BAB I

DEFINISI

Rumah sakit umum daerah merupakan suatu sarana pelayanan

kesehatan masyarakat yang mutlak diperlukan pada suatu daerah, dalam rangka
menjamin terpenuhnya kebutuhan kesehatan masyarakat. Dalam menjalankan
fungsinya, rumah sakit diarahkan oleh suatu undang-undang untuk menjamin
kualitas, mutu, dan keamanan rumah sakit tersebut.
Praktik profesional adalah salah satu elemen yang diperhatikan dalam
menjamin mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini sesuai dengan UU RS pasal 29:
b. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;
g. Membuat, melaksanakan, dan menaga standar mutu pelayanan kesdehatan di
rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
Mengingat dampak yang begitu besar terhadap rumah sakit, maka hal ini
pada akhirnya menuntut pihak manajemen (direktur RS) untuk mengetahui
kemampuan dokter yang bekerja di RS yang dipimpinnya dengan penilaian
secara berkala.
Penilaian kinerja staf medis dilakukan melalui evaluasi terus-menerus,
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf
medis fungsional. Penilaian dilakukan oleh komite medik (subkomite mutu
profesi), yang berkolaborasi dengan direktur medis, subkomite etik dan disiplin,
subkomite kredensial, mitra bestari (jika diperlukan).
Penilaian evaluasi kinerja professional staf medis berkelanjutan (Ongoing
Proffesional Practice Evaluation) secara berkelanjutan adalah:
1. Suatu proses evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang
berkesinambungan dan bersifat obyektif serta berbasis bukti.
2. Suatu proses berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk mengevaluasi
sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis

Proses terstandar yang dievaluasi setiap tahun, pada penugasan ulang

setiap tiga tahun, terhadap praktek professional staf medis, rumah sakit
menggunakan informasi tentang area komptensi umum dari praktisi klinis sesuai
Standar Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi I, meliputi Indikator:
1. Perilaku
2. Pengembangan Profesional
3. Kinerja Klinis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Penilaian kinerja staf medis di RSUD Bangka Tengah, meliputi:

1. Penilaian Perilaku
2. Pengembangan Profesional
3. Kinerja Klinis

Dalam proses penilaian tersebut melibatkan :

1. Direktur RSUD Bangka Tengah
2. Komite Medik
3. Sub Komite Mutu dan Profesi
4. Kepala Unit meliputi :
 Kepala instalasi/ Kepala Ruangan Rawat inap
 Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan Rawat Jalan
 Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan IGD
 Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan Kamar Operasi
 Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan Rekam Medik
 Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan Laboratorium
 Kepala instalasi/ Kepala Ruangan Radiologi

Penilaian kinerja staf medis di evaluasi setiap 1 tahun. Kategori penilaian ini
digunakan sebagai feedback atas pelayanan dokter dengan harapan akan terjadi
perbaikan dalam komponen yang dinilai. Penilaian evaluasi kinerja profesional
dilakukan oleh sub komite mutu dan profesi dan kemudian dilaporkan ke ketua komite
medik dan diketahui oleh direktur RSUD Bangka Tengah

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur penilaian evaluasi kinerja staf medis di RSUD Bangka Tengah, yaitu:
1. Komite Medik menyiapkan format penilaian dan blanko monitoring dan evaluasi
Kinerja Staf Medis
2. Komite medik mengadakan sosialisasi kepada seluruh staf medis mengenai
elemen penilaian kinerja staf medis yang telah diketahui dan disetujui oleh
Direktur RSUD Bangka Tengah
3. Blanko monitoring evaluasi kinerja staf medis diserahkan ke kepala instalasi/
kepala ruangan terkait
4. Sub komite mutu dan profesi mengumpulkan data monitoring dan evaluasi
kinerja staf medis dari kepala instalasi/ kepala ruangan
5. Sub komite mutu dan profesi melakukan analisa hasil penilaian dan evaluasi
setiap 1 tahun serta memberikan rekomendasi.
6. Komite medis menyampaikan rekomendasi kepada Direktur RSUD Bangka
Tengah
7. Direktur RSUD Bangka Tengah memberikan keputusan atas dasar rekomendasi
komite medis dalam proses evaluasi penetapan kewenangan klinis
8. Direktur RSUD Bangka Tengah memerintahkan Komite Medis untuk melakukan
pembinaan konseling dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi
kinerja yang buruk
9. Ketua komite medis memerintahkan ketua sub komte mutu profesi memberikan
pembinaan konseling dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi
kinerja yang buruk.

