SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Suroto

NIP : 19810622 200804 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ IIIC
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 67 0.016 0.1072

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 34 0.05 0.17

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 77 0.04 0.308
1 mei 2014 s/d 30 Juni 2014

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 385 0.02 0.77

Laporan Pasien
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 3 0.014 0.0042

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 30 0.008 0.024

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 11 0.008 0.0088

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 163 0.01 0.163

10 Melakukan catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 476 0.02 0.952

11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 12 0.02 0.024

12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 6 0.02 0.012

13 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 21 0.02 0.042

14 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.03 0.003 Lap. Visum

15 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 234 0.08 2.34

jadwal jaga

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Suroto
19810622 200804 1 001
Lap. Visum

jadwal jaga
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Suroto

NIP : 19810622 200804 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/ IIIC
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Pendidikan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh
1
18 /10/2012 Ijazah 1 150 150 ijazah
gelar/ ijazah ( Dokter)

13 Des 2013
2 Mengikuti pelatihan Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 1 1 sertifikat
(s/d Des2016)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Suroto
19810622 200804 1 001