SASARAN KERJA PEGAWAI DAN KONTRAK KERJA

PPNPNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PPNPNS YANG DINILAI

1 Nama ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng 1 Nama drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

2 NIP 19820822 200812 1 001 2 NIP -

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang -

4 Jabatan Kepala Bagian Keuangan, Umum dan Kerjasama 4 Jabatan DOKTER GIGI

5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali 5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali

Periode Januari s/d Desember 2020

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU
BIAYA
OUTPUT MUTU (%) (Jam)

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 12 Dokumen 100 240

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 12 Dokumen 100 120

3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh dokter gigi umum 12 Dokumen 100 240

4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 12 Dokumen 100 60

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 12 Laporan 100 60

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 12 Laporan 100 120

7 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 12 Laporan 100 60

8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 12 Laporan 100 60

Jumlah jam kerja efektif 960

Gianyar, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai yang dinilai,

ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

Penata Tk. I (III/d) -
19820822 200812 1 001 -
 REALISASI BULANAN SKP
PPNPNS

NO. DATA PEGAWAI

1 Nama drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

2 NIP -

3 Pangkat/Gol.Ruang -

4 Jabatan DOKTER GIGI

5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali K

u
a
Periode Januari s/d Desember 2020
n
t
REALISASI 1 TAHUN REALISASI BULAN
i JANUARI
t
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan a
Kualitas/
Kuantitas/ Output Waktu (Jam) Biaya (Rp.) s
Mutu (%)
/

O
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama 12 Dokumen 85 205 0 ###u
t
p
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat
2 12 Dokumen 121 145.5 0 ###u
pertama t

Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh
3 12 Dokumen 19 46 0 ###
dokter gigi umum

4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 12 Dokumen 169 101.5 0 ###

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 12 Laporan 216 129.5 0 ###T
U
G
A
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 12 Laporan 66 79.5 0 ###S

T
TUGAS TAMBAHAN
A
M
1 Mengikuti kegiatan olah raga senam zumba 1 Surat Keterangan 1 0 ###B
Melaksanakan Kegiatan Pengsian SPT Tahunan Pribadi Tahun 2019 pada A
2 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
H
tanggal 3 Februari 2020
A
Melaksanakan Kegiatan Rapat dalam Rangka Menyambut Hari Raya
3 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
N
Galungan pada tanggal 10 Februari 2020
Mengikuti Acara Serah Terima dan Pengantar Tugas Pejabat Eselon III dan
4 1 Surat Keterangan 4 0 Surat Keterangan
IV di Lingkungan Poltrada Bali tgl 25 Februari 2020
Mengikuti kegiatan tes kesamaptaan Taruna di Kampus Tabanan pada
5 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
tanggal 26 Februari 2020
Membantu pelaksanaan sosialisasi kesehatan umum kepada Taruna di
6 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
Kampus Tabanan pada tanggal 21 Februari 2020
Membantu kegiatan sosialisasi siap siaga menghadapi Corona Virus ( Covid-
7 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
19) kepada taruna di kampus Tabanan
Membantu Pelaksanaan Tes Urine Uji Narkoba untuk PNS di Lingkungan
8 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
Poltrada Bali
Mengikuti kegiatan rapat dalam rangka persiapan Kegiatan Bina Lingkungan
9 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
Pencegahan Wabah COVID - 19
Melaksankan Kegiatan Pembagian Paket Penanganan COVID - 19 Kepada
10 1 Surat Keterangan 16 0 Surat Keterangan
Para Stakeholder dan Masyarakat Transportasi di Kabupaten Gianyar
Melaksanakan Rapat Persiapan Kedatangan Taruna Bersama Kasubang
11 Umum dan Kerjasama, Unit Asrama, Unit Kesehatan , dan Unit Pusat 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
Pembangunan Karakter
Membantu Pelaksanaan Kegiatan Rapid Test Covid-19 kepada Peagawai
12 1 Surat Keterangan 8 0 Surat Keterangan
Poltrada Bali Bekerjasama dengan Ananta Clinical Laboratory
Melaksanakan Kegiatan Rapat dengan Ketarunaan Persiapan Teknis
13 1 Surat Keterangan 4 0 Surat Keterangan
Kedatangan Taruna/Taruni
Membantu Kegiatan Pemeriksaan Mata Untuk Pegawai yang Dilaksanakan
14 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
dari Pihak Nirmala Optik
15 Mengikuti Rapat dengan Kepala Bagian Keuangan, Umum dan Kerjasama 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan
Mengikuti Kegiatan Pengarahan Kepala Badan Pengembangan SDM
16 1 Surat Keterangan 6 0 Surat Keterangan
Perhubungan Terkait Pemberlakuan PM. 30 Tahun 2019
Melakukan Kegiatan Sebagai Tim Kesehatan dalam Pelaksanaan SKD
17 1 Surat Keterangan 16 0 Surat Keterangan
Sipencatar tahun 2020 di BKN Regional X Denpasar
18 Membantu kegiatan rapid test siswa diklat 1 Surat Keterangan 3 0 Surat Keterangan

