PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : dr.MANDA PISILIA

NIP : 19920319 202012 2 008
Pangkat, Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/B
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Sukanagalih

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr.MANDA PISILIA
b. NIP : 19920319 202012 2 008
c. Pangkat,Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I, III/B
d. Jabatan : Dokter Umum
e. Unit Kerja : Puskesmas Sukanagalih
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
b. NIP : 19740818 1994031002
c. Pangkat,Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/C
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Sukanagalih
e. Unit Kerja : Puskesmas Sukanagalih
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. H.YUSMAN FAISAL
b. NIP : 19720512 200501 1 012
c. Pangkat,Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Cianjur
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
dr.MANDA PISILIA
19920319 202012 2 008
Penata Muda Tk.I, III/B
Dokter Umum
Puskesmas Sukanagalih

AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19740818 1994031002
Penata Tk.I, III/C
Kepala Puskesmas Sukanagalih
Puskesmas Sukanagalih

dr. H.YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
Pembina / IV a
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Cianjur
Dinas Kesehatan Kab.Cianjur
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL
Form metriks diisi tetapi belum dimasuk ke
SKP 2021 UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD)
PUSKESMAS HAURWANGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

dr. H YUSMAN FAISAL

TERKELOLANYA PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UPTD PUSKESMAS
Sekretaris

AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes Terlayaninya pelayanan kesehatan dasar sarana ntuk meningkatkan deraj
kesehatan yang meliputi promotif, preventif, .....****)
Kepala Puskesmas kuratif dan rehabilitatif

dr.MANDA PISILIA Pelayanan Pemulihan Kesehatan akibat

Pelayanan Spesialis Konsultan, supaya pasien penyakit / pemulihan fisik /mental
terlayani dengan baik Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani
Dokter Umum dengan baik

Dst.

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi dengan nama Bidang/Sub/Unit Kerja
***) Diisi nama unit kerja
****) Jika PK Atasan Langsung lebih dari 4
 Note :
SASARAN

ntuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, serta membina peranserta masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan kepada masyarakat
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA
RENCANA KINERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
1 2 ATASAN LANGSUNG 3 4 5
Terlayaninya pelayanan spesialis konsultan
1 dengan respon cepat sesuai SOP Melakukan Penyembuhan Penyakit / Pelayanan Spesialis 40 0.06
Konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik
Terlayaninya tindakan khusus oleh dokter umum
2 kompleks tk II sesuai diagnosa pasien dan SOP Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Khusus oleh 12 0.60
Dokter Umum / Kompleks Tingkat II, supaya pasien terlayani
dengan baik

3 Terlayaninya tindakan medik spesialis konsultan Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan medik spesialistik 0.09
sesuai diagnosa pasien dan SOP
12
konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik
Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Darurat P3K /
4 Terlayaninya tindakan darurat P3K/kompleks tk I 0.13
sesuai dengan diagnosa dan SOP
Kompleks Tingkat I, supaya pasien Gawat Darurat UGD 18
tertangani dengan baik

5 Meminimalisir keluhan mental pada pasien Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan 24 0.08
mental / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik

6 Meminimalisir keluhan fisik pada pasien Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan 2000 0.07
fisik / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik

7 Tersampaikannya informasi terkait materi 0.60

penyuluhan kepada masyarakat
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan 3
penyakit / Penyuluhan Medik
Buku register catatan medis terisi sesuai dengan
8 hasil pemeriksaan dan diagnosa pasien saat itu 2000 0.04
Melakukan Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan supaya
tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan baik,
rekam medis pasien terdokumentasi dengan baik
dan dilaporkan tepat waktu
9 Terselesaikannya konsultasi pasien ke fasilitas ru Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / 24 0.07
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Terselesaikannya konsultasi pasien dari petugas
10 unit layanan lain Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / 100 0.07
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
surat keterangan sehat sesuai hasil pemeriksaan
11 pasien Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat / 100 0.07
Menguji kesehatan individu
surat keterangan sehat sesuai hasil pemeriksaan
12 pasien pada saat itu pada kegiatan pelayanan 15 0.08
masyarakat Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat /
Menjadi Tim Penguji kesehatan
Terlaksananya kegiatan pembinaan kader
13 kesehatan Melakukan Pembinaan peran serta / kaderisasi masyarakat dalam 15 0.04
bidang kesehatan / Tingkat Kompleks

