KONVERSI BAHASA SKP

NO BAHASA BUTIR KEGIATAN BAHASA PERMENPAN NO. 8 TAHUN 2021

1 Melakukan Penyembuhan Penyakit / Pelayanan Spesialis Konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik Terlayaninya pelayanan spesialis konsultan dengan respon cepat sesuai SOP

Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Khusus oleh Dokter Umum / Kompleks Tingkat II, supaya pasien Terlayaninya tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tk II sesuai
2 terlayani dengan baik diagnosa pasien dan SOP
Terlayaninya tindakan medik spesialis konsultan sesuai diagnosa pasien dan
3 Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan medik spesialistik konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik
SOP

4 Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Darurat P3K / Kompleks Tingkat I, supaya pasien Gawat Darurat UGD Terlayaninya tindakan darurat P3K/kompleks tk I sesuai dengan diagnosa
tertangani dengan baik dan SOP
Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan mental / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan
5
baik
Meminimalisir keluhan mental pada pasien

Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan fisik / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan
6
baik
Meminimalisir keluhan fisik pada pasien

7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit / Penyuluhan Medik Tersampaikannya informasi terkait materi penyuluhan kepada masyarakat

Buku register catatan medis terisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan
8 Melakukan Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan supaya rekam medis pasien terdokumentasi dengan baik diagnosa pasien saat itu tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan baik, dan
dilaporkan tepat waktu
 DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : dr. Linda Yuliyanti Yusa

NIP : 19740928 200604 2 011
Pangkat Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cianjur Kota

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Gusnady Rama Anggita 1 Nama dr. Linda Yuliyanti Yusa
2 NIP 19800817 200902 1 009 2 NIP 19740928 200604 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tk I,III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Dokter Muda /Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Madya

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cianjur Kota 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cianjur Kota

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/ KUALITA
WAKTU BIAYA
OUTPUT S/MUTU

Melakukan Penyembuhan Penyakit / Pelayanan Spesialis Konsultan, supaya pasien terlayani

1 dengan baik 0.480 80 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Khusus oleh Dokter Umum / Kompleks Tingkat
2 II, supaya pasien terlayani dengan baik 1.440 24 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan medik spesialistik konsultan, supaya pasien

3 terlayani dengan baik 0.216 24 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Darurat P3K / Kompleks Tingkat I, supaya

4 pasien Gawat Darurat UGD tertangani dengan baik 0.468 36 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan mental / Tingkat Sedang, supaya
5 pasien terlayani dengan baik 0.384 48 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan fisik / Tingkat Sedang, supaya
6 pasien terlayani dengan baik 28.000 4000 Pasien 100 %  12 bulan -

7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit / Penyuluhan Medik 3.600 6 Laporan 100 %  12 bulan -

Melakukan Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan supaya rekam medis pasien
8 terdokumentasi dengan baik 16.000 4000 Pasien 100 %  12 bulan -

Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Melayani atau menerima konsultasi
9 dari luar atau keluar 0.336 48 Kasus 100 %  12 bulan -

Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Melayani atau menerima konsultasi
10 dari dalam 1.400 200 Kasus 100 %  12 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS/ KUALITA
WAKTU BIAYA
OUTPUT S/MUTU

11 Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Menguji kesehatan individu 1.400 200 Pasien 100 %  12 bulan -

12 Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Menjadi Tim Penguji kesehatan 0.240 30 Pasien 100 %  12 bulan

Melakukan Pembinaan peran serta / kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan / Tingkat
13 Kompleks 0.120 30 Kali 100 %  12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 54.084

Cianjur, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gusnady Rama Anggita dr. Linda Yuliyanti Yusa