19 Mengikuti kegiatan Tes Kesamaptaan Sipencatar di GOR Ngurah Rai 1 Surat Keterangan 16 0 Surat Keterangan

20 Mengikuti kegiatan Tes Kesehatan Sipencatar di RSAD Udayana 1 Surat Keterangan 8 0 Surat Keterangan

21 Melaksanakan kegiatan pembagian masker kain untuk pegawai Poltrada Bali 1 Surat Keterangan 1 0 Surat Keterangan

22 Membantu kegiatan rapid test siswa diklat 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan

23 Membantu kegiatan rapid test siswa diklat 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
Melaksanakan pengecekan dan pengisian ulang Hand Sanitizer di area kantor
24 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
Gianyar
Mengikuti kegiatan Jiwa Korsa Poltrada Bali di Pandawa Water Sport dan
25 1 Surat Keterangan 11 0 Surat Keterangan
Hotel Conrad
26 Membantu pelaksaan rapid test tim persiapan madatukar di kampus Tabanan 1 Surat Keterangan 1.5 0 Surat Keterangan

27 Membantu pelaksaanaan rapid test calon taruna/ taruni di kampus Tabanan 1 Surat Keterangan 16 0 Surat Keterangan

28 Mengikuti psikotes perpanjangan konttrak di ruang CBT kampus Gianyar 1 Surat Keterangan 5 0 Surat Keterangan
Membantu pelaksanaan test PCR untuk calon Taruna /Taruni di kampus
29 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
tabanan
Mengikuti kegiatan Sosialisasi dan monitoring tata kelola persuratan tahun
30 1 Surat Keterangan 2 0 Surat Keterangan
2020
Mengikuti kegiatan Webinar antisipasi penyebaran Covid-19 di lingkungan
31 1 Surat Keterangan 3 0
BPSDMP
K
32 0 Surat Keterangan 0 0 R
E
33 0 Surat Keterangan 0 0 A
T
KREATIVITAS I
V
1 0 Surat Keterangan 0 0 I
Surat Keterangan
T
2 0 Surat Keterangan 0 0 A
Surat Keterangan
S
3 0 Surat Keterangan 0 0 Surat Keterangan

Jumlah jam kerja efektif 782 0 ###

 REALISASI BULAN DESEMBER

Kualitas/ Mutu
Kuantitas/ Output Waktu (Jam) Biaya (Rp.)
(%)

1 Dokumen 7.292 17.5

1 Dokumen 8.333 10

1 Dokumen 1.458 3.5

1 Dokumen 11.667 7

1 Laporan 14.167 8.5

1 Laporan 12.500 7.5

TUGAS TAMBAHAN

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan
 Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

1 Surat Keterangan 2

1 Surat Keterangan 3

Surat Keterangan

Surat Keterangan

KREATIVITAS

Surat Keterangan

Surat Keterangan

Surat Keterangan

48.5 0
 FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI No. II. PPNPNS YANG DINILAI

1 Nama ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng 1 Nama drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

2 NIP. 19820822 200812 1 001 2 NIP. -

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang -

4 Jabatan Kepala Bagian Keuangan, Umum dan Kerjasama 4 Jabatan DOKTER GIGI

5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali 5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali

Periode Februari s/d Desember 2020

TARGET REALISASI
NILAI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA
SKP
OUTPUT MUTU (%) (JAM) (Rp.) OUTPUT MUTU (%) (JAM) (Rp.)