2.00

Cianjur, Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai,

dr.MANDA PISILIA
19920319 202012 2 008
II. PEGAWAI NEGERI SI NO
Nama 1
NIP 2
Pangkat/Gol.Ruang 3
Jabatan 4
Unit Kerja 5
TARGET AK
KUANT/OUTPUT

40 Pasien
0.06

12 Pasien
0.6

12 Pasien
0.09

18 Pasien
0.13
24 Pasien
0.08
2000 Pasien
0.07

3 Laporan
0.6

2000 Pasien
0.04
24 Kasus
0.07
100 Kasus
0.07
100 Pasien
0.07

15 Pasien
0.08

15 Kali
0.04
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Bu dokter ini diisi dengan butir kegiatan yang sesui dengan
DUPAK lengkap dengan angka kreditnya. Untuk sementara kata
Pak Yayan tidak usah dilampirkan ke dalam SKP 2021
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :
01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
VERIFIKASI
UNIT KERJA
RENCANA KINERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TIM PENILAI
1 2 ATASAN LANGSUNG 3 4 6
ANGKA KREDIT
1 Terlayaninya pelayanan spesialis konsultan Melakukan Penyembuhan Penyakit / Pelayanan Spesialis
dengan respon cepat sesuai SOP Konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik 40 0.06
Terkait / Tidak Terkait (Coret
2 Terlayaninya tindakan khusus oleh dokter umum Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Khusus oleh Salah Satu)
kompleks tk II sesuai diagnosa pasien dan SOP Dokter Umum / Kompleks Tingkat II, supaya pasien terlayani 12 0.60
dengan baik
3 Terlayaninya tindakan medik spesialis konsultan Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan medik spesialistik
konsultan, supaya pasien terlayani dengan baik 12 0.09 Rekomendasi : ...................
sesuai diagnosa pasien dan SOP
4 Melakukan Penyembuhan Penyakit / Tindakan Darurat P3K /
Terlayaninya tindakan darurat P3K/kompleks tk I Kompleks Tingkat I, supaya pasien Gawat Darurat UGD 18 0.13 ...........................................
sesuai dengan diagnosa dan SOP tertangani dengan baik
5 Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan
Meminimalisir keluhan mental pada pasien mental / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik 24 0.08
Terkait / Tidak Terkait (Coret
6 Melakukan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / pemulihan Salah Satu)
Meminimalisir keluhan fisik pada pasien fisik / Tingkat Sedang, supaya pasien terlayani dengan baik 2000 0.07

7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan Rekomendasi : .................

Tersampaikannya informasi terkait materi 3 0.60
penyakit / Penyuluhan Medik
penyuluhan kepada masyarakat .........................................
8 Buku register catatan medis terisi sesuai dengan Melakukan Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan supaya
hasil pemeriksaan dan diagnosa pasien saat itu rekam medis pasien terdokumentasi dengan baik
tercatat secara lengkap, diarsipkan dengan baik, 2000 0.04
dan dilaporkan tepat waktu
9 Terselesaikannya konsultasi pasien ke fasilitas Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat /
rujukan yang lebih tinggi sesuai dengan syarat Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 24 0.07
yang telah ditentukan
10 Terselesaikannya konsultasi pasien dari petugas Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat /
unit layanan lain Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 100 0.07
11 surat keterangan sehat sesuai hasil pemeriksaan Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat /
pasien Menguji kesehatan individu 100 0.07
12 surat keterangan sehat sesuai hasil pemeriksaan Melakukan Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat /
pasien pada saat itu pada kegiatan pelayanan Menjadi Tim Penguji kesehatan 15 0.08
masyarakat
13 terlaksananya kegiatan pembinaan kader Melakukan Pembinaan peran serta / kaderisasi masyarakat dalam
kesehatan bidang kesehatan / Tingkat Kompleks 15 0.04

Cianjur, 31 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

..........................................................
NIP.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih

RENCANA KINERJA
ATASAN
NO. LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/
ORGANISASI

A. KINERJA UTAMA
target bisa menggunakan
range,
Melakukan pelayanan medik umum
Kuantitas rawat jalan tingkat pertama, supaya 150 Pasien misal : range target 120 -
Terlayaninya pelayanan kesehatan dasar pasien terlayani dengan baik
sarana kesehatan yang meliputi promotif, Pelayanan Spesialis Konsultan, supaya pasien terlayani
preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan baik
Kualitas Terlayaninya Penyembuhan pasien 100% Persen
sesuai SOP

Waktu Waktu Pemeriksaan pasien 6 Bulan

Pelayanan Pemulihan Kesehatan akibat penyakit / target bisa menggunakan
pemulihan fisik /mental Tingkat Sedang, supaya pasien Pelayanan Melakukan tindakan range,
1 darurat medik pada kecelakaan
terlayani dengan baik Kuantitas 75 Pasien misal : range target 120 -
tingkat sederhana, supaya pasien
terlayani dengan baik

Terlayaninya Pemulihan Kesehatan

akibat penyakit / pemulihan fisik
Kualitas /mental Tingkat Sedang, supaya 100% Persen
pasien terlayani dengan baik

Waktu Waktu pelayanan asuhan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas Jumlah draf asuhan kebidanan 6 Dokumen

Menjadi anggota organisasi profesi Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan Kasus
1 sebagai Anggota Fisiologis
Waktu Waktu penyusunan 1 Kegiatan

Cianjur, Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.MANDA PISILIA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19920319 202012 2 008 19740818 1994031002
target bisa menggunakan
range,
misal : range target 120 - 200

Kualitas

Kuantitas

target bisa menggunakan

range,
misal : range target 120 - 200
Dokumen Hasil Pelaksanaan Kinerja Tambahan Sebagai Wakasek Kurikulum
 PENILAIAN SKP
DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN :
KABUPATEN CIANJUR 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
Note :
Isi dengan jumlah
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA
realisasi
ATASAN
CAPAIAN KATEGORI
NO. LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
IKI CAPAIAN IKI NILAI
KERJA/
ORGANISASI KATEGORI NILAI TERTIMBA
NG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA INDIKATO RATA-RATA IKI

R KINERJA
Pelayanan Spesialis UTAMA
Melakukan pelayanan medik
Konsultan, supaya (IKU 1)
umum rawat jalan tingkat
Kuantitas 150 150 100% Baik Baik 109.00 50 IKI 1
pasien terlayani dengan pertama, supaya pasien terlayani
baik dengan baik

Terlayaninya Penyembuhan
Kualitas pasien sesuai SOP 100% 100% 100% Baik

Terlayaninya pelayanan Waktu Waktu Pemeriksaan pasien 6 6 100% Baik

kesehatan dasar sarana
1 kesehatan yang meliputi Pelayanan Pemulihan
INDIKATO
promotif, preventif, kuratif Kesehatan akibat Pelayanan Melakukan tindakan
penyakit / pemulihan Rmedik
KINERJA
Kuantitas daruratUTAMA
dan rehabilitatif pada kecelakaan
75 75 100% Baik Baik 109 50.00 IKI 2
fisik /mental Tingkat tingkat sederhana, supaya pasien
Sedang, supaya pasien (IKU
terlayani 2) baik
dengan
terlayani dengan baik
Terlayaninya Pemulihan
Kesehatan akibat penyakit /
Kualitas pemulihan fisik /mental Tingkat 100% 100% 100% Baik
Sedang, supaya pasien terlayani
dengan baik

Waktu Waktu pelayanan asuhan 6 6 100% Baik

B. KINERJA TAMBAHAN IKI 3

Menyusun rencana Kuantitas Jumlah draf asuhan kebidanan 6 6 100% Baik

Menjadi anggota
operasional asuhan
1 organisasi profesi sebagai 3 109 50
kebidanan Kasus
Anggota Waktu Waktu penyusunan 1 1 100% Baik
Fisiologis

IKI
Tambahan
NILAI AKHIR SKP = Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Tambahan 100.00

Jumlah Rencana Kinerja Utama Pejabat Fungsional

= 50 + 50

= 100.00

Cianjur, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
0

dr.MANDA PISILIA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19920319 202012 2 008 19740818 1994031002
 NOTE :
NILAI
DIAMBIL
DARI
NILAI
CAPAIAN
IKI YANG
DIPEROL PERHITUNGAN
EH
(KOLOM
Y)
RENTANG NILAI
RATA-RATA IKI RENTANG CAPAIAN IKI KRITERIA
NOTE : KATEGORI IKI IKI 1 IKI 2
CAPAIAN IKI
Ambil data dari capaian IKI,
dibagi dengan jumlah
aspeknya NILAI CAPAIAN IKI KATEGORI IKI
50.00 INPUT CAPAIAN IKI INPUT CAPAIAN IKI
YANG DIPEROLEH YANG DIPEROLEH

101%-110% Sangat Baik 110 - 120 -2.22 Sangat Kurang

100% Baik 109 109 Baik

50.00 80%-99% Cukup 70 - 89 -10.00 Sangat Kurang

60%-79% Kurang 50 - 69 -10.00 Sangat Kurang

0-59% Sangat Kurang 0 - 49 0.00 Sangat Kurang

 Langkah - langkah :
1. Input capaian IKI pada kolom Rata-rata IKI (Kolom P)
NOTE
2. Input Rata-rata IKI pada kolom :
Input Capaian IKI yang sesuai dengan rentang persentagenya (Kolom
U) Ambil data dari capaian
3. Jika ada Kinerja tambahan, maka copydengan
IKI, dibagi kolomjumlah
untuk pehitungan IKI Tambahan
aspeknya

100.00
 IKI 2 IKI TAMBAHAN

NILAI CAPAIAN IKI KATEGORI IKI NILAI CAPAIAN KATEGORI IKI

INPUT CAPAIAN IKI IKI YANG YANG
YANG DIPEROLEH YANG DIPEROLEH DIPEROLEH DIPEROLEH

-2.22 Sangat Kurang -2.22 Sangat Kurang

109 Baik 109 Baik

-10.00 Sangat Kurang -10.00 Sangat Kurang

-10.00 Sangat Kurang -10.00 Sangat Kurang

0.00 Sangat Kurang 0.00 Sangat Kurang

 RUMUS KORELASI NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA
NILAI RENCANA
KINERJA UTAMA METODE
NOTE : NILAI KINERJA
KINERJA UTAMA KINERJA UTAMA JF
ATASAN CASCADING
MASUKKAN NILAI UTAMA JP
ATASAN
KINERJA ATASAN
1 LANGSUNG
190 NON DIRECT 190 0.0
1 190 NON DIRECT 190 0.0
1 NON DIRECT 190
1 NON DIRECT 4
2 NON DIRECT 5
3 NON DIRECT 6
NG KINERJA UTAMA RUMUS KORELASI NILAI TERTIM
Note : Usie Disiplin:
Sesuaikan dengan Perhatikan nilai
NILAI TERTIMBANG KET KRITERIA BOBOT
kriteria pada kinerja bobot, keterangan
tambahan bobot ada dibawah

38.0 IKU Sangat baik 1

38.0 IKU Baik 1
0.0 IKU Cukup 1
0 IKU Kurang 1
0 IKU Sangat Kurang 1
0 IKU

KETERANGAN BOBOT
PENUGASAN DALAM SATU PERANGKAT DAERAH
PENUGASAN ANTAR PERANGKAT DAERAH DALAM SATU DA
PENUGASAN ANTAR DAERAH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-P
US KORELASI NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN
Usie Disiplin: Usie
kan dengan Perhatikan nilai Disip
NILAI KINERJA
pada kinerja bobot, keterangan lin: NILAI TERTIMBANG KET
han
TAMBAHAN
bobot ada dibawah Isi
deng
an 0 IKT
nilai 0 IKT
capai
an
0 IKT
kinerj 0 IKT
a 0 IKT
tamb
ahan

PERANGKAT DAERAH :1
NGKAT DAERAH DALAM SATU DAERAH :2
AH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-PUSAT) :3
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
NO. ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 109

2 Inisiatif Kerja 109

3 Komitmen 109

4 Kerjasama 109

5 Kepemimpinan 0

NILAI PERILAKU KERJA 109

Cianjur, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Noted :
AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes Jika eselon maka diisi nilai
19740818 1994031002 kepemimpinan dan nilai
perilaku kerja dibagi 5
:
lon maka diisi nilai
mpinan dan nilai
kerja dibagi 5
 SKALA KONVERSI PERILAKU KERJA
KONVERSI HASIL PENILAIAN
LEVEL PERILAKU PERILAKU
JABATAN ASPEK PERILAKU KERJA YANG
DIPERSYARATKAN LEVEL YANG
DIPEROLEH

