Dupak 2018

Data Perorangan
Bulan
Nama : HANDINI, AM.Keb Januari
NIP : 196803301993032003 Februari
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968 Maret
JENIS KELAMIN : Perempuan April
PENDIDIKAN : D-III Kebidanan Mei
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c Juni
TMT : 01 April 2018 Juli
Jabatan : Bidan Penyelia Agustus
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas September
Oktober
Pejabat Penilai November
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes Desember
NIP : 196712191990032002 Periode Penilaian
Pangkat / Gol Ruang : Penata TKI. I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipanas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas
Atasan Pejabat Penilai

Nama : dr. H. Irvan Nur Fauzy,M.Kes
NIP : 19790114 200501 1 008
Pangkat / Gol Ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
BA
T
ME
UTA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018
Nama Pegawai : HANDINI, AM.Keb

NIP : 196803301993032003
Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2018
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
Nama : HANDINI, AM.Keb

NIP : 196803301993032003
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Bulan : Januari 2018
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar atau ijazah
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0
fungsional di bidang
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0
memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0
C Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
0
prajabatan
PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan
KEBIDANAN Kebidanan. kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
II
B Pengkajian kepada Klien / 2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan sesuai dengan standar
Pasien Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai dengan standar 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar
Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai dengan
standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi sesuai dengan standar Operasional
Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
C Penegakan Diagnosa 7 Penegakan diagnosa kebidanan Membuat Diagnose Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
E Penyusunan rencana asuhan 9 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
kebidanan Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
G Pelaksanaan asuhan 13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala
kebidanan I.II.III.IV 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu
Nipas.Bayi Baru Lahir.KB sederhana.Hormonal Oral dan Suntik 1 1 0 0 2 1 0 1 0 0 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 15
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan
Monopause Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
H Melaksana kan KIE 16 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan
Melaksanakan Asuhan
melakukan danKebidanan pada Individu
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
PENGEMBAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
0
III GAN PROFESI ilmiah dibidang kebidanan. yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. 0
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk Buku 0
b. Dalam bentuk Makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
0
kebidanan yang dipublikasikan.
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0
0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0
ilmiah. 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0
D petunjuk
Penemuanteknis dibidtepat
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0
IV PENUN JANG guna dibid.keb.
Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0

profesi bidan. a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0
Bidan b. Anggota 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0
0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0
Mengetahui, Cianjur, 31 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cipanas Pelaksana,
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Februari 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Masyarakat 25 Keluarga
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
yang tidak dipublikasikan :
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 28 Februari 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Maret 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat Melaksanakan
dengan melakukanAsuhan
danKebidanan pada Individu
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
PENGEMBAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan 0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Maret 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : April 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kegawat Daruratan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat Melaksanakan Asuhan
dengan melakukan danKebidanan pada Individu
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 April 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Mei 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Mei 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Juni 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 1 1
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 Juni 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
BULAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 35 38 35 35 35 35 213
KEBIDANAN Kebidanan. kepada Klien /
B Pengkajian kesehatan dapatanamnesa
2 Melaksanakan terjangkaupasien
oleh semua lapisan
pada kasus masyarakat
fisiologis
patologis tanpa masalah kebidanan
kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar 3 3 3 3 3 3 18
Pasien 3 Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 3 3 3 3 3 3 18
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 35 38 35 35 35 35 213
Operasional Prosedur
5 Melaksanakan agar terapainya
pemeriksaan pelayanan
fisik pasien kesehatan
pada kasus dapat
patologis terjangkau olehkebidanan
kegawatdaruratan semua lapisan masyarakat
sesuai dengan 3 3 3 3 3 3 18
6 standar Operasional
Melaksanakan Prosedur agar terapainya
pengambilan/penyediaan bahanpelayanan kesehatan
laboratorium darah dapat terjangkau
tepi sesuai denganoleh semuaOperasional
standar lapisan 3 3 3 3 3 3 18
C Penegakan Diagnosa 7 Prosedur
Penegakan agar terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
Membuat dapat terjangkau
Diagnose Kebidananoleh semua
sesuai lapisan
dengan hasilmasyarakat
pengkajian pada kasus
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 3 3 3 3 3 3 18
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 1 1 1 1 1 1 6
E Penyusunan rencana asuhan 9 Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 1 1 1 1 1 1 6
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 6
kebidanan 12 Tanpa
MelakukanMasalah
persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 3 3 3 3 3 3 18
G Pelaksanaan asuhan Kegawat
13 MelaksanakanDaruratan
asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 4 4 4 4 4 4 24
kebidanan 14 I.II.III.IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 15 15 15 15 15 15 90
Nipas.Bayi Baru
15 Melaksanakan Lahir.KB
asuhan sederhana.Hormonal
kebidanan Oral
pada klien/pasien dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 3 3 3 3 3 3 18
H Melaksana kan KIE 16 Monopause Klimakterium,Bayu,Anak
Melakukan konseling pada klien/pasiendan KB
pada AKD Fisiologis Tanpa Masalah
: Kasus 2 3 2 2 2 2 13
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 2 2 2 2 2 2 12
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 2 3 2 2 2 2 13
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 2 2 2 2 2 2 12
BULAN
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 2 2 2 2 2 2 12
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 2 2 2 2 2 2 12
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 2 1 1 1 1 7
Mencatat deteksi di
dini risiko 1 2 1 1 1 1 7
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0 0 0 0 0 0 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah. 0 0 0 0 0 0 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0 0 0 0 0 0 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0 0 0 0 0 0 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0