19800817 200902 1 009 19740928 200604 2 011

Atasan Pejabat Penilai

dr. H Irvan Nur Fauzy, M.Kes

19790114 200501 1 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d.30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Penyembuhan Penyakit / Pelayanan Spesialis Konsultan, 80 12 12
12
1 0.240 Pasien 100 bulan - 0.210 35 Pasien 85 bulan - 249 82.83
supaya pasien terlayani dengan baik 40 6 6
Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Khusus oleh Dokter 24 12 12
12
2 0.720 Pasien 100 bulan - 0.660 11 Pasien 85 bulan - 253 84.22
Umum / Kompleks Tingkat II, supaya pasien terlayani dengan baik 12 6 6
Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan medik spesialistik 24 12 12
12
3 0.108 Pasien 100 bulan - 0.099 11 Pasien 85 bulan - 253 84.22
konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik 12 6 6
36 12 12
12
Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Darurat P3K / Kompleks
4 0.234 Pasien 100 bulan - 0.221 17 Pasien 85 bulan - 255 85.15
Tingkat I, supaya pasien Gawat Darurat UGD tertangani dengan baik
18 6 6
Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan mental / 48 12 12
12
5 0.192 Pasien 100 bulan - 0.144 18 Pasien 85 bulan 236 78.67
Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik 24 6 6
Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan fisik / 4000 12 12
12
6 14.000 Pasien 100 bulan - 10.500 1500 Pasien 85 bulan 236 78.67
Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik 2000 6 6
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit / 6 12 12
12
7 1.800 Laporan 100 bulan - 1.800 3 Laporan 85 bulan 261 87.00
Penyuluhan Medik 3 6 6
Melakukan Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan supaya rekam 4000 12 12
12
8 8.000 Pasien 100 bulan - 6.000 1500 Pasien 85 bulan 236 78.67
medis pasien terdokumentasi dengan baik 2000 6 6
Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Melayani 48 12 12
12
9 0.168 Kasus 100 bulan - 0.126 18 Kasus 85 bulan 236 78.67
atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 24 6 6
Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Melayani 200 12 12
12
10 0.700 Kasus 100 bulan - 0.560 80 Kasus 85 bulan 241 80.33
atau menerima konsultasi dari dalam 100 6 6
Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Menguji 200 12 12
12
11 0.700 Pasien 100 bulan - 0.595 85 Pasien 85 bulan 246 82.00
kesehatan individu 100 6 6
Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / Menjadi 30 12 12
12
12 0.120 Pasien 100 bulan - 0.104 13 Pasien 85 bulan 247.66667 82.56
Tim Penguji kesehatan 15 6 6
Melakukan Pembinaan peran serta / kaderisasi masyarakat dalam bidang 30 12 12
12
12
13 0.060 Kali 100 bulan - 0.052 13 Kali 85 bulan 247.66667 82.56
kesehatan / Tingkat Kompleks 15 6 6
JUMLAH 27.042 21.071
81.96
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
81.96
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Cianjur, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gusnady Rama Anggita

19800817 200902 1 009
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
PERIODE JANUARI - JUNI TAHUN 2021

Nama : dr. Linda Yuliyanti Yusa

NIP : 19740928 200604 2 011

Jabatan : Dokter Madya

Perangkat Daerah : UPTD Puskesmas Cianjur Kota

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 02 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =

30 Juni 2021
81.96 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

Kepala Puskesmas
Integritas = 81.00 (Baik)

Komitmen = 82.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik) dr. Gusnady Rama Anggita

19800817 200902 1 009
Kerjasama = 81.00 (Baik)

Kepemimpinan = 81.00 (Baik)

Jumlah = 488.00

Nilai Rata-rata = 81.33 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANG
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS
81.96 x 60% 49.18

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4. Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 81.00 (Baik)

7. Jumlah 488.00

8. Nilai rata – rata 81.33 (Baik)

7. KEPU
PENIL
9. Nilai Perilaku Kerja 81.33 x 40% 32.53

81.71

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

DINAS

1.

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI

dr. Gusnady Rama Anggita

19800817 200902 1 009 2.

10. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Linda Yuliyanti Yusa

19740928 200604 2 011

3.
11. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H Irvan Nur Fauzy, M.Kes

19790114 200501 1 008
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s.d 30 Juni 2021

YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Linda Yuliyanti Yusa

b.      N I P 19740928 200604 2 011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cianjur Kota

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gusnady Rama Anggita

b.      N I P 19800817 200902 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata tk I,III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda /Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cianjur Kota

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H Irvan Nur Fauzy, M.Kes

b.      N I P 19790114 200501 1 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I, IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

48.1950598
dr. H. Irvan Nur Fauzy,M.Kes

19790114 200501 1 008

Pembina/ IV a
 FORMULIR SKP
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian:

Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur 1 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. Linda Yuliyanti Yusa NAMA dr. Gusnady Rama Anggita