Orientasi Pelayanan
Komitmen
JPT Pratama Inisiatif Kerja 5-6
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Administrator Inisiatif Kerja 4-5
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Pengawas Inisiatif Kerja 3-4
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Pelaksana 1-2
Inisiatif Kerja
Kerjasama
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Utama Inisiatif Kerja 5-6
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan 5
Komitmen 5
JF Madya Inisiatif Kerja 4-5 5
Kerjasama 5
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Muda Inisiatif Kerja 3-4
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Pertama 2-3
Inisiatif Kerja
Kerjasama
 Usie Disiplin:
Tentukan terlebih dahulu
ONVERSI HASIL PENILAIAN
jabatan ASN, jika sudah
PERILAKU
tahu maka diisi pada tabel
NILAI yang sesuai
PERILAKU
KERJA
-5
-5
-5
-5
-5
14
14
14
14
14
33
33
33
33
33
71
71
71
71
-5
-5
-5
-5
-5
109
109
109
109
14
33
33
33
33
33
52
52
52
52
 HASIL PENILAIAN KINERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT, GOL. RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 109

NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA 102.70

NILAI IDE BARU -

NILAI KINERJA PEGAWAI 102.70

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Cianjur, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.MANDA PISILIA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19920319 202012 2 008 19740818 1994031002
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. H YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS CIANJUR KOTA 01 Juli s/d 31 Desember 2021

1. PEGAWAI YANG DINILAI

a. N A M A dr.MANDA PISILIA

b. NIP 19920319 202012 2 008

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Penata Muda Tk.I, III/B

d. JABATAN Dokter Umum

e. UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

a. N A M A AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

b. NIP 19740818 1994031002

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Penata Tk.I, III/C

d. JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih

e. UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. N A M A dr. H YUSMAN FAISAL

b. NIP 19720512 200501 1 012

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Pembina, IV/a

d. JABATAN Sekretaris

e. UNIT KERJA Dinas Kesehatan

4. PENILAIAN KINERJA

a. NILAI SKP 100.00

b. NILAI PERILAKU KERJA 109

c. NILAI SKP + PERILAKU KERJA 102.70

d. IDE BARU -

e. NILAI KINERJA PEGAWAI 102.70

f. PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

 TOTAL ANGKA KREDIT YANG
g. 9.29
DIPEROLEH
5. PERMASALAHAN

6. REKOMENDASI
7. KEBERATAN

8. PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABATA PENILAI KINERJA

10. Cianjur, Januari 2022 11. Cianjur, Januari 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.MANDA PISILIA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19920319 202012 2 008 19740818 1994031002

12. Cianjur, Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
 HASIL INTEGRASI PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.MANDA PISILIA NAMA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes
NIP 19920319 202012 2 008 NIP 19740818 1994031002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I, III/B PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I, III/C
JABATAN Dokter Umum JABATAN Kepala Puskesmas Sukanagalih
UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih UNIT KERJA Puskesmas Sukanagalih
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 82.40
Juli - Desember 102.7
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 92.6
PREDIKAT BAIK

Cianjur, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr.MANDA PISILIA AGUS SUHENDAR, SAP., M.Kes

19920319 202012 2 008 19740818 1994031002

Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. H YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
Nilai SKP Jan-Jun 2021 82.4

RENTANG

91-99 76-90 61-75 51-60 0-50 >99

-13.14286 -12.78571 -57.66667 0

110-120 (dan ada ide baru) 90-109 70-89 50-69 <50

Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI PRESTASI KERJA JAN-JUN JIKA
NILAINYA 93 MAKA MASUK DALAM RENTANG 91-99)

(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021)

KINERJA TAMBAHAN
TERDIRI DARI :
1. DEVELOPMENT COMMITMENT
Merupakan komitmen dalam meningkatkan pengetahuan / kompetensi / keterampilan bagi pegawai yang bersangkutan
Contoh : Seminar, mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan, mengikuti diklat, mengikuti workshop
2. COMMUNITY INVOLVEMENT
Merupakan keikutsertaan dalam kegiatan sosial, baik di lingkungan instansi maupun di luar lingkungan instansi
dengan tujuan setiap ASN melibatkan dirinya secara aktif dalam memberikan dampak positif (value added) terhadap
lingkungannya
Contoh : keikutsertaan dalam satuan tugas pengendalian Covid-19
3. BERDASARKAN PERMENDIKBUD NO. 15 TAHUN 2018 (LAMPIRAN 1)

LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN :

JABATAN ADMINISTRASI
1. Administrator 4-5
2. Pengawas 3-4
3. Pelaksana 1-2

JABATAN FUNGSIONAL KEAHLIAN

1. Utama 5-6
2. Madya 4-5
3. Muda 3-4
4. Pertama 2-3

noted :
HALAMAN YANG DI PRINT ADALAH SHEET YANG DIBERI NOMOR 1-8
awai yang bersangkutan
uti workshop

ungan instansi
ue added) terhadap