profesi bidan. a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 1 1
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
Bidan b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0 0 0 0 0 0 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Cianjur 30 Juni 2018


196712191990032002 196803301993032003
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
TGL : 7 OKTOBER 2008.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

NIP : 196712191990032002
Menyatakan bahwa

NIP : 196803301993032003
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c
TMT : 01 April 2018
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Bukti Fisik.
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 213 1.7040 Ada
dengan standar Operasional Prosedur agar 30 Juni 2018.
terapainya pelayanan kesehatan dapat
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0360 Ada
fisiologis tanpa masalah kebidanan sesuai 30 Juni 2018.
dengan standar Operasional Prosedur agar
3 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.1440 Ada

Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 30 Juni 2018.
patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 213 0.4260 Ada
kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan 30 Juni 2018.
standar Operasional Prosedur agar terapainya
pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh
semua lapisan masyarakat
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 30 Juni 2018.
sesuai dengan standar Operasional Prosedur
agar terapainya pelayanan kesehatan dapat
6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada

bahan laboratorium darah tepi sesuai dengan 30 Juni 2018.
7 Penegakan diagnosa kebidanan Membuat 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada
Diagnose Kebidanan sesuai dengan hasil 30 Juni 2018.
pengkajian pada kasus Fisiologi Tanpa
Masalah
8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0420 Ada

kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 30 Juni 2018.
Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
9 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa 30 Juni 2018.
Masalah
10 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat 30 Juni 2018.
Daruratan
11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0180 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat 30 Juni 2018.
pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat 30 Juni 2018.
pada Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 24 0.1200 Ada
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2018.
Persalinan Kala I.II.III.IV
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2018.
Pada Ibu Hamil.Ibu Nipas.Bayi Baru
Lahir.KB sederhana.Hormonal Oral dan
Suntik
klien/pasien Kasus Fisiologis Kesehatan 30 Juni 2018.
Reproduksi Remaja dan Monopause
Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD
16 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 13 0.1690 Ada
pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2018.
17 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 12 0.0120 Ada
pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 30 Juni 2018.
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 13 0.0130 Ada
Fisiologis 30 Juni 2018.
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 12 0.0720 Ada
Patologis 30 Juni 2018.
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 12 0.0360 Ada
Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 30 Juni 2018.
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 12 0.0096 Ada
Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan 30 Juni 2018.
Kebidanan
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0018 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis 30 Juni 2018.
Kegawatdaruratan Kebidanan
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 7 0.0070 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis 30 Juni 2018.
24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 7 0.0056 Ada

masyarakat Melaksanakan Asuhan 30 Juni 2018.
Kebidanan pada Individu di Keluarga
25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

masyarakat dengan melakukan dan 30 Juni 2018.
Mencatat deteksi dini risiko Kebidanan
JUMLAH 3.6188
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cipanas
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

