTU C - 4- NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah laporan asuhan keperawatan pada

KUANTITAS individu yang tersusun secara lengkap 300 - 300 - NORMAL 100.0% Sangat Baik
sesuai NSPK
Laporan Operasional Pelayanan Laporan asuhan keperawatan pada
2 Kesehatan yang terkelola sesuai individu yang tersusun secara lengkap KUALITAS E - - 7- KHUSUS #DIV/0! #DIV/0! Sangat Baik 120
dengan NSPK sesuai NSPK

WAKTU F - - 4- NORMAL #DIV/0! #DIV/0!

KUANTITAS G 3-7- 1- NORMAL 33% Sangat Kurang

3 C C KUALITAS H 4-8- 80 - NORMAL 1000% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU I 5-9- 4- NORMAL 80% Cukup

KUANTITAS J 6 - 10 - 1- NORMAL 17% Sangat Kurang

4 D D KUALITAS K 7 - 11 - 12 - NORMAL 109% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU L 8 - 12 - 13 - NORMAL 108% Sangat Baik

 RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI

KUANTITAS M 9 - 13 - 1- NORMAL 11% Sangat Kurang

5 E E KUALITAS N 10 - 14 - 79 - NORMAL 564% Sangat Baik Kurang 60

WAKTU O 11 - 15 - 16 - NORMAL 107% Sangat Baik

KUANTITAS P 12 - 16 - 1- NORMAL 8% Sangat Kurang

6 F F KUALITAS Q 13 - 17 - 75 - NORMAL 441% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU R 14 - 18 - 3- NORMAL 21% Sangat Kurang

KUANTITAS S 15 - 19 - 1- NORMAL 7% Sangat Kurang

7 G G KUALITAS T 16 - 20 - 74 - NORMAL 370% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU U 17 - 21 - 3- NORMAL 18% Sangat Kurang

KUANTITAS V 18 - 22 - 1- NORMAL 6% Sangat Kurang

8 H H KUALITAS W 19 - 23 - 80 - NORMAL 348% Sangat Baik Sangat Kurang 25

WAKTU X 20 - 24 - 6- NORMAL 30% Sangat Kurang

KUANTITAS Y 21 - 25 - 25,3 - NORMAL 101% Sangat Baik

9 I I KUALITAS Z 22 - 26 - 26 - NORMAL 100% Baik Sangat Baik 120

WAKTU AA 23 - 27 - 28 - NORMAL 104% Sangat Baik

KUANTITAS AB 24 - 28 - 1- NORMAL 4% Sangat Kurang

10 J J KUALITAS AC 25 - 29 - 2- NORMAL 8% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

 RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
10 J LANGSUNG J IKI CAPAIAN IKI Sangat Kurang 25
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI

WAKTU AD 26 - 30 - 3- NORMAL 12% Sangat Kurang

KUANTITAS AE 27 - 31 - 4- NORMAL 15% Sangat Kurang

11 K K KUALITAS AF 28 - 32 - 5- NORMAL 18% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

WAKTU AG 29 - 33 - 6- NORMAL 21% Sangat Kurang

KUANTITAS AH 30 - 34 - 7- NORMAL 23% Sangat Kurang

12 L L KUALITAS AI 31 - 35 - 8- NORMAL 26% Sangat Kurang Sangat Kurang 25

WAKTU AJ 32 - 36 - 10 - NORMAL 31% Sangat Kurang

NILAI KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BOBOT

KUANTITAS AK 1- 100 - NORMAL 10000% Sangat Baik

1a a1 b1 KUALITAS AL 2- 90 - NORMAL 4500% Sangat Baik Sangat Baik 120 2

WAKTU AM 1-3- 80 - NORMAL 2667% Sangat Baik

KUANTITAS AN 2-4- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

1b a2 b2 KUALITAS AO 3-5- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0

WAKTU AP 4-6- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

KUANTITAS AQ 5-7- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

1c a3 b3 KUALITAS AR 6-8- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0

WAKTU AS 9- 0- NORMAL 0% Sangat Kurang

 RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI SKP

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 NILAI
TERTIMBANG

(13)

#N/A

120.0

60.0

60.0
 NILAI
TERTIMBANG

60.0

25.0

25.0

25.0

120.0

25.0
 NILAI
TERTIMBANG
25.0

25.0

25.0

#N/A

NILAI
TERTIMBANG

2.40

-
 NILAI
TERTIMBANG

2.40
#N/A

gal, bulan, tahun)

nilai Kinerja,

Penilai Kinerja)
Penilai Kinerja)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja NAMA
NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja NIP
PANGKAT/GOL Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja PANGKAT/GOL
JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja JABATAN
UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 90.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.17
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 86.00
3. Komitmen 99.00
4. Disiplin 99.00
5. Kerjasama 91.00
6. Kepemimpinan 80.00
NILAI PRESTASI

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINE

(Sukiyo, S.Kep) (Nama Pejabat Penilai Kin

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kine
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Sukiyo, S.Kep
NIP Pegawai yang Dinilai
Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai
Jabatan Pegawai yang Dinilai
Unit Kerja Pegawai yang Dinilai

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)
89.67

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja NAMA
NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja NIP
PANGKAT/GOL Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja PANGKAT/GOL
JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja JABATAN
UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #N/A
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 105.40
1. Orientasi Pelayanan 102.00
2. Inisiatif Kerja 104.00
3. Komitmen 111.00
4. Kerjasama 112.00
5. Kepemimpinan 98.00

NILAI KINERJA PNS #N/A

C.IDE BARU
NILAI AKHIR #N/A

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TA
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Sukiyo, S.Kep) (Nama Pejabat Penilai Kinerja

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kinerja)
IODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI 111
Sukiyo, S.Kep
NIP Pegawai yang Dinilai
Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai
Jabatan Pegawai yang Dinilai
Unit Kerja Pegawai yang Dinilai

SEBUTAN
INPUT NILAI SKP
#N/A DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)

#N/A
-
#N/A

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Sukiyo, S.Kep
NIP NIP Pegawai yang Dinilai
PANGKAT/GOL Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai
JABATAN Jabatan Pegawai yang Dinilai
UNIT KERJA Unit Kerja Pegawai yang Dinilai
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

(Sukiyo, S.Kep)
(NIP Pegawai yang Dinilai)
ENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA ###
NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
PANGKAT/GOL Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
108.55
#N/A
#N/A #N/A
#N/A

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)