3
10.
BAB IV
DOKUMENTASI

1. SPO Penilaian kinerja staf medis RSUD Bangka Tengah

2. Format Penilaian Kinerja Staf Medis RSUD Bangka Tengah
3. Blanko monitoring evaluasi kinerja staf medis RSUD Bangka Tengah

Ditetapkan di Koba
Pada tanggal Maret 2018
Direktur RSUD Bangka Tengah

dr. Yeni Marlina, Sp. PD

NIP. 197770630 200501 2 007

4
 PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN,
ETIK DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/ BAGIAN UMUM
BULAN: ……………………….
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: .................................................

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan
bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa
takut untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktis klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka Tengah
7. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Respon time (triage) > 5 menit 1 (satu) kali
3. Resume Medik terbaca, lengkap dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
4. Membuat TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
5. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………

Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIP
NIP

5
 PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN GIGI
BULAN : …………………….
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: .................................................

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
6. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
7. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan time out 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan sign out 2 (dua) kali
4. Pemberiam site marking 1 (satu) kali
5. Salah cabut gigi 1 (satu) kali
6. Infeksi daerah operasi
7. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
8. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
9. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
10. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
11. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………

Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIP
NIP

6
 PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN: ………………………….
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ……………………………………

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan time out 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan sign out 2 (dua) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tertingglnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
7. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 1 (satu) kali
pervagina maupun SC
8. Re-operasi 3 (tiga) kali
9. Adanya infeksi daerah operasi ≤ 2%
10. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
11. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
12. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
13. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

7
8
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN MATA
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan time out 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan sign out 2 (dua) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Re-operasi 3 (tiga) kali
7. Adanya infeksi daerah operasi ≤ 2%
8. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
9. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
10. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
11. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

9
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN ANAK
BULAN: ………………………..
(Pengumpulan data tiap 3 bulan)

Nama DPJP: …………………………………

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <90%
4. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
5. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
6. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
7. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

10
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN ANASTESI
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
4. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anastesia 2 (dua) kali
5. Menembus duramater saat tindakan epidural 2 (dua) kali
analgesia
6. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
7. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
8. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

11
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
5. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
6. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

12
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN PENYAKIT DALAM
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: …………………………………

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2 (dua) kali
penderita penyakit dalam
4. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
5. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
6. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
7. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

13
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN PATOLOGI KLINIS
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
hasil laboratorium
4. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
5. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1 (satu) kali
3. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan 1 (satu) kali
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam
Jelas)

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

14
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN RADIOLOGI
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
hasil (expertise)
4. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
5. Kehadiran DPJP di Poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
6. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pelaksanaan Time Out (radiologi intervensi dan 2 (dua) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1 (satu) kali
3. Aspirasi pada sat barium inloop 1 (satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat 1 (satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam
Jelas)

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

15
PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK,
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN PATOLOGI ANATOMI
BULAN: ………………………..
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ………………………………….

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil 1 (satu) kali
PA
4. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
5. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi <90%
payudara dalam waktu lebih dari 24 jam sejak
preparat diterima
2. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA 1 (satu) kali
definitif untuk keganasan dan non keganasan
3. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan 1 (satu) kali
kaidah bahasa Indonesia yang baik dan benar serta
terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda
Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

16
 PENILAIAN EVALUASI MUTU PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN, ETIK
DAN DISIPLIN DOKTER RSUD BANGKA TENGAH
KSM/BAGIAN BEDAH
BULAN: ………………………….
(Penilaian tiap 3 bulan)

Nama DPJP: ……………………………………

No. Indikator Triger Hasil

1. Perilaku
1. Menumbuhkan budaya aman dengan melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan
2. Menerima complain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2. Pengembangan Profesional
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
3. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan <90%
panduan praktik klinis (PPK)
4. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
5. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
6. Kehadiran DPJP di poliklinik selambat-lambatnya jam <90%
10.00 WIB
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
14.00 WIB
8. Pemakaian antibiotik sesuai dengan panduan <80%
antibiotik RSUD Bangka tengah
9. Berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya <80%
3. Kinerja Klinis
1. Pengkajian awal (Assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan time out 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan sign out 2 (dua) kali
4. Pemberian Site Marking 1 (satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
7. Re-operasi 3 (tiga) kali
8. Adanya infeksi daerah operasi ≤ 2%
9. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal, dan Jam Jelas)
10. Menandatangani TUBAK dalam waktu 24 jam <90%
11. Average Length of Stay (AvLOS) tidak lebih dari 2 <90%
hari dari standar PPK
12. Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100%

Koba, ……………………
Mengetahui,
Direktur RSUD Bangka Tengah Ketua Komite Medik

NIPNIP

17
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI RAWAT INAP
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

