Dupak

DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Bintan
PROVINSI : Kepulauan Riau
1 YANG DINILAI
a. Nama : Ardian Sari A.Md.KG
b. NIP : 19861218 201903 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : UPTD Puskesmas Kawal
f. No. Seri KARPEG :
g. Tempat,Tanggal Lahir : Padang, 18 Desember 1986
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 4 Tahun 0 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 4 Tahun 3 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr Feby Wardhani Utami
b. NIP : 19820209 200904 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I.III/d
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawal
e. Unit Kerja/Organisasi : UPTD Puskesmas Kawal
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Rici Oktaviana, AMKG
b. NIP : 19881020 201001 2 013
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda /IIIa
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr Gama Af Isnaeni, Sp.A, M.Sc
b. NIP : 19671017 199703 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I/ IVb
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

NIP : 19861218 201903 2 003 KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Bintan
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kepulauan Riau
PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : JANUARI /2020
JUMLAH PRESTASI KERJA

N SATUAN
BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan -
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4 -
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi: -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) -
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

a Ruangan *) Per kali -
b Instrument/ alat *) Per kali -
c Dokumen *) Per pasien -
d Obat dan bahan **) Per kali -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10 -
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a -
conference) *) kegiatan
-
conference) **) kegiatan
-
conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d Per kali -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i Per kali -
***) triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
Melakukan gigi *) dan pelaporan pelayanan
pencatatan
13 -
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
B Pelaksanaan pelayanan -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien -
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i Per pasien -
index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien -
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m Per pasien -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o Per pasien -
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien -
keperawatan gigi
Melaksanakan pada individu,
identifikasi kelompokdiagnosa
dan penegakan Per pasien -
keperawatan gigi
3 keperawatan gigi pada individu,
Melakukan penyusunan rencana kelompok
pelayanan asuhan Per kali -
keperawatanpenyusunan
Melakukan gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali -
Melaksanakan implementasi
keperawatan gigi asuhan
dan mulut pada keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien -
Per
e Pembersihan karang gigi *) -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) -
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali -
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: -
Menyusun rencana/ jadwal
1) Per kali -
penyuluhan *)
Membuat alat peraga penyuluhan
2) Per kali -
**)
Melaksanakan kegiatan penyuluhan

3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: -
a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan -
Pendokumentasian
asuhan keperawatan gigikegiatan pelayanan asuhan
dan mulut
a -
keperawatan gigi dan
Pendokumentasian mulut *)
kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
Pendokumentasian mulut **)
Per kali -
keperawatan
Evaluasi hasilgigi dan mulut
kegiatan ***) asuhan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien -
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 Setiap kali -
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
2Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
mulut pada situasi
Melaksanakan tertentu
tugas *) kesehatan gigi dan
pelayanan Per kali -
mulut pada situasi
tugas **) kesehatan gigi dan
III mulut pada situasi
PENGEMBANGAN tertentu ***)
PROFESI -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, -
pengkajian,
a Dalam survei, dan evaluasi
bentuk buku di bidangdan
yang diterbitkan pelayanan Buku -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b diedarkan secara nasional *))) Naskah -
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, -
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
*))) di bidang pelayanan Buku -
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan -
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yang gagasan sendiridan
diterbitkan di bidang Buku -
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
buku *)))gagasan sendiri di bidang Buku -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah -
asuhan keperawatan
6 Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah -
B dan atau ulasan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran di bidang
buku pelayanan lainnya
dan bahan-bahan asuhan di -
bidang pelayanan asuhan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur bukugigi
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
pelayananatau diedarkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
nasional *))) ilmiah yang diakui oleh instansi
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan -
lainnya
a Bukudi *)))
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah -
C asuhan
Pembuatan keperawatan
buku gigi dan mulut
pedoman/ketentuan yang dimuat
pelaksanaan/ketentuan -
teknis Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman -
keperawatan gigi danpelaksanaan
Membuat ketentuan mulut *))) di bidang pelayanan
2 Juklak -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis -
D asuhan keperawatan
Mengembangkan teknologi gigi
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan -
Mengajar/melatih
gigi dan mulut di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl -
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang -
pelayanan asuhan seminar/lokakarya
1 Mengikuti keperawatan gigi dan mulut
internasional/nasional -
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Menjadi
Gigi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
-
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK -
Mengetahui : Kawal, 31 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kawal Pegawai yang bersangkutan
dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003

PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : Februari /2020

N SATUAN
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

10 -
pelayanan
a -
-
-
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
d Per kali -
***)
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali -
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
pencatatan
13 -
a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
index ***)
m Per pasien -
***)
o Per pasien -
***)
q Per pasien -
RTI ***)
keperawatan gigi
keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Per
Kwadran
Per
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
penyuluhan *)
2) Per kali -
**)

3) Per kali -
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
Pendokumentasian
dan mulut
a -
Per kali -
Per kali -
keperawatan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
mulut pada situasi
mulut pada situasi
PROFESI -
pengkajian,
LIPI *)))
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
atau ulasan bentuk
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
asuhan keperawatan
tinjauan, Naskah -
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya
a Bukudi *)))
C asuhan
buku gigi dan mulut
2 Juklak -
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
Mengajar/melatih
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Menjadi
-
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
Mengetahui : Kawal, 31 Februari 2020


NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003

PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : MARET /2020

N SATUAN
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) 1 1
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
10 -
pelayanan
a -
-
-
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 1 1
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
d Per kali -
***)
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali -
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
pencatatan
13 -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
index ***)
m Per pasien -
***)
o Per pasien -
***)
q Per pasien -
RTI ***)
keperawatan gigi
keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1 1
Per
Kwadran
Per
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali
penyuluhan *)
2) Per kali -
**)

3) Per kali -
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
Pendokumentasian
dan mulut
a
Per kali -
Per kali -
keperawatan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
mulut pada situasi
mulut pada situasi
PROFESI -
pengkajian,
LIPI *)))
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
atau ulasan bentuk
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
asuhan keperawatan
tinjauan, Naskah -
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya
a Bukudi *)))
C asuhan
buku gigi dan mulut
2 Juklak -
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
Mengajar/melatih
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali
Menjadi
-
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
Mengetahui : Kawal, 31 Maret 2020


NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003

PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : April /2020

N SATUAN
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *)
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

a Ruangan *) Per kali 1 1
10 -
pelayanan
a -
-
-
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 1 1 2
d Per kali -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1 1
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali -
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
pencatatan
13 -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
a Per pasien
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
index ***)
m Per pasien -
***)
o Per pasien -
***)
q Per pasien -
RTI ***)
keperawatan gigi
keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
Per
Kwadran
Per
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
penyuluhan *)
2) Per kali -
**)

3) Per kali -
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
Pendokumentasian
dan mulut
a
Per kali -
Per kali -
keperawatan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
mulut pada situasi
mulut pada situasi
PROFESI -
pengkajian,
LIPI *)))
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
atau ulasan bentuk
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
asuhan keperawatan
tinjauan, Naskah -
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya
a Bukudi *)))
C asuhan
buku gigi dan mulut
2 Juklak -
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
Mengajar/melatih
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Menjadi
-
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
Mengetahui : Kawal, 30 April 2020


NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003

PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : Mei /2020

N SATUAN
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

c Dokumen *) Per pasien
10 -
pelayanan
a -
-
-
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 1 1
d Per kali -
***)
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali -
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
pencatatan
13 -
a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
index ***)
m Per pasien -
***)
o Per pasien -
***)
q Per pasien -
RTI ***)
keperawatan gigi
keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
Per
Kwadran
Per
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
penyuluhan *)
2) Per kali -
**)

3) Per kali -
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
Pendokumentasian
dan mulut
a -
Per kali -
Per kali -
keperawatan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
mulut pada situasi
mulut pada situasi
PROFESI -
pengkajian,
LIPI *)))
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
atau ulasan bentuk
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
asuhan keperawatan
tinjauan, Naskah -
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya
a Bukudi *)))
C asuhan
buku gigi dan mulut
2 Juklak -
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
Mengajar/melatih
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Menjadi
-
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
Mengetahui : Kawal, 31 Mei 2020


NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003

PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc BULAN/TAHUN : Juni /2020

N SATUAN
O HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3 -
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

c Dokumen *) Per pasien 1 1
10 -
pelayanan
a -
-
-
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 1
d Per kali -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali -
Melakukan
12 Per pasien -
mulut di klinik
pencatatan
13 -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1 1
a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
index ***)
m Per pasien -
***)
o Per pasien -
***)
q Per pasien -
RTI ***)
keperawatan gigi
keperawatan gigi
individu,
4 -
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Per
Kwadran
Per
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
penyuluhan *)
2) Per kali -
**)