NIP 19740928 200604 2 011 NIP 19800817 200902 1 009

PANGKAT/GOL Pembina, IV/a PANGKAT/GOL Penata tk I,III/d

JABATAN Dokter Madya JABATAN Dokter Muda /Kepala Puskesmas

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota

RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya kualitas Terlayaninya pelayanan spesialis

Kuantitas Jumlah pasien 40 pasien
pelayanan kesehatan konsultan dengan respon cepat
sesuai SOP
Terlayaninya kesehatan Kualitas -
pada usia
lanjut,penderita
1
hipertensi,penderita
DM,TB dan HIV
 RENCANA KINERJA
Terlayaninya pelayanan spesialis INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
konsultan dengan respon cepat INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI
sesuai SOP
Terlayaninya kesehatan
(1) pada usia (2) (3) (4) (5) (6)
lanjut,penderita
1
hipertensi,penderita Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
DM,TB dan HIV

Biaya - - -

Terlayaninya tindakan khusus

oleh dokter umum kompleks tk Kuantitas Jumlah pasien 12 pasien
II sesuai diagnosa pasien dan
SOP Kualitas -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -

Kuantitas Jumlah pasien 12 pasien

Terlayaninya tindakan medik Kualitas -

spesialis konsultan sesuai
diagnosa pasien dan SOP
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -

Kuantitas Jumlah pasien 18 pasien

Terlayaninya kesehatan Kualitas -

pada usia Terlayaninya tindakan darurat
2 lanjut,penderita P3K/kompleks tk I sesuai
hipertensi,penderita dengan diagnosa dan SOP Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
DM,TB,ODGJ dan HIV
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG Terlayaninya
RENCANAtindakan
KINERJAdarurat ASPEK TARGET
2 P3K/kompleks tk I sesuai INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI
dengan diagnosa dan SOP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Biaya - - -

Kuantitas Jumlah pasien 24 pasien

Terlayaninya kesehatan Kualitas -

Meminimalisir keluhan mental
3 orang dengan gangguan
pada pasien
jiwa berat
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Kuantitas Jumlah pasien 2000 laporan
Terlayaninya kesehatan Kualitas -
pada usia
lanjut,penderita Meminimalisir keluhan fisik
4
hipertensi,penderita pada pasien Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
DM,TB,ODGJ dan HIV
Biaya - - -

Kuantitas Jumlah laporan 3 laporan

Terlaksananya kegiatan
Tersampaikannya informasi Kualitas -
promotif
5 terkait materi penyuluhan
kepada masyarakat Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
Kuantitas Jumlah pasien 2000 pasien
Buku register catatan medis
terisi sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan diagnosa
6
pasien saat itu tercatat secara
lengkap, diarsipkan dengan baik,
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terdokumentasinya Buku register catatan medis
pencatatan dan terisi sesuai dengan hasil Kualitas -
pelaporan pelayanan pemeriksaan dan diagnosa
6
pasien saat itu tercatat secara Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
lengkap, diarsipkan dengan baik,
dan dilaporkan tepat waktu Biaya - - -

Kuantitas Jumlah pasien 24 pasien

Terlayaninya kesehatan Kualitas -
pada usia Terselesaikannya konsultasi
lanjut,penderita pasien ke fasilitas rujukan yang
7
hipertensi,penderita lebih tinggi sesuai dengan syarat Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
DM,TB,ODGJ dan HIV yang telah ditentukan

Biaya - - -
Kuantitas Jumlah pasien 100 pasien
Kualitas -
Terselesaikannya konsultasi
pasien dari petugas unit layanan
lain Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -

Kuantitas Jumlah pasien 100 pasien

Terlaksananya kegiatan
Kualitas - - -
deteksi dini dan preventif
surat keterangan sehat sesuai
8
hasil pemeriksaan pasien
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) surat keterangan

(3)sehat sesuai (4) (5) (6)
8
hasil pemeriksaan pasien
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -

surat keterangan sehat sesuai

hasil pemeriksaan pasien pada Kuantitas Jumlah pasien 15 pasien
saat itu pada kegiatan pelayanan
masyarakat
Kualitas - - -

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -

Kuantitas Jumlah kegiatan 15 kali

Terlaksananya kegiatan
Kualitas - - -
promotif preventif
terlaksananya kegiatan
9
pembinaan kader kesehatan
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