196712191990032002
No. ………………………………..
Masa Penilaian : 01 Januari 2018 s/d 30 Juni 2018.
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : HANDINI, AM.Keb
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 196803301993032003
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN : D-III Kebidanan
6 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) : Penata, III/c
7 JABATAN (TMT) : 01 April 2018
8 MASA KERJA :
: BARU
: LAMA
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cipanas
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan - - -
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam - - -
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam - - -
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
- - -
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 0.621 1.704 2.325
2 Melaksanakan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 0.152 0.036 0.188
Melaksanakan anamnesa pasien
pasien pada
pada kasus
kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan
patologis kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar
Pasien 3 Operasional
Prosedur agar
agar terapainya
terapainya pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan dapat
dapat terjangkau
terjangkau oleh
oleh semua
semua lapisan
lapisan masyarakat
masyarakat 0.036 0.144 0.180
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 1.680 0.426 2.106
5 Operasional
pada kasus dapat
sesuai dengan 0.036 0.090 0.126
standar Operasional
6 Melaksanakan Prosedur agar terapainya
standar lapisan 0.090 0.090 0.180
C Penegakan Diagnosa Prosedur agar
7 Penegakan terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0.090 0.090 0.180
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 0.030 0.042 0.072
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0.042 0.012 0.054
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0.012 0.012 0.024
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.012 0.018 0.030
kebidanan Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.054 0.090 0.144
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8
G Pelaksanaan asuhan 13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 0.120 0.120 0.240
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 0.450 0.270 0.720
15 Nipas.Bayi
MelaksanakanBaru Lahir.KB
kebidanan Oral
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 0.054 0.144 0.198
Melakukan konseling pada klien/pasiendan
padaKB AKD Fisiologis Tanpa Masalah
: Kasus 0.096 0.169 0.265
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0.156 0.012 0.168
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0.012 0.013 0.025
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0.012 0.072 0.084
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0.072 0.036 0.108
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0.036 0.010 0.046
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.005 0.002 0.007
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.007 0.009
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 0.006 0.006 0.012
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0.005 0.005 0.010
- - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. - - -
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dalam bentuk Buku - - -
b. Dalam bentuk Makalah - - -
- - -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan. - - -
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. - - -
- - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan - - -
ilmiah. - - -
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : - - -
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - - -
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. - - -
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. - - -
guna dibid.keb.
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.880 3.619 7.499
IV PENUN JANG Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS - - -
A berkaitan dengan bid. Keb.
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : - - -
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran - - -
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. - - -
c. Peserta - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : - - -
profesi bidan. a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua - - -
Bidan b. Anggota - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : - - -
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. - - -
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh tahun ) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH TOTAL 3.880 3.619 7.499
Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1
2
3
Cianjur, 30 Juni 2018

196712191990032002
Catatan Tim Penilai

……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP
Catatan Pejabat Penilai
……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP
1 2 3 4 5 6 7 8

NIP : 196803301993032003
Bulan : Juli 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Juli 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Agustus 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Agustus 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : September 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 September 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Oktober 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : November 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 November 2018


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Desember 2018.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 1 1
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Desember 2018.