Melakukan pelayanan medik gigi dan

1 mulut umum rawat jalan tingkat 12 Dokumen 100 240 - 12 Dokumen 85 205 - 276.00 92.00
pertama

Melakukan pelayanan medik gigi dan

2 mulut spesialistik rawat jalan tingkat 12 Dokumen 100 120 - 12 Dokumen 121 146 - 276.00 92.00
pertama

Melakukan tindakan khusus medik gigi

3 dan mulut tingkat sederhana oleh 12 Dokumen 100 240 - 12 Dokumen 19 46 - 138.33 46.11
dokter gigi umum

Melakukan tindakan darurat medik gigi

4 12 Dokumen 100 60 - 12 Dokumen 169 102 - 276.00 92.00
dan mulut tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

5 12 Laporan 100 60 - 12 Laporan 216 130 - 276.00 92.00
mulut tingkat sederhana

Melakukan pemeliharaan kesehatan

6 12 Laporan 100 120 - 12 Laporan 66 80 - 232.50 77.50
gigi dan mulut

Jumlah Jam Kerja Efektif Dan Capaian SKP 707 82.82

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

No. Kegiatan Bukti Jumlah Waktu (Jam) Nilai

1 Tugas Tambahan Surat Keterangan 7 13 3.00

2 Kreativitas Surat Keterangan 0.00 0.00 0.00

Jumlah Jam Kerja Efektif dan Nilai Tugas Tambahan serta Kreativitas 13.00 3.00

Jumlah Total Jam Kerja Efektif Jabatan 720.00

Total Nilai Capaian SKP dan Tugas Tambahan serta Kreativitas 85.82

Nilai Sasaran Kerja Pegawai (85.8222222222222X60%)" 51.49

Tabanan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19820822 200812 1 001
 BUKU PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI
PPNPNS
PERIODE TAHUN 2020

NO. DATA PEGAWAI

1 Nama drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

2 NIP -

3 Pangkat/Gol.Ruang -

4 Jabatan DOKTER GIGI

5 Unit Kerja Politeknik Transportasi Darat Bali

Periode Januari s/d Desember 2020

Bulan
No. Aspek Rata-Rata Aspek Sebutan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des

1 Orientasi Pelayanan 76 76 76 76 76 76 76 76 76 80 80 80 77.00 (Baik)

2 Integritas 76 76 76 76 76 76 76 76 76 81 81 81 77.25 (Baik)

3 Komitmen 76 76 76 76 76 76 76 76 76 79 79 79 76.75 (Baik)

4 Disiplin 76 76 76 76 76 76 76 76 76 78 78 78 76.50 (Baik)

5 Kerjasama 76 76 76 76 76 76 76 76 76 82 82 82 77.50 (Baik)

6 Kepemimpinan - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah 385.00

Nilai Rata-Rata 77.00 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 30.80

Pejabat Penilai, Pejabat yang dinilai

ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

Penata Tk. I (III/d) -
NIP. 19820822 200812 1 001 NIP. -
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.82 x 60% 51.49

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.25 (Baik)

3. Komitmen 76.75 (Baik)

4. Disiplin 76.50 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.50 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385.00

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

82.29
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PPNPNS

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN BULAN : Februari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG

b.      N I P -
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d.      Jabatan/Pekerjaan DOKTER GIGI

e.      Unit Organisasi Politeknik Transportasi Darat Bali

ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng
NIP. 19820822 200812 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ARIF KURNIAWAN.,S.E.,M.Sc.Eng

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19820822 200812 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Keuangan, Umum dan Kerjasama

drg. I Komang Yoga Widiantara, SKG
NIP. - e.      Unit Organisasi Politeknik Transportasi Darat Bali

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drs. BAMBANG WIJONARKO

b.      N I P 19650408 199003 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

Drs. BAMBANG WIJONARKO
NIP. 19650408 199003 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Poltrada Bali

e.      Unit Organisasi Politeknik Transportasi Darat Bali