Biaya - - -
 RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas - -

Kualitas - -
1 - -
Waktu - -

Biaya - -

Cianjur, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kineja

dr. Linda Yuliyanti Yusa dr. Gusnady Rama Anggita

19740928 200604 2 011 19800817 200902 1 009
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JF
KETERKAITAN DENGAN BUTIR KEGATAN JF

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. Linda Yuliyanti Yusa Nama : dr. Gusnady Rama Anggita

NIP : 19740928 200604 2 011 NIP : 19800817 200902 1 009

Pangkat/Gol : Pembina, IV/a Pangkat/Gol : Penata tk I,III/d

Jabatan : Dokter Madya Jabatan : Dokter Muda /Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cianjur Kota Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cianjur Kota

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Terlayaninya pelayanan spesialis Melakukan Penyembuhan Penyakit /

1 konsultan dengan respon cepat Pelayanan Spesialis Konsultan, supaya Pasien 0.060 0.060
sesuai SOP pasien terlayani dengan baik

Melakukan Penyembuhan Penyakit /

Terlayaninya tindakan khusus oleh
Tindakan Khusus oleh Dokter Umum /
2 dokter umum kompleks tk II sesuai Pasien 0.600 0.600
Kompleks Tingkat II, supaya pasien
diagnosa pasien dan SOP
terlayani dengan baik

Terlayaninya tindakan medik Melakukan Penyembuhan Penyakit /

3 spesialis konsultan sesuai diagnosa Tindakan medik spesialistik konsultan, Pasien 0.090 0.090
pasien dan SOP supaya pasien terlayani dengan baik
Melakukan Penyembuhan Penyakit /
Terlayaninya tindakan darurat
Tindakan Darurat P3K / Kompleks
4 P3K/kompleks tk I sesuai dengan Pasien 0.130 0.130
Tingkat I, supaya pasien Gawat
diagnosa dan SOP
Darurat UGD tertangani dengan baik
 Melakukan Pemulihan Kesehatan
Meminimalisir keluhan mental akibat penyakit / pemulihan mental /
5 Pasien 0.080 0.080
pada pasien Tingkat Sedang, supaya pasien
terlayani dengan baik

Melakukan Pemulihan Kesehatan

Meminimalisir keluhan fisik pada akibat penyakit / pemulihan fisik /
6 Pasien 0.070 0.070
pasien Tingkat Sedang, supaya pasien
terlayani dengan baik

Tersampaikannya informasi terkait Peningkatan derajat kesehatan

7 materi penyuluhan kepada masyarakat dan pencegahan Laporan 0.600 0.600
masyarakat penyakit / Penyuluhan Medik

Buku register catatan medis terisi

sesuai dengan hasil pemeriksaan
Melakukan Pembuatan catatan medik
dan diagnosa pasien saat itu
8 pasien rawat jalan supaya rekam medis Pasien 0.040 0.040
tercatat secara lengkap, diarsipkan
pasien terdokumentasi dengan baik
dengan baik, dan dilaporkan tepat
waktu
Terselesaikannya konsultasi pasien Melakukan Pelayanan kesehatan
ke fasilitas rujukan yang lebih lainnya untuk masyarakat / Melayani
9 Kasus 0.070 0.070
tinggi sesuai dengan syarat yang atau menerima konsultasi dari luar
telah ditentukan atau keluar

Melakukan Pelayanan kesehatan

Terselesaikannya konsultasi pasien
10 lainnya untuk masyarakat / Melayani Kasus 0.070 0.070
dari petugas unit layanan lain
atau menerima konsultasi dari dalam

Melakukan Pelayanan kesehatan

surat keterangan sehat sesuai hasil
11 lainnya untuk masyarakat / Menguji Pasien 0.070 0.070
pemeriksaan pasien
kesehatan individu

surat keterangan sehat sesuai hasil

Melakukan Pelayanan kesehatan
pemeriksaan pasien pada saat itu
12 lainnya untuk masyarakat / Menjadi Pasien 0.080 0.080
pada kegiatan pelayanan
Tim Penguji kesehatan
masyarakat
 Melakukan Pembinaan peran serta /
terlaksananya kegiatan pembinaan
13 kaderisasi masyarakat dalam bidang Kali 0.040 0.040
kader kesehatan
kesehatan / Tingkat Kompleks

