PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUNTAPAN I

Ngipik Baturetno Banguntapan Bantul DIY. Telp. (0274) 383104 Kode pos 55197 Whattsapp/sms 085333157878
Email : pusk.banguntapan1@bantulkab.go.id; website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/banguntapan1

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : dr. Ratna Ikawati
NIP : 19830824 200903 2 013
Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Banguntapan I
Menyatakan bahwa:
Nama : dr. Devita Rahmawati Sutrasno
NIP : 19930106 201902 2 001
Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Banguntapan I
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
SATUAN KETERANGAN
No BUTIR KEGIATAN TARGET
HASIL BUKTI FISIK
Melakukan pelayanan medik umum rawat
1 Pasien 10 logbook
jalan tingkat pertama
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien 10 logbook
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
3 Pasien 10 logbook
balita
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien 10 logbook
Melakukan tindakan khusus tk sederhana oleh
5 Pasien 10 logbook
dokter umum
6 Melakukan pelayanan imunisasi Pasien 10 logbook
bukti kegiatan,
7 Melakukan penyuluhan medik Laporan 3
notulen /materi
8 Menguji kesehatan individu Pasien 10 logbook
9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Pasien 10 logbook
sk tim, bukti
Melaksanakan kegiatan penanggulangan
10 Laporan 1 kegiatan, macam
bencana alam/wabah di lapangan
kegiatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantul, 8 Juni 2023

dr. Ratna Ikawati

NIP. 19830824 200903 2 013