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
BULAN
JULI AGST SEPT OKT NOV DES
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 35 35 35 35 32 35 207
KEBIDANAN B Kebidanan.
Pengkajian kepada Klien / kesehatan dapatanamnesa
2 Melaksanakan terjangkaupasien
oleh semua lapisan
pada kasus masyarakat
fisiologis
patologis tanpa masalah kebidanan
kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar 3 3 3 3 3 4 19
Pasien 3 Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 3 3 3 3 3 3 18
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 35 35 35 35 35 35 210
pada kasus dapat
sesuai dengan 3 3 3 3 3 3 18
6 standar Operasional
pengambilan/penyediaan bahan pelayanan kesehatan
standar lapisan 3 3 3 3 3 3 18
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 3 3 3 3 3 3 18
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 1 1 1 1 1 1 6
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 1 1 1 1 1 1 6
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 6
kebidanan 12 Tanpa
MelakukanMasalah
persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 3 3 3 3 3 3 18
G Pelaksanaan asuhan Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 4 4 4 4 4 4 24
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 15 15 15 15 15 15 90
15 Nipas.Bayi
Melaksanakan Baru Lahir.KB
kebidanan pada klien/pasienOral dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 3 3 3 3 3 3 18
Melakukan konseling pada klien/pasiendan KB: Kasus
pada AKD Fisiologis Tanpa Masalah 2 2 2 2 2 2 12
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 2 2 2 2 2 2 12
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 2 2 2 2 2 2 12
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 2 2 2 2 2 2 12
BULAN
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 2 2 2 2 2 2 12
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 2 2 2 2 2 2 12
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
Mencatat deteksi di
dini risiko 1 1 1 1 1 1 6
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
0 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0 0 0 0 0 0 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah. 0 0 0 0 0 0 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0 0 0 0 0 0 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0 0 0 0 0 0 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0
profesi bidan. a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 1 1
BULAN
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0 0 0 0 0 0 0

Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
Bidan b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0 0 0 0 0 0 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Cianjur, 31 Desember 2018


196712191990032002 196803301993032003
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
TGL : 7 OKTOBER 2008.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA
yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

NIP : 196712191990032002
Menyatakan bahwa

NIP : 196803301993032003
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c
TMT : 01 April 2018
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Keterangan / Bukti
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Fisik.
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 207 0.6210 Ada
dengan standar Operasional Prosedur agar Desember 2018.
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 19 0.1520 Ada
fisiologis tanpa masalah kebidanan sesuai Desember 2018.
3 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 18 0.0360 Ada

Desember 2018.
Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus

patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 210 1.6800 Ada
kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan Desember 2018.
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 18 0.0360 Ada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Desember 2018.
sesuai dengan standar Operasional Prosedur
agar terapainya pelayanan kesehatan dapat
6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 18 0.0900 Ada

bahan laboratorium darah tepi sesuai dengan Desember 2018.
7 Penegakan diagnosa kebidanan Membuat 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 18 0.0900 Ada
Diagnose Kebidanan sesuai dengan hasil Desember 2018.
pengkajian pada kasus Fisiologi Tanpa
Masalah
8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0300 Ada
kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Desember 2018.
Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
9 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0420 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Desember 2018.
Masalah
10 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Desember 2018.
Daruratan
11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat Desember 2018.
pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 18 0.0540 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat Desember 2018.
pada Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 24 0.1200 Ada
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Desember 2018.
Persalinan Kala I.II.III.IV
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Desember 2018.
Pada Ibu Hamil.Ibu Nipas.Bayi Baru
Lahir.KB sederhana.Hormonal Oral dan
Suntik
klien/pasien Kasus Fisiologis Kesehatan Desember 2018.
Reproduksi Remaja dan Monopause
Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD
16 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.0960 Ada
pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Desember 2018.
17 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.1560 Ada
pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan Desember 2018.
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.0120 Ada
Fisiologis Desember 2018.
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.0120 Ada
Patologis Desember 2018.
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.0720 Ada
Kasus Fisiologas Tanpa Masalah Desember 2018.
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 12 0.0360 Ada
Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Desember 2018.
Kebidanan
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0048 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis Desember 2018.
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0018 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis Desember 2018.
24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0060 Ada

masyarakat Melaksanakan Asuhan Desember 2018.
Kebidanan pada Individu di Keluarga
25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Juli 2018 s/d 31 Pertindakan 6 0.0048 Ada

masyarakat dengan melakukan dan Desember 2018.
Mencatat deteksi dini risiko Kebidanan
JUMLAH 3.8804
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, 31 Desember 2018.