A. KINERJA TAMBAHAN

1
 PENILAIAN SKP KINERJA UTAMA
UPTD Puskesmas Cianjur Kota Periode 01 Juli s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. Linda Yuliyanti Yusa Nama : dr. Gusnady Rama Anggita

NIP : 19740928 200604 2 011 NIP : 19800817 200902 1 009

Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a Pangkat/Gol Ruang : Penata tk I,III/d

Jabatan : Jabatan :
Dokter Madya Dokter Muda/Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cianjur Kota Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cianjur Kota

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI CAPAIAN RENCANA

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Metode Nilai
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI KINERJA
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya kualitas
KUANTITAS Jumlah pasien 40 39 NORMAL 98% Cukup
pelayanan kesehatan

Terlayaninya pelayanan spesialis KUALITAS - 0 0 0 0 0

1.1 konsultan dengan respon cepat Baik 100 DIRECT 100.0
sesuai SOP WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 12 11 NORMAL 92% Cukup

Terlayaninya tindakan khusus KUALITAS - 0 0 0 0 0

1.2 oleh dokter umum kompleks tk II Baik 100 DIRECT 100.0
sesuai diagnosa pasien dan SOP WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 12 11 NORMAL 92% Cukup

Terlayaninya tindakan medik KUALITAS - 0 0 0 0 0

1.3 spesialis konsultan sesuai Baik 100 DIRECT 100.0
diagnosa pasien dan SOP
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 18 17 NORMAL 94% Cukup

Terlayaninya tindakan darurat

1.4 P3K/kompleks tk I sesuai dengan Baik 100 DIRECT 100.0
diagnosa dan SOP
 RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI CAPAIAN RENCANA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Metode Nilai
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI KINERJA
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Terlayaninya tindakan darurat KUALITAS - 0 0 0 0 0

1.4 P3K/kompleks tk I sesuai dengan Baik 100 DIRECT 100.0
diagnosa dan SOP WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0
1.5 Meminimalisir keluhan mental
pada pasien KUANTITAS Jumlah pasien 24 20 NORMAL 83% Cukup

KUALITAS - 0 0 0 0 0
Baik 100 DIRECT 100.0
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 2000 1800 NORMAL 90% Cukup

KUALITAS - 0 0 0 0 0
1.6 Meminimalisir keluhan fisik pada
Baik 100 DIRECT 100.0
pasien
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah laporan 3 3 NORMAL 100% Baik

Meningkatnya kualitas pelayanan

Tersampaikannya informasi KUALITAS - 0 0 0 0 0
kesehatan
1.7 terkait materi penyuluhan kepada Baik 100 DIRECT 100.0
masyarakat WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 2000 1800 NORMAL 90% Cukup

Buku register catatan medis terisi
sesuai dengan hasil pemeriksaan KUALITAS - 0 0 0 0 0
1.8 dan diagnosa pasien saat itu
Baik 100 DIRECT 100.0
tercatat secara lengkap,
diarsipkan dengan baik, dan WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
dilaporkan tepat waktu
BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 24 20 NORMAL 83% Cukup

Terselesaikannya konsultasi
1.9 pasien ke fasilitas rujukan yang
Baik 100 DIRECT 100.0
lebih tinggi sesuai dengan syarat
yang telah ditentukan
 RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI CAPAIAN RENCANA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Metode Nilai
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI KINERJA
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Terselesaikannya konsultasi KUALITAS - 0 0 0 0 0
1.9 pasien ke fasilitas rujukan yang
Baik 100 DIRECT 100.0
lebih tinggi sesuai dengan syarat
yang telah ditentukan WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 100 80 NORMAL 80% Cukup Baik

Terselesaikannya konsultasi KUALITAS - 0 0 0 0 0

1.10 pasien dari petugas unit layanan 100 DIRECT 100.0
lain WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 100 85 NORMAL 85% Cukup

KUALITAS - - - 0 0 0
1.11 surat keterangan sehat sesuai
Baik 100 DIRECT 100.0
hasil pemeriksaan pasien
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah pasien 15 1883 NORMAL 110% Sangat Baik

surat keterangan sehat sesuai KUALITAS - - - 0 0 0

1.12 hasil pemeriksaan pasien pada Sangat
120 DIRECT 120.0
saat itu pada kegiatan pelayanan Baik
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik
masyarakat