18
 TANGGAL
No INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Visite DPJP setiap hari kerja
selambat-lambatnya jam 14.00 WIB
2 Kehadiran DPJP untuk visite
3 Adanya infeksi daerah opearasi
(khusus untuk pasien yang di
operasi)
4 Tidak memberikan program nutrisi
pada perawatan penderita penyakit
dalam (PDL)
5 Penulisan terapi nutrisi pada semua
pasien anak
6 Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang
perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu
7 Menerima komplain dari pasien atau
keluarga pasien
8 Pengkajian awal (Assasement awal )
dilaksanakan dalam waktu 24jam
sejak pasien
9 Menandatangani TBAK dalama
waktu 24 jam
Keterangan : tidak dilaksanakan dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
X -- √
-- Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi Rawat Inap
Ketua Komite Medik

NIP
NIP
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI RAWAT JALAN
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :
19
 TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kehadiran DPJP di poliklinik
selambat-lambatnya jam
10.00 WIB
2 Salah cabut gigi (Gigi)
3 Menerima komplain dari
teman sejawat/ perawat/ staf
tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
4 Menerima komplain dari
pasien atau keluarga pasien

Keterangan : X -- dilaksanakan
tidak √ dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
--
Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi/ Ruangan Rawat Jalan
Ketua Komite Medik

NIP
NIP

20
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI KAMAR OPERASI
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pelaksanaan Time out
2 Pelaksanaan Sign out
3 Pemberian site marking
4 Re-operasi
5 Adanya organ injury pada saat
tindakan operasi
6 Kejadian kesalahan penempatan
pipa endotrakeal (anestesi)
7 Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anesthesia (anestesi)
8 Menembus duramater saat
tindakan epidural analgesia
(anestesi)
9 Tertinggalnya alat medis dalam
abdomen maupun vagina pada
saat tindakan operasi (obgyn)
10 Trauma pada bayi pada saat
tindakan persalinan pervaginam
maupun SC (obgyn)
Keterangan : tidak dilaksanakan dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
X -- √
-- Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi/ Ruangan Kamar Bedah
Ketua Komite Medik

NIP
NIP

21
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI REKAM MEDIK
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
TAHUN :

BULAN
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnosa dan terapi

2 Resume medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

X
Keterangan : -- √
tidak dilaksanakan dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
--

Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi/ Ruangan Rekam Medik
Ketua Komite Medik

NIP
NIP

22
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Triase > 5 menit
2 Menerima complain dari teman
sejawat/ perawat/ staf tentang
perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu
3 Menerima complain dari pasien atau
keluarga pasien
4 Membuat TBAK dalam waktu 24
jam
5 Pengkajian awal dilakukan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS

Keterangan : X -- dilaksanakan
tidak √ Dilaksanakan dokter sedang tidak praktik
--

Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi/ Ruangan Gawat Darurat
Ketua Komite Medik

NIP
NIP
BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI RADIOLOGI
23
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang perilaku
yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu
2 Menerima komplain dari pasien atau
keluarga pasien
3 Penggunaan singkatan yang tepat
pada penulisan hasil (expertise)
4 Kehadiran DPJP di Instalasi
Radiologi selambat-lambatnya pukul
10.00 WIB
5 Penulisan terapi nutrisi pada semua
pasien anak
6 Jumlah kesalahan review pembacaan
(expertise) radiologi
Keterangan : tidak dilaksanakan dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
X -- √
--
Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi/ Ruangan Rawat Radiologi
Ketua Komite Medik

NIP
NIP

24
 BLANKO MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS BAGIAN …………………
DI INSTALASI LABORATORIUM
NAMA DOKTER :
RUANGAN :
BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu
2 Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien
3 Penggunaan singkatan yang tepat pada
penulisan hasil laboratorium (patologi kllinik)
4 Kesalahan verivikasi hasil pemeriksaan
laboratorium (patologi klinik)
5 Resume hasil pembacaan BMA terbaca,
lengkap, dan tepat waktu (Nma, Tanda tangan,
Tanggal dan Jam Jelas) (patologi anatomi)
6 Dokter meneggakkan diagnosis histopatologi
lesi payudara alam waktu > 24 jam sejak
preparat diterima (patologi anatomi)
7 Perbedaan hasil PA Frozen Section dengan PA
definitive untuk keganasan dan non keganasan
(patologi anatomi)
8 Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan
kaidah Bahasa Indonesia yang baik dan benar
serta terbaca, lengkap dan tepat waktu (Nama,
Tanda tangan, tanggal dan jam jelas) (patologi
anatomi)
Keterangan : tidak dilaksanakan dilaksanakan Dokter sedang tidak praktik
X -- √
--

25
 Koba, ……………………
Mengetahui, Kepala instalasi Laboratorium
Ketua Komite Medik

NIP
NIP

26