3) Per kali -
i Per pasien -
lain *)
Per pasien -
lain **)
Per pasien -
lain ***)
Pendokumentasian
dan mulut
a Per kali -
Per kali -
Per kali -
keperawatan
pelayanan
b Per kali -
keperawatan
kegiatan *)
pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan
kegiatan **) asuhan
pelayanan
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
mulut pada situasi
mulut pada situasi
PROFESI -
pengkajian,
LIPI *)))
pengkajian
a Dalam survei,
bentuk dan
bukuevaluasi
atau ulasan bentuk
LIPI *)))
atau ulasan bentuk
asuhan keperawatan
tinjauan, Naskah -
dandan mulut
bahan-bahan -
Buku
lainnya di yang
bidang diterbitkan
asuhan secara gigi
keperawatan
a Buku -
Dalam majalah
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya
a Bukudi *)))
C asuhan
buku gigi dan mulut
2 Juklak -
tepatdan mulut
guna *))) pelayanan
di bidang Produk
-
Mengajar/melatih
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Menjadi
-
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
Mengetahui : Kawal, 30 Mei 2020


NIP. 19820209 200904 2 006 NIP. 19861218 201903 2 003
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2
NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI UPTD Puskesmas Kawal

NIP : 19861218 201903 2 003 KABUPATEN/KOTA Kabupaten Bintan
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI Kepulauan Riau
PANGKAT/GOL : Pengatur / IIc
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN ANGKA HASIL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL Januari Februari Maret April Mei Juni KREDIT KEGIATAN
I PENDIDIKAN
Diploma III (D.III) Keperawatan
1 Ijazah - - - - - - - -
Gigi *))) 60.000
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang - - - - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan
lebih 960gigi
Jamdan
*)))mulut
1 Lamanya Sertifikat - - - - - - - 15.000 -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - - 9.000 -

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - - - - - - - 0.500 -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - - - - - - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - - - - - - - 1.500 -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN - - - - - - - -
A MULUT
Persiapan pelayanan - - - - - - -
1 Menyusun rencana kerja: - - - - - - -
Laporan per
a Harian *)
kali
- - - - - - - 0.100 -
Laporan per
Harian **)
kali
- - - - - - - 0.240 -
Laporan per
Harian ***)
kali
- - - - - - - 0.480
Laporan per
b Bulanan *)
kali
- - 1 1 1 3 0.020 0.060
Laporan per
Bulanan **)
kali
- - - - - - - 0.060 -
Laporan per
Bulanan ***)
kali
- - - - - - - 0.120 -
Laporan per
c Tahunan *)
kali
- - 1 - - - 1 0.012 0.012
Laporan per
Tahunan **)
kali
- - - - - - - 0.030 -
Laporan per
Tahunan ***)
kali
- - - - - - - 0.060 -
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
- - - - - - - 0.040 -
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
- - - - - - - 0.100 -
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali
- - - - - - - 0.190 -
Menyusun rencana kebutuhan alat,
2 - - - - - - - -
obat dan bahan
Laporan per
a Bulanan **)
kali
- - - - - 0.120 -
Laporan per
b Tahunan ***)
kali
- - - - - - - 0.020 -
Mengajukan permintaan kebutuhan

3 - - - - - - - -
alat, obat dan bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali
- - 1 - 0.020 0.020
Laporan per
b Tahunan **)
kali
- - - - - - - 0.010 -
Mengelola permintaan kebutuhan Laporan per
4 - - - - - - - -
alat, obat dan bahan bulanan ***) kali 0.120
5 Melakukan inventarisasi: - - - - - - - -
Laporan per
a Alat *) - - - - - - - -
kali 0.150
Laporan per
b Obat dan bahan *) - - - - - - - -
kali 0.150
Melakukan pemilahan dan
6 Per kali - - - - - - - 0.390 -
penyimpanan alat *)
Melakukan penyimpanan obat dan
7 Per kali - - - - - - - 0.850 -
bahan **)
Melakukan pencatatan pemakaian
8 Per kali - - - - - - - -
obat dan bahan **) 0.780
Melakukan persiapan pelayanan,
9 - - - - - -
meliputi:
a Ruangan *) Per kali - - 1 - 0.240 0.240
b Instrument/ alat *) Per kali - - - - - - - 0.370 -
c Dokumen *) Per pasien - - 1 1 0.450 0.450
d Obat dan bahan **) Per kali - - - - - - - 0.480 -
Melakukan pengelolaan
10 - - - - - - - -
pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre
Per
a conference dan post - - - - - - - -
conference) koordinasi(pre
*)
kegiatan 0.060
Melakukan
Per
conference dan post - - - - - - - -
conference) **)
kegiatan 0.140
Melakukan koordinasi(pre
Per
conference dan post - - - - - - - -
conference) ***)
kegiatan 0.140
Melakukan analisis keluhan
b Per pasien - - - - 1 1 2 0.200
pelanggan *) 0.100
pelanggan **)
Per pasien - - - -
0.240 -
Per pasien - - - - - - - -
pelanggan ***) 0.240
11 Pengelolaan pengendalian infeksi - - - - - - - -
Mempersiapkan sarana/
a
peralatan sterilisasi *)
Per kali - - - - - - - 0.120 -
Melaksanakan sterilisasi
b
alat *)
Per kali - - 1 1 1 3 0.330 0.990
Melaksanakan sterilisasi
c
bahan *)
Per kali - - - - - - - 0.480 -
Melakukan pengawasan
d sterilisasi alat dan bahan Per kali - - - - - - - 0.960 -
***)
Melakukan desinfeksi
e
Dental Unit *)
Per kali - - - 1 - 1 0.430 0.430
Mempersiapkan alat dan
f bahan pengelolaan limbah Per kali - - - - - - - 0.290 -
medis **)
Melaksanakan pengelolaan
g
limbah medis ***)
Per kali - - - - - - - 0.960 -
Melaksanakan hygiene
h
sanitasi ruangan **)
Per kali - - - - - - - 0.480 -
Melakukan pengawasan
i hygiene sanitasi ruangan Per kali - - - - - - - 0.960 -
***)
Melakukan triase pada pelayanan
12 kesehatan gigi dan mulut di klinik Per pasien - - - - - - - 0.480 -
gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13 pelayanan keperawatan gigi dan - - - - - - - -
mulut
Pencatatan dan pelaporan
a
harian *)
Per kali - - - 1 1 0.300 0.300
b
bulanan **)
Per kali - - - - - - 0.060 -
c
tahunan ***)
Per kali - - - - - - - 0.040 -
B Pelaksanaan pelayanan - - - - - - - -
Melaksanakan pengkajian/
1 - - - - - - - -
pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada
a pasien di pelayanan tingkat Per pasien - - - - - - 0.150 -
dasar dan rujukan
Pemeriksaan *) pada
subjektif
pasien di pelayanan tingkat Per pasien - - - - - - - -
dasar dan rujukan **) 0.370
Pemeriksaan subjektif pada
dasar dan rujukan ***) 0.740
Pemeriksaaan vital sign
b pada pasien di pelayanan Per pasien - - - - - - - -
Pemeriksaaan vitalrujukan
sign *)
0.130
tingkat dasar dan
pada pasien di pelayanan
Per pasien - - - - - - - -
tingkat dasar dan rujukan 0.320
Pemeriksaaan vital sign
**)
pada pasien di pelayanan
Per pasien - - - - - - - -
tingkat dasar dan rujukan
***)
0.640
Pemeriksaan objektif pada
c pasien di pelayanan tingkat Per pasien - - - - - - - -
dasar dan rujukan *) pada 0.140
Pemeriksaan objektif
pasien di pelayanan tingkat Per pasien - - - - - - - 0.350 -
dasar dan rujukan
Pemeriksaan **) pada
objektif
dasar dan rujukan ***)
0.710
d Penjaringan kesehatan gigi d - - - - - - - -
Pada individu/
1)
kelompok *)
Per kali - - - - - - - 0.150 -
Pada individu/
kelompok **)
Per kali - - - - - - - 0.150 -
Pada individu/
kelompok ***)
Per kali - - - - - - - 0.750 -
Rekapitulasi hasil
2) Per kali - - - - - - - -
penjaringan **) 0.060
Pengolesan disclosing
e Per pasien - - - - - - - -
solution *) 0.200
Pemeriksaan debris/plak
f Per pasien - - - - - - - -
indeks *) 0.960
Evaluasi dan analisis hasil
g pemeriksaan debris/plak Per pasien - - - - - - - 0.800 -
indeks ***)
Pemeriksaan calculus index
h Per pasien - - - - - - - -
*)
0.960
i pemeriksaan calculus index Per pasien - - - - - - - -
0.800
***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - - -
0.960
k Per pasien - - - - - - - -
pemeriksaan def ***) 0.800
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - - - - - - - 0.960 -
m Per pasien - - - - - - - -
pemeriksaan DMF -T ***) 0.800
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - - -
0.750
o Per pasien - - - - - - - -
pemeriksaan CPITN ***) 0.700
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - - -
0.750
q penghitungan PTI/ RTI Per pasien - - - - - - - -
***)
0.700
2 Melaksanakan identifikasi dan
Per pasien - - - - - - - -
penegakan diagnosa keperawatan 0.190
gigi pada individu,
Melaksanakan kelompok
identifikasi dan
/masyarakatdiagnosa
*) Per pasien - - - - - - - -
penegakan keperawatan 0.480
gigi pada individu,
Melaksanakan kelompok
identifikasi dan
/masyarakatdiagnosa
**) Per pasien - - - - - - - -
penegakan keperawatan 0.960
3 gigi pada individu,
Melakukan kelompok
penyusunan rencana
/masyarakat ***) keperawatan gigi Per kali - - - - - - - -
pelayanan asuhan 0.140
dan mulut pada
Melakukan individu,rencana
penyusunan
kelompok/masyarakat *) Per kali - - - - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi 0.350
dan mulut pada individu,
Melakukan penyusunan rencana
kelompok/masyarakat **) Per kali - - - - - - - -
dan mulut padaimplementasi
Melaksanakan individu, asuhan
4 kelompok/masyarakat ***) - - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - - 1 1 1 1 4 0.440
0.110
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - - -
0.270
Komunikasi therapeutik
Per pasien - - - - - - - -
***) 0.540
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - - -
0.380
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - - -
0.320
d Penambalan ART **) per pasien - - - - - - - -
0.330
Per
e Pembersihan karang gigi *) - - - - - - - -
Kwadran 0.100
Pembersihan karang gigi Per
- - - - - - - -
**) Kwadran 0.240
Pembersihan karang gigi Per
- - - - - - - -
***) Kwadran 0.480
Perawatan luka non post op
f Per kali - - - - - - - -
rongga mulut *) 0.330
Membimbing sikat gigi
g Per kali - - - - - - - -
pada individu/ kelompok *) 0.220
Penyuluhan kesehatan gigi
h - - - - - - - -
dan mulut:
Menyusun rencana/
1) Per kali - - - - - - - -
jadwal penyuluhan *) 0.012
Membuat alat peraga
2) Per kali - - - - - - - -
penyuluhan **)
Melaksanakan 0.230
kegiatan penyuluhan
3) Per kali - - - - - - -
pada individu/ 0.310
Memberikan konsultasi
kelompok ***)
i kepada tenaga kesehatan Per pasien - - - - - - - -
lain *)
0.010
kepada tenaga kesehatan Per pasien - - - - - - - -
lain **)
0.030
kepada tenaga kesehatan Per pasien - - - - - - - -
lain ***)
0.070
Pembinaan program
j - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - - -
0.080
Program UKGM
b. Per kali - - - - - - - -
***) 0.150
5 Melaksanakan dokumentasi dan
- - - - - - - -
evaluasi Pendokumentasian
pelayanan asuhan kegiatan
pelayanan mulut
asuhan
a Per kali - - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut 0.140
*)
Pendokumentasian kegiatan
pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - - -
Pendokumentasian mulut
kegiatan 0.350
**)
pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - - -
keperawatan
kegiatan 0.700
***)
pelayanan asuhan
b Per kali - - - - - - - -
keperawatan
kegiatan 0.020
*)
pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - - -
keperawatan
kegiatan 0.050
**)
pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - - -
C ***)
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
- - - - - - - -
Melakukan transfering alat dan
1 Per pasien - - - - - - - -
bahan medik gigi dasar *) 0.360
Melakukan manipulasi bahan pada
2 Setiap kali - - - - - - - -
kasus medik gigi dasar *) 0.310
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - - -
0.480
Melaksanakan penambalan
4 - - - - - - - -
sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - - - - - - - -
0.160
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - - - - - - - -
0.320
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : - - - - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - - - - - - - -

0.090
Dengan infiltrasi anastesi
b Per gigi - - - - - - - -
***) 0.370
Melakukan rujukan kesehatan gigi
6 Per kasus - - - - - - - -
dan mulut *) 0.010
Per kasus - - - - - - - -
dan mulut **) 0.030
Per kasus - - - - - - - -
dan mulut ***) 0.070
D Pelaksanaan tugas khusus - - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat
1 Per tahun - - - - - - - -
beresiko *) 0.030
Per tahun - - - - - - - -
beresiko **) 0.080
Per tahun - - - - - - - -
beresiko ***) 0.160
Melaksanakan penatalaksanaan
2 Per kali - - - - - - - -
kegawat daruratan *) 0.020
Per kali - - - - - - - -
kegawat daruratan **) 0.050
Per kali - - - - - - - -
kegawat daruratan ***) 0.100
Melaksanakan tugas pelayanan
3 Per kali - - - - - - - -
kesehatan gigi dan mulut pada 0.020
situasi tertentu tugas
Melaksanakan *) pelayanan
Per kali - - - - - - - -
situasi tertentu tugas
Melaksanakan **) pelayanan
Per kali - - - - - - - -
situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuha
- - - - - - - -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah
- - - - - - - -
hasil penelitian, pengkajian, survei,
dan aevaluasi di bidang
Dalam bentukpelayanan
buku yang
asuhan keperawatan gigi diedarkan
dan mulut Buku - - - - - - - -
diterbitkan dan 12.500
Dalamnasional
secara bentuk majalah
*)))
b ilmiah yang diakui oleh Naskah - - - - - - - -
LIPI *)))
6.000
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah
- - - - - - - -
hasil penelitian, pengkajian survei,
dan aevaluasi di bidang
Dalam bentukpelayanan
buku *)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut Buku - - - - - - - -
8.000
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - - -
4.000
- - - - - - - -
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a gagasan sendiri buku
Dalam bentuk di bidang
yang
pelayananditerbitkan
asuhan keperawatan gigi Buku - - - - - - - -
dan diedarkan 8.000
Dalam bentuk majalah
secara nasional *)))
b ilmiah yang diakui oleh Naskah - - - - - - - -
LIPI *)))
4.000
- - - - - - - -
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a gagasan sendiri buku
Dalam bentuk di bidang
*)))
pelayanan asuhan keperawatan gigi Buku - - - - - - - -
7.000
b Dalam bentuk makalah *)))
Makalah - - - - - - - -
3.500
5 Membuat tulisan ilmiah populer di
Naskah - - - - - - - -
bidang pelayanan asuhan 2.000
6 keperawatan
Menyampaikan gigiprasaran
dan mulut yang
berupa
disebarluaskan melalui media massa Naskah - - - - - - - -
tinjauan, gagasan dan atau ulasan 2.500
ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
- - - - - - - -
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan
1 mulutMenerjemahkan/menyadur buku dan
- - - - - - - -
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayananBuku yang
asuhan diterbitkangigi
keperawatan atau
dan amulutdiedarkan secara nasional
yang dipublikasikan Buku - - - - - - -
7.000
-
*)))
Dalam majalah ilmiah yang
b diakui oleh instansi yang Majalah - - - - - - - -
berwenang *)))
3.500
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
- - - - - - - -
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan amulutBuku
yang*)))
tidak dipublikasikan Buku - - - - - - -
3.000
-
b Makalah *))) Naskah - - - - - - - -

1.500
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di
Naskah - - - - - - - -
bidang pelayanan asuhan 2.000
C keperawatan
Pembuatan buku gigi dan mulut yang
pedoman/ketentuan
dimuat dalam penerbitan - - - - - - - -
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang*)))
pelayanan
Membuat
asuhan keperawatan buku
gigi danpedoman
mulut di bidang
1 pelayanan asuhan keperawatan gigi Pedoman - - - - - - - -
dan mulut ketentuan
*)))
2.000
Membuat pelaksanaan di
2 bidang pelayanan asuhan Juklak - - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut *)))
2.000
3 Membuat ketentuan teknis di bidang
Juknis - - - - - - - -
Mengembangkan teknologi
dan mulut *))) tepat guna di bidang
D Produk
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - - - - - -
teknologi
*)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
- - - - - - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
- - - - - - - -
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl - - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut *))) 0.300
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di
- - - - - - - -
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut1 Mengikuti seminar/lokakarya
- - - - - - - -
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *)))
Kali - - - - - - - -
3.000
b Pembahas/moderator/
Kali - - - - - - - -
narasumber *))) 2.000
c Peserta *)))
Kali - - - - - - - -
1.000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
- - - - - - - -
a Ketua *)))
Kali - - - - - - - -
1.500
b Anggota *)))
Kali - - - - - - - -
1.000
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
- - - - - - - -
Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai - - - - - - - -
1 Pengurus aktif *)))
Kali - - - - - - - -
1.000
2 Anggota aktif
Kali - - - - - -
0.750
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
- - - - - - - -
fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
- - - - - - - -
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
Tahun - - - - - - - -
1.000
2 Anggota *)))
Tahun - - - - - - - -
0.750
Memperoleh penghargaan/tanda jasa
E - - - - - - - -
Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *)))
Piagam - - - - - - - -
3.000
2 20 (dua puluh) tahun *)))
Piagam - - - - - - - -
2.000
3 10 (sepuluh) tahun *)))
Piagam - - - - - - - -
1.000
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
- - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
- - - - - - - -
bidang tugasnya :
Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - - -
1 4.000
Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - - -
2 5.000
Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - - -
3 10.000
Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - - -
4 15.000
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
- - - - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat
SK - - - - - - - -
Gigi *))) 0.500
3.142
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawal
dr Feby Wardhani Utami

NIP 19820209 200904 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr Feby Wardhani Utami

NIP. : 19820209 200904 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk I.III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawal
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawal
Menyatakan Bahwa :
Nama : Ardian Sari A.Md KG
NIP. : 19861218 201903 2 003
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keterangan
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume / Bukti
Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 3.142
1 Menyusun rencana kerja Bulanan *) 1/3/2020 30/6/2020 Laporan per kali 3 0.020 0.060
2 Menyusun rencana kerja Tahunan *) 1/3/2020 30/6/2020 Laporan per kali 1 0.012 0.012
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 1/3/2020 30/6/2020 Laporan per kali 1 0.020 0.020
4 Melakukan persiapan Ruangan *) 1/3/2020 30/6/2020 Per kali 1 0.240 0.240
5 Melakukan persiapan dokumen*) 1/3/2020 30/6/2020 Perpasien 1 0.450 0.450
6 Melaksanakan sterilisasi alat *) 1/3/2020 30/6/2020 Per kali 3 0.330 0.990
7 Melakukan analisis keluhan pelanggan*) 1/3/2020 30/6/2020 Perpasien 2 0.100 0.200
8 Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 1/3/2020 30/6/2020 Per kali 1 0.430 0.430
9 Melakukan Pencatatan dan pelaporan harian *) 1/3/2020 30/6/2020 Per kali 1 0.300 0.300
10 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
1/3/2020 30/6/2020 Per pasien 4 0.110 0.440
Komunikasi therapeutik *)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
NIP 19820209 200904 2 006

ahui,
uskesmas Kawal
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : JANUARI-JUNI 2020

UPTD Puskesmas KKawal
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ardian Sari A.Md.KG
2 NIP. 19861218 201903 2 003
3 Nomor Seri KARPEG. B 12040207
4 Tempat dan Tanggal Lahir Padang, 18 Desember 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur / IIc
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama 4 Tahun 0 Bulan
Baru 4 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawal
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 0
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60.000 - 60.000
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang 0.000 - 0.0
pelayanan
1 Lamanyaasuhan keperawatan
lebih gigi dan mulut dan
960 Jam *))) 0.000 - 0.0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0.000 - 0.0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.000 - 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0.000 0.000
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI - 3.142 3.142
A DAN MULUT
Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) - - -
Harian **) - - -
Harian ***) - - -
b Bulanan *) - 0.060 0.060
Bulanan **) - - -
Bulanan ***) - - -
c Tahunan *) - 0.012 0.012
Tahunan **) - - -
Tahunan ***) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
Matrik kegiatan **) - - -
Matrik kegiatan ***) - - -
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 - - -
bahan
a Bulanan **) - - -
b Tahunan ***) - - -
3 - - -
bahan
a Bulanan *) - 0.020 0.020
b Tahunan **) - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan
4 - - -
bahan bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi: - - -
a Alat *) - - -
b Obat dan bahan *) - - -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) - - -

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 - - -
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: - - -
a Ruangan *) - 0.240 0.240

b Instrument/ alat *) - - -
c Dokumen *) - 0.450 0.450
d Obat dan bahan **) - - -
10 - - -
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a - - -
post conference) *)
- - -
post conference) **)
- - -
post conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) - 0.200 0.200
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi * - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) - 0.990 0.990
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d - - -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) - 0.430 0.430
f - - -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g - - -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) - - -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i - - -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 - - -
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13 - - -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) - 0.300 0.300
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - -
B Pelaksanaan pelayanan - - -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan - - -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a - - -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
- - -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
- - -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b - - -
- - -
- - -
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c - - -
- - -
- - -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : - - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
Pada individu/ kelompok **) - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan * - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) - - -
g - - -
h Pemeriksaan calculus index *) - - -
i - - -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k - - -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) - - -
m - - -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - -
o - - -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q - - -
PTI/ RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, - - -
kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan
kelompok /masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan

kelompok /masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada - - -
individu, kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan - - -
asuhan keperawatan
Melakukan gigirencana
penyusunan dan mulut pada
pelayanan
individu, kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