196712191990032002
No. ………………………………..
Masa Penilaian : 1 Juli 2018 s/d 31 Desember 2018.
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : HANDINI, AM.Keb
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 196803301993032003
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN : D-III Kebidanan
6 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) : Penata, III/c
7 JABATAN (TMT) : 01 April 2018
8 MASA KERJA :
: BARU
: LAMA
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cipanas
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan - - -
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam - - -
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam - - -
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
Sertifikat
- - -
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 2.325 0.621 2.946
2 Melaksanakan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 0.188 0.152 0.340
Melaksanakan anamnesa pasien pasien pada
pada kasus
kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan
patologis kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar
Pasien 3 Operasional
Prosedur agar
agar terapainya
terapainya pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan dapat
dapat terjangkau
terjangkau oleh
oleh semua
semua lapisan
lapisan masyarakat
masyarakat 0.180 0.036 0.216
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 2.106 1.680 3.786
pada kasus dapat
sesuai dengan 0.126 0.036 0.162
standar Operasional
6 Melaksanakan Prosedur agar terapainya
standar lapisan 0.180 0.090 0.270
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0.180 0.090 0.270
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 0.072 0.030 0.102
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0.054 0.042 0.096
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0.024 0.012 0.036
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.030 0.012 0.042
kebidanan Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.144 0.054 0.198
G Pelaksanaan asuhan Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 0.240 0.120 0.360
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 0.720 0.450 1.170
15 Nipas.Bayi
Melaksanakan Baru Lahir.KB
kebidanan Oral
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 0.198 0.054 0.252
Monopause Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD
1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
H Melaksana kan KIE 16 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0.265 0.096 0.361
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0.168 0.156 0.324
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0.025 0.012 0.037
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0.084 0.012 0.096
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0.108 0.072 0.180
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0.046 0.036 0.082
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.007 0.005 0.011
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.009 0.002 0.011
Mencatat deteksi di
dini risiko 0.012 0.006 0.018
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0.010 0.005 0.014
- - -
yang tidak dipublikasikan : - - -
- - -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan. - - -
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. - - -
- - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan - - -
ilmiah. - - -
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : - - -
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - - -
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. - - -
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. - - -
guna dibid.keb.
IV PENUN JANG Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS - - -
A berkaitan dengan bid. Keb.
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : - - -
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran - - -
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. - - -
c. Peserta - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : - - -
profesi bidan. a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua - - -
Bidan b. Anggota - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : - - -
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
- - -
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. - - -
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh tahun ) - - -
JUMLAH TOTAL 7.499 3.880 11.380
Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1
2
3
Cianjur, 31 Desember 2018

196712191990032002
Catatan Tim Penilai

……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP
Catatan Pejabat Penilai
……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP

Dupak 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Perorangan

Atasan Pejabat Penilai

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : HANDINI, AM.Keb

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0

Mengetahui, Cianjur, 31 Januari 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 28 Februari 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Mengetahui, Cianjur, 31 Maret 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 30 April 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Mei 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 30 Juni 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Cianjur 30 Juni 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

Nama : HANDINI, AM.Keb

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

3 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.1440 Ada

6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada

8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0420 Ada

24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 7 0.0056 Ada

25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2018 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

Cianjur, 30 Juni 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

JUMLAH UNSUR UTAMA 3.880 3.619 7.499

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -

JUMLAH TOTAL 3.880 3.619 7.499

Lampiran usul/ bahan yang dinilai

Cianjur, 30 Juni 2018

Catatan Tim Penilai

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

Catatan Pejabat Penilai

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Juli 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Agustus 2018

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb