DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 PNS YANG DINILAI

a. Nama : dr. FENY RAFNASARI

b. NIP : 19921216 202012 2 008

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb

d. Jabatan : Dokter Ahli Pertama

e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS UNGAR

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : FAKHRUL RAZAQ,S.Kep

b. NIP : 19781109 200312 1 010

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata /III c

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS UNGAR

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. Rachmadi, Apt.M.AP

b. NIP : 19661005 200003 1 006

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda /IV.c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun

 FORMULIR SASARAN KERJA
Pegawai Negeri Sipil
PERIODE : 4 Januari s.d. 31 Desember 2021
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama FAKHRUL RAZAQ,S.Kep 1 Nama dr. FENY RAFNASARI
2 NIP 19781109 200312 1 010 2 NIP 19921216 202012 2 008
3 Pangkat / Gol.Ruang Penata /III c 3 Pangkat / Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / IIIb
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS UNGAR 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS UNGAR
TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0,016 960 Pasien 100 12 Bulan -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0,05 48 Pasien 100 12 Bulan -

3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0,04 72 Pasien 100 12 Bulan -

4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,014 48 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0,02 960 Pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0,008 144 Pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0,008 144 Pasien 100 12 Bulan -

8 Melakukan penyuluhan medik 0,2 120 Pasien 100 12 Bulan -

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,01 960 Kegiatan 100 12 Bulan -

10 Menguji kesehatan individu 0,02 144 Laporan 100 12 Bulan -

Jumlah AK 0

Ungar, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

FAKHRUL RAZAQ,S.Kep dr. FENY RAFNASARI

19781109 200312 1 010 19921216 202012 2 008
PELAYANINTEGRITKOMITMEDISIPLIN KERJASA KEPEMIMPINAN
82 82 84 85 84 85

1 2 3 4 5 6
 Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PERHITUNGAN CAPAIAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
960 12
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0,016 Pasien 100 Bulan 0.00 0.0022 1.0604 482 Pasien 77 6 Bulan 0.00 253.41666667 84.47
480 6 1 84.472222
48 12
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0,05 Pasien 100 Bulan 0.00 0.03 0.72 24 Pasien 78 6 Bulan 0.00 254 84.67
24 6 1 84.666667
72 12
3 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0,04 Pasien 100 Bulan 0.00 0.007 0.259 37 Pasien 78 6 Bulan 0.00 256.77777778 85.59
36 6 1 85.592593
48 12
4 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0,014 Pasien 100 Bulan 0.00 0.003 0.078 26 Pasien 77 6 Bulan 0.00 261.33333333 87.11
24 6 1 87.111111
960 12
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0,02 Pasien 100 Bulan 0.00 0.004 1.932 483 Pasien 77 6 Bulan 0.00 253.625 84.54
480 6 1 84.541667
144 12
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0,008 Pasien 100 Bulan 0.00 0.0016 0.1152 72 Pasien 77 6 Bulan 0.00 253 84.33
72 6 1 84.333333
144 12
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0,008 Pasien 100 Bulan 0.00 0.0016 0.1152 72 Pasien 77 6 Bulan 0.00 253 84.33
72 6 1 84.333333
120 12
8 Melakukan penyuluhan medik 0,2 Pasien 100 Bulan 0.00 0.0012 0.0744 62 Pasien 77 6 Bulan 0.00 256.33333333 85.44
60 6 1 85.444444
960 12
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,01 Laporan 100 Bulan 0.00 0.4 193.6 484 Laporan 77 6 Bulan 0.00 253.83333333 84.61
480 6 1 84.611111
144 12
10 Menguji kesehatan individu 0,02 Laporan 100 Bulan 0.00 0.002 0.146 73 Laporan 78 6 Bulan 0.00 255.38888889 85.13
72 6 1 85.12963
214 12
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH 13 1116.2361
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
85.02
NILAI CAPAIAN SKP
Baik

Ungar, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

FAKHRUL RAZAQ,S.Kep
19781109 200312 1 010
0 #DIV/0! 100.41667 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253.41667

0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254

0 #DIV/0! 102.77778 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256.77778

0 #DIV/0! 108.33333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261.33333

0 #DIV/0! 100.625 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253.625

0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

0 #DIV/0! 100 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253

0 #DIV/0! 103.33333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256.33333