4 - - -
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) - 0.440 0.440

Komunikasi therapeutik **) - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - -
b Aplikasi fluor **) - - -
c Fissure silent **) - - -
d Penambalan ART **) - - -
e Pembersihan karang gigi *) - - -
Pembersihan karang gigi **) - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -

g - - -
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: - - -
1) - - -
penyuluhan *)
Membuat alat peraga
2) - - -
penyuluhan **)
Melaksanakan kegiatan
3) penyuluhan pada individu/ - - -
kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i - - -
kesehatan lain *)
- - -
kesehatan lain **)
- - -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j - - -
mulut:
a. Program UKGS **) - - -
b. Program UKGM ***) - - -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

- - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)
- - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan

b - - -
keperawatan gigi dan mulut *)
- - -
keperawatan gigi dan mulut **)
- - -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut - - -

1 - - -
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 - - -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: - - -
a 1 (satu) bidang **) - - -
b 2 (dua) bidang ***) - - -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : - - -
a Dengan topikal anastesi **) - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut

- - -
***)
D Pelaksanaan tugas khusus - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 - - -
daruratan *)
- - -
daruratan **)
- - -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) - - -

dan mulut pada situasi tertentu **) - - -

dan mulut pada situasi tertentu ***) - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - -

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil - - -

penelitian,
a Dalam pengkajian, survei,
bentuk buku yang dan evaluasidan
diterbitkan di
diedarkan secara nasional *))) - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b - - -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil - - -
penelitian,
a Dalampengkajian survei,
bentuk buku *)))dan evaluasi di - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan - - -
atau
a ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan
buku yang sendiri dan
diterbitkan di
diedarkan secara nasional *))) - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b - - -
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan - - -
atau
a ulasan
Dalamilmiah
bentukdengan gagasan sendiri di
buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media massa *))) - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan

dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
pertemuan ilmiah *)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan - - -
dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a - - -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b - - -
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak - - -
dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dimuat dalam penerbitan *))) - - -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan - - -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
1 - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang
2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
*)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

- - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 3.142 63.142
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan - - -
Mengajar/melatih mulut pelayanan asuhan
di bidang
- - -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya - - -
internasional/nasional
a Pemasaran *))) sebagai: - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - -
c Peserta *))) - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - - -
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi - - -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai - - -
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional - - -
Perawat
Menjadi Gigi
anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
- - -
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - -
2 Anggota *))) - - -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E - - -
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam - - -
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 60.000 3.142 63.142
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kawal, 30 Juni 2020
3 Pegawai yang bersangkutan
Ardian Sari A.Md.KG

NIP. 19861218 201903 2 003
Kawal, 30 Juni 2020

Pejabat Pengusul
dr. Feby Wardhani Utami

NIP. 19820209 200904 2 006
Catatan tim penilai Kawal, 30 Juni 2020

Ketua Tim Penilai
Tim Penilai
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr Feby Wardhani Utami

NIP. : 19820209 200904 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I.III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawal
Menyatakan Bahwa :
Nama : Ardian Sari A.Md.KG
NIP. : 19861218 201903 2 003
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0.00
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

-
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali - 0.75 -
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun 1.000 0.75
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: -

1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Bintan 30 Juni 2020


NIP: 19820209 200904 2 006

Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 31 Januari 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 31 Februari 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 31 Maret 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 30 April 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 31 Mei 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan

Mengetahui : Kawal, 30 Mei 2020

dr Feby Wardhani Utami Ardian Sari A.Md.KG

NAMA : Ardian Sari A.Md.KG UNIT ORGANISASI UPTD Puskesmas Kawal

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat - - - - - - - 5.000 -

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat - - - - - - - 3.000 -

Mengajukan permintaan kebutuhan

a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - - -

dr Feby Wardhani Utami

Nama : dr Feby Wardhani Utami

dr Feby Wardhani Utami

NIP 19820209 200904 2 006

INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : JANUARI-JUNI 2020

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) - - -