BIAYA - - - 0 0 0

KUANTITAS Jumlah kegiatan 15 13 NORMAL 87% Cukup

KUALITAS - - - 0 0 0
1.13 terlaksananya kegiatan
Baik 100 DIRECT 100.0
pembinaan kader kesehatan
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 NORMAL 100% Baik

BIAYA - - - 0 0 0

NILAI KINERJA UTAMA 100.00

B. KINERJA TAMBAHAN
KUANTITAS

1a Err:504 Err:504 - #N/A 4 -

 RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI CAPAIAN RENCANA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Metode Nilai
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI KINERJA
Cascasding Tertimbang

KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
KUALITAS
1a Err:504 Err:504 - #N/A 4 -
WAKTU

BIAYA Err:504 Err:504 0 NORMAL Err:504 Err:504

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.00

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Gusnady Rama Anggita

19800817 200902 1 009
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Dinas Kesehatan Kabupaten

NAMA INSTANSI 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
Cianjur

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. Linda Yuliyanti Yusa Nama dr. Gusnady Rama Anggita

NIP 19740928 200604 2 011 NIP 19800817 200902 1 009

Pangkat/Gol
Pembina, IV/a Pangkat/Gol Ruang Penata tk I,III/d
Ruang

Jabatan Dokter Madya Jabatan Dokter Muda/Kepala Puskesmas

Unit Kerja UPTD Puskesmas Cianjur Kota Unit Kerja UPTD Puskesmas Cianjur Kota

NO ASPEK PERILAKU NILAI

(1) (2) (3)

1 Orientasi Pelayanan 95

2 Inisiatif Kerja 95

3 Komitmen 96

4 Kerjasama 96

5 Kepemimpinan 0

NILAI PERILAKU KERJA 95.5

 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Gusnady Rama Anggita NAMA dr. Linda Yuliyanti Yusa
NIP 19800817 200902 1 009 NIP 19740928 200604 2 011
PANGKAT/GOL Penata tk I,III/d PANGKAT/GOL Pembina, IV/a

JABATAN Dokter Muda/Kepala Puskesmas JABATAN Dokter Madya

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)

B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.5 (Baik)

1. Orientasi Pelayanan 95.00 (Baik)

2. Inisiatif Kerja 95.00 (Baik)

3. Komitmen 96.00 (Baik)

4. Kerjasama 96.00 (Baik)

5. Kepemimpinan 0.00 (Sangat Kurang)

NILAI KINERJA PNS 98.65

C.IDE BARU 0

NILAI AKHIR 98.65

Cianjur, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Linda Yuliyanti Yusa dr. Gusnady Rama Anggita

19740928 200604 2 011 19800817 200902 1 009
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. Linda Yuliyanti Yusa NAMA dr. Gusnady Rama Anggita

NIP 19740928 200604 2 011 NIP 19800817 200902 1 009

PANGKAT/GOL Pembina, IV/a PANGKAT/GOL Penata tk I,III/d

JABATAN Dokter Madya JABATAN Dokter Muda/Kepala Puskesmas

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cianjur Kota

TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 97.75

JULI - DESEMBER 98.65

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.20

PREDIKAT (Baik)

Cianjur, 22 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Linda Yuliyanti Yusa dr. Gusnady Rama Anggita

19740928 200604 2 011 19800817 200902 1 009
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. Linda Yuliyanti Yusa
NIP : 19740928 200604 2 011
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV A
JABATAN : Dokter Madya
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cianjur Kota
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Gusnady Rama Anggita
NIP : 19800817 200902 1 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata tk I,III/d
JABATAN : Dokter Muda/Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cianjur Kota
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Yusman Faisal
NIP : 19720512 200501 1 012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina , IV /a
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
PENILAIAN KINERJA :
NILAI SKP : 68.74 0
NILAI PERILAKU KERJA : 29.46 0
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.20
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.20
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
42.142
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Cianjur, 21 Januari 2022 11. Cianjur, 22 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Linda Yuliyanti Yusa dr. Gusnady Rama Anggita

19740928 200604 2 011 19800817 200902 1 009

12. Cianjur, 24 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. Yusman Faisal

19720512 200501 1 012
12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan

12
bulan