0 #DIV/0! 100.83333 77 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 253.83333

0 #DIV/0! 101.38889 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255.38889

1 85.023611
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. FENY RAFNASARI

NIP : 19921216 202012 2 008

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 04 Januari s.d. 30
Juni 2021 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =
85.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik)

Kepala UPT Puskesmas Ungar
Integritas = 85.00 (Baik)

Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 90.00 (Baik)

Kerjasama = 83.00 (Baik) FAKHRUL RAZAQ,S.Kep

Kepemimpinan = - 19781109 200312 1 010

Jumlah = 424.00

Nilai Rata-rata = 84.8 (Baik)

 FORMULIR SASARAN KINERJA
Pegawai Negeri Sipil

PERIODE : 01 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. FENY RAFNASARI NAMA FAKHRUL RAZAQ,S.Kep

NIP 19921216 202012 2 008 NIP 19781109 200312 1 010

PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I / IIIb PANGKAT/GOL Penata /III c

JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Puskesmas

UNIT KERJA UPT Puskesmas Ungar UNIT KERJA UPT PUSKESMAS UNGAR
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksnananya standar Dilakukannya pelayanan medik umum Kuantitas Kegiatan pelayanan medik umum rawat 480 Pasien
pelayanan minimal rawat jalan tingkat pertama jalan tingkat pertama terlaksana dengan
baik
Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya tindakan khusus dokter Kuantitas Kegiatan tindakan khusus dokter umum 24 Pasien
umum kompleks tingkat I kompleks tingkat I terlaksana dengan
baik

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya tindakan darurat medik / Kuantitas Pelaksanaan tindakan darurat 36 Pasien
P3K tingkat sederhana medik/P3K tingkat sederhana
terlaksana dengan baik dan benar

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

 Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya pemulihan mental tingkat Kuantitas Pelaksanaan tindakan pemulihan 24 Pasien
sederhana Mental tingkat sederhana terlaksana
dengan baik dan benar

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya pemulihan fisik tingkat Kuantitas Pelaksanaan tindakan pemulihan Fisik 480 Pasien
sederhana tingkat sederhana terlaksana dengan
baik dan benar

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya pemeliharaan kesehatan Kuantitas Kegiatan pemeliharaan kesehatan bayi 72 Pasien
bayi dan balita dan balita terlaksana dengan baik

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya pemeliharaan kesehatan Kuantitas Kegiatan pemeliharaan kesehatan anak 72 Pasien
anak terlaksana dengan baik

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukannya penyuluhan medik Kuantitas Kegiatan penyuluhan medik terlaksana 60 Pasien
dengan baik dan benar

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
 Disusunnya catatan medik pasien rawat Kuantitas Jumlah catatan medik pasien rawat 480 Kegiatan
jalan jalan tertata dan terlaksana dengan
baik dan benar

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Dilakukan pengujian kesehatan individu Kuantitas Kegiatan pengujian kesehatan individu 72 Laporan
terlaksana dengan baik

Kualitas Persentase tingkat penyelesaian 100%

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

1 - - - - -

Ungar, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai,

dr. FENY RAFNASARI FAKHRUL RAZAQ,S.Kep

19921216 202012 2 008 NIP. 19781109 200312 1 010
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
UPT Puskesmas Ungar Periode Penilaian : 01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. FENY RAFNASARI Nama : KADARULLAH, SKM

NIP : 19921216 202012 2 008 NIP : 19811225 200502 1 005

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb Pangkat/Gol Ruang : Penata muda TK I / III. B

Jabatan : Dokter Ahli Muda Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Ungar Unit Kerja : UPT Puskesmas Ungar
RENCANA
KATEGORI CAPAIAN
KINERJA TARGET CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN RENCANA
ATASAN (BAIK) IKI Nilai
IKI KINERJA
LANGSUNG Tertimbang
KATEGO
RI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (11) (12) (14)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksnananya Dilakukannya pelayanan KUANTITAS Kegiatan pelayanan medik umum rawat
standar pelayanan medik umum rawat jalan jalan tingkat pertama terlaksana dengan baik
minimal tingkat pertama 480 480 100% Baik
Baik 100

KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100

WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya tindakan KUANTITAS Kegiatan tindakan khusus dokter umum
khusus dokter umum kompleks tingkat I terlaksana dengan baik
kompleks tingkat I 24 24 100% Baik
Baik 100

KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100

WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya tindakan KUANTITAS Pelaksanaan tindakan darurat medik/P3K
darurat medik / P3K tingkat sederhana terlaksana dengan baik
tingkat sederhana dan benar 36 36 100% Baik
Baik 100
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya KUANTITAS Pelaksanaan tindakan pemulihan Mental
pemulihan mental tingkat sederhana terlaksana dengan baik
tingkat sederhana dan benar 24 25 104% Sangat Baik
Sangat
100
Baik
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya KUANTITAS Pelaksanaan tindakan pemulihan Fisik
pemulihan fisik tingkat tingkat sederhana terlaksana dengan baik
sederhana dan benar 480 480 100% Baik
Baik 100

KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100

WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya KUANTITAS Kegiatan pemeliharaan kesehatan bayi dan
pemeliharaan kesehatan balita terlaksana dengan baik
bayi dan balita 72 72 100% Baik
Baik 100

KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100

WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya KUANTITAS Kegiatan pemeliharaan kesehatan anak
pemeliharaan kesehatan terlaksana dengan baik 72 72 100% Baik
anak
Baik 100
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukannya KUANTITAS Kegiatan penyuluhan medik terlaksana
penyuluhan medik dengan baik dan benar
60 66 110% Sangat Baik
Sangat
100
Baik
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
 penyuluhan medik
Sangat
100
Baik

WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik

Disusunnya catatan KUANTITAS Jumlah catatan medik pasien rawat jalan
medik pasien rawat jalan tertata dan terlaksana dengan baik dan benar 480 480 100% Baik
Baik 100
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Dilakukan pengujian KUANTITAS Kegiatan pengujian kesehatan individu
kesehatan individu terlaksana dengan baik
72 72 100% Baik
Baik 100
KUALITAS Persentase tingkat penyelesaian 100 100 100% Baik 100
WAKTU Waktu Penyelesaian 6 6 100% Baik
Nilai Akhir SKP = Nilai tertimbang capaian Kinerja Utama + Nilai tertimbang Capaian Kinerja Tambahan 100
=
Nilai tertimbang capaian Kinerja Utama
Jumlah Kinerja Utama
+ Total Nilai tertimbang Kinerja Utama
100 + 100 + 100 + 100 + 100 + 100 + 100 + 100 + 100 + 100
= +0
10
= 1000
10
=100

KETERANGAN
-
(Opsional)

Ungar, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

KADARULLAH, SKM
NIP. 19811225 200502 1 005
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

UPT PUSKESMAS UNGAR Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. FENY RAFNASARI Nama : KADARULLAH, SKM
NIP : 19921216 202012 2 008 NIP : 19811225 200502 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb Pangkat/Gol Ruang : Penata muda TK I / III. B
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ungar Unit Kerja : UPT Puskesmas Ungar

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 95.00

2 Inisiatif Kerja 95.00

3 Komitmen 95.00

4 Kerjasama 95.00

5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA 95.00

Ungar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

KADARULLAH, SKM
NIP. 19811225 200502 1 005
380
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.02 x 60% 51.01 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4. Disiplin 90.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - Tanggal, ____

7. Jumlah 424 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92

84.93
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 102.125

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

1. Orientasi Pelayanan 95.00 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN

2. Inisiatif Kerja 95.00 (Baik)
3. Komitmen 95.00 (Baik)
4. Kerjasama 95.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan -
6. Jumlah 380
7. Nilai rata – rata 95.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 95.00 x 30% 28.50
98.50
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 100.312 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS UNGAR BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a dr. FENY RAFNASARI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b.      N I P 19921216 202012 2 008

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / IIIb

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

KADARULLAH, SKM e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS UNGAR

19811225 200502 1 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022 a.      N a m a KADARULLAH, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19811225 200502 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda TK I / III. B

dr. FENY RAFNASARI d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

19921216 202012 2 008 e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS UNGAR

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drs. Rachmadi, Apt.M.AP

b.      N I P 19661005 200003 1 006

Drs. Rachmadi, Apt.M.AP c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda /IV.c

19661005 